Аппендицит. Объективно состояние удовлетворительное, температура тела 36,8
 Скачать 19.86 Kb.
|
|
Задача 1 В приемный покой поступил пациент 75 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области без диспепсии. Заболел сутки назад, ранее ничем не болел, запоров нет. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,80С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, без перитонеальных симптомов. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Лейкоциты крови – 8,7х109/л, анализ мочи без изменений. Ваш диагноз? 2) Тактика лечения? 1.Острый аппендицит. 2. Показано введение спазмолитиков (дротаверин, папаверин), динамичное наблюдение в течение 4-6 часов, проведение УЗИ брюшной полости для исключения патологии системы правой почки и возможных новообразований в области слепой кишки. При невозможности поставить или подтвердить диагноз консервативно , следует провести диагностическую лапароскопию, при подтверждении диагноза острого аппендицита показано оперативное лечение (аппендэктомия). Задача 2 Больной 24 лет поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,80 С. Заболел сутки назад, когда появились боли в эпигастрии, принимал но-шпу, боли в животе через 6 часов прошли, но заболела поясница. Раньше ничем не болел. Дежурный хирург осмотрел больного, выставил диагноз острый пиелонефрит, (паранефрит?), т.к. в анализе мочи были обнаружены единичные лейкоциты и повышенное содержание белка. Назначил лечение. Через сутки на утреннем обходе он обнаружил больного с приведённым к животу правым бедром, температурой тела 38,60 С. Объективно: попытки выпрямить ногу сопровождаются усилением болей в пояснице. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот по-прежнему мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области без перитонеальных симптомов, лейкоцитоз 15,0 х109/л. Ваш диагноз? 2) Какие исследования проведете? 3) Тактика лечения? 4) В чем ошибка дежурного врача? Острый аппендицит. Предположительно ретроперитонеальное расположение червеообразного отростка. ОАК , ОАМ для выявления признаков острого воспаления. УЗИ органов брюшной полости для выявления расположения червеообразного отростка и подтверждения диагноза. При невозможности подтвердить диагноз неинвазивными методами показана диагностическая лапароскопия. Терапия спазмолитиками( дротаверин, папаверин)>Диагностика>Постановка диагноза.>Оперативное лечение(аппендэктомия) Дежурный врач принял атипичную локализацию (ретроперитонеальную) острого аппендицита за острый пиелонефрит. Задача 3 Больной 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся, резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 9 часов назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, принимает коленно-локтевое положение. Температура тела при поступлении 37,50С. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой половине, резко болезненный, не участвует в дыхании, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Симптом Пастернацкого справа положительный. Лейкоцитов в крови 14,0х109/л. Анализ мочи: следы белка, относительная плотность 0,018, свежих эритроцитов 3-4 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения, лейкоцитов 30-12 в поле зрения, клеток плоского эпителия большое количество. 1) Поставьте предварительный диагноз. 2) Объясните патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. 3) Направления дифференциальной диагностики? 1. Острый аппендицит ? 2. В патогенеза острого аппендицита чаще всего причиной является окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли. Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления. Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При неокклюзионных формах причиной острого аппендицита является первичная ишемия отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного . 3. Методы диагностики должны быть направлены на дифференцировку таких патологических состояний, как МКБ, правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый аппендицит, с атипичным ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Задача 4 Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли постепенно нарастали. Повысилась температура до 380С. В анамнезе подобных болей не было. Пульс 92 в минуту. Стул был накануне, нормальный. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре – иктеричности кожи и склер нет. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в правой половине живота. Кишечные шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щёткина-Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга положительные. «Френикус-симптом» отрицательный. Лейкоцитов в крови 14,0х109/л. 1) Поставьте предварительный диагноз. 2) Направления дифференциальной диагностики? 3) Лечебная тактика. 1.Острый аппендицит? 2. Заболевания желчного пузыря (острый холецистит, ЖКБ) :УЗИ, диагностическая лапароскопия при невозможности постановки и дифференцировки диагноза неинвазивными методами. 3. При диагнозе острый аппендицит показано оперативное лечение. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый параректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, либо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке. |