Малоинвазивные технологии. Оборудование Оптическое оборудование

• Название: Оборудование Оптическое оборудование
• Дата: 04.10.2021
• Размер: 52.46 Kb.
• Имя файла: Малоинвазивные технологии.docx
• Тип: Документы; #241283

В последние годы мини-инвазивная хирургия развивается по двум основным направлениям - видеоэндоскопическая хирургия и интервенционная радиология - оперативные вмешательства под контролем КТ и ангиографии. В настоящее время вместо КТ в большинстве случаев используют УЗИ, которое является более дешевым, исключает лучевую нагрузку и может быть многократно использовано для диагностики и в процессе лечения.

Лапароскопическая операция

Малоинвазивная манипуляция, используемая в терапии гинекологических заболеваний и внутренних органов брюшной полости. Проводится для диагностики и лечения.

Оборудование:

1. 
   Оптическое оборудование: 10-миллиметровый лапароскоп, присоединяемая к нему миниатюрная видеокамера, источник света (аналогичный используемому при рутинной диагностической эндоскопии), присоединенные к лапароскопу один или два видеомонитора, на которые с помощью видеокамеры передается изображение операционного поля.Все хирургические манипуляции оператор и его ассистенты выполняют, ориентируясь на экранное изображение на мониторах. Кроме того, обычно используют цифровой носитель для записи хода всей операции. Это необходимо для выявления возможных технических ошибок хирурга в целях унификации техники операции и предотвращения интраоперационных осложнений.
   
2. 
   Оборудование для обеспечения доступа в брюшную полость: инсуффлятор газа в брюшную полость, присоединенный к баллону с газом, и троакАры различного диаметра, через которые вводят инструменты. Пневмоперитонеум накладывают с помощью специальной атравматической иглы (иглы Вереша). Инсуффлятор обеспечивает автоматическую подачу газа в брюшную полость в зависимости от величины внутрибрюшного давления. Если оно превышает определенный показатель, введение газа прекращается. После наложения пневмоперитонеума, для чего используют углекислый газ, в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают органы брюшной полости. Только после этого под контролем зрения вводят троакары. В просвете троакара имеется специальный шариковый клапан, позволяющий беспрепятственно вводить через его просвет различные инструменты, но препятствующий выхождению газа из брюшной полости.
   
3. 
   Набор лапароскопических хирургических инструментов: миниатюрные зажимы, диссектор, крючок для рассечения и коагуляции тканей, ножницы, атравматические иглы и иглодержатель, инструмент для наложения на кровеносные сосуды металлических клипс, эндоскопические сшивающие аппараты, пластиковый мешок для помещения в него удаленного органа, наконечник электроотсоса. В зависимости от типа операции количество инструментов в наборе можно расширять или, наоборот, сокращать.
   

Показания и области применения.

1. 
   Лапароскопия в гастроэнтерологии: для абдоминальных хирургов лапароскопический способ – «золотой стандарт» лечения. Микроразрезы обеспечивают малую травматичность и кратковременность восстановительного периода, на животе остаются маленькие «следы» в виде точек. Метод применяется для лечения и диагностики, в большинстве случаев под общей анестезией.
   Показания к проведению лапароскопической операции на органах пищеварения:
   хронический калькулезный холецистит;полипы желчного пузыря; желчнокаменная болезнь; камни в холедохе; «отключенный» желчный пузырь;свищи, абсцессы билиарной системы (желчного пузыря, печени); язва желудка и 12-перстной кишки; удаление воспаленного аппендикса; неспецифический язвенный колит; болезнь Крона; кишечная непроходимость и другие патологии.
   
2. 
   Лапароскопия в гинекологии: широкий спектр показаний методика получила в сфере гинекологических заболеваний: бесплодие неясной этиологии;внематочная беременность; киста яичника;эндометриоз, разрыв маточных труб;миома матки; наличие спаечного процесса; удаление матки и яичников. Лапароскопические операции для восстановления женского репродуктивного здоровья делают в определенные дни менструального цикла. Оптимальное время для лапароскопии – период после овуляции. Именно в эти дни выявляются причины и клинические проявления заболеваний женских половых органов. А вот послеоперационные осложнения – внутренние кровотечения, инфицирование, могут развиться после лапароскопии, выполненной женщинам во время месячных.
   
3. 
   Применение в онкологии: активно применяют для хирургической терапии опухолей злокачественного генеза, локализованных в тканях органов малого таза или брюшной полости. В дополнение это отличный диагностический метод, обладающий хорошей информативностью. Современные разработки и опыт врачей позволяет применять лапароскопическую хирургию, когда разрастание раковых клеток обнаружено внутри органа. В этом случае применяется совокупность методов: ангиографию (для оценки состояния сосудов), компьютерную томографию, результаты которой в виде объемного изображения выводятся на монитор. По итогам дополнительного обследования врач при помощи инструментов проводит резекцию опухолевидного образования с частью органа или применяет радикальные меры полного удаления.
   

Обезболивание: под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Общая анестезия, в отличие от других способов обезболивания (местного, перидурального), позволяет полностью контролировать адекватную легочную вентиляцию, что особенно важно в условиях всасывания углекислого газа в кровь из брюшной полости и высокого стояния диафрагмы, дыхательные экскурсии которой ограничены.

Противопоказания

• 
  К абсолютным противопоказаниям относят различные виды некорригируемых коагулопатий, геморрагический шок, заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной недостаточностью кровообращения, бронхообструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, распространенный гнойный перитонит, беременность, многочисленные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, тонкокишечную непроходимость с резким вздутием кишечных петель, спаечную болезнь, сопутствующие заболевания, требующие выполнения лапаротомии.
  
• 
  Относительные противопоказания столь четко не определены и зависят от опыта и мастерства хирурга, технической оснащенности операционной. Среди них наиболее часто называют местный диффузный перитонит, запущенные онкологические заболевания органов брюшной полости, крайние степени ожирения, а также противопоказания к проведению общего обезболивания.
  

Подготовка. Перед плановым проведением нужно сдать необходимый пакет обследований, включающий:

• 
  общий и биохимический анализы крови;
  
• 
  анализ мочи;
  
• 
  флюорографию;
  
• 
  ЭКГ;
  
• 
  коагулограмму;
  
• 
  проверку на ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит.
  

Делают рентген и УЗИ пораженного органа. Все анализы сдают за 2 недели до даты операции.

За неделю до лапароскопии из рациона убирают продукты, провоцирующие избыточное газообразование. К ним относятся: бобовые, капуста, зерновые, газированная вода, молочные продукты. Иногда назначают пищеварительные ферменты по усмотрению врача. За несколько дней отменяют антикоагулянты и дезагреганты (варфарин, курантил, аспирин). Обо всех принимаемых препаратах должны знать анестезиолог и хирург. За 12 часов до операции прекращают употребление пищи и жидкости. При сильной жажде позволяется прополоскать рот водой. Вечером и утром проводят очищающую клизму. Если пациент не в состоянии ее сделать, он принимает специальные медикаменты. Перед манипуляцией удаляют волосы с живота, а душ принимают с обеззараживающим мылом. Нельзя идти на операцию в линзах и украшениях.

Как проводится лапароскопия.Операцию проводят специалисты гинекологического, урологического и хирургического профилей. Сама работа проходит в несколько этапов:

• 
  В предоперационный период анестезиолог планирует проведение наркоза в соответствии с особенностями конкретного пациента. Важно провести премедикацию, которая эффективно успокаивает нервную систему больного. Избыточная тревожность перед манипуляцией создает дополнительную нагрузку на сердце, повышает давление, что недопустимо.
  
• 
  Далее уснувший под наркозом пациент подключается к аппарату, контролирующему работу сердечной мышцы. Помимо наркоза используют медикаменты, обладающие миотропным действием. Эти средства необходимы для мышечного расслабления.
  
• 
  Интубационную трубку подключают к аппарату ИВЛ.
  
• 
  Для детального рассмотрения внутренних органов в брюшную полость закачивают инертный газ в большом количестве. Для этого делают небольшой прокол недалеко от пупка, затем инсуффлятором вводят углекислый газ.
  
• 
  После увеличения живота до требуемых размеров и стабилизации внутрибрюшного давления иглу достают, а на ее место устанавливают троакар. Тубус из прибора необходим для установки лапараскопа.
  
• 
  Далее вводят троакары, чтобы можно было использовать другие хирургические приспособления.
  
• 
  Если требуется удалить и измельчить внутренний орган (матку или трубы), применяют морцеллятор.
  
• 
  Титановые клипсы необходимы для прижимания крупных сосудов, включая аорту. Порезы зашивают хирургическими иглами с использованием рассасывающегося материала.
  
• 
  По окончанию лапароскопии удаляют инструменты, проводят антисептическую обработку, убирают тубусы, а кожные проколы зашивают.
  
• 
  Для предупреждения перитонита устанавливают дренаж, чтобы остатки гноя или крови вышли наружу.
  

Положительные стороны лапароскопии: кровопотеря во время операции часто не превышает 40 мл;маленькие разрезы обеспечивают минимальную травматизацию передней брюшной стенки; реабилитация в рекордно короткие сроки, поэтому человек возвращается к привычной жизни через неделю после операции; быстрое восстановление работы кишечника; боль после оперативного вмешательства не наблюдается, а если появляется, то спокойно купируется слабыми ненаркотическими анальгетиками; небольшая вероятность инфицирования и расхождения швов; за счет отсутствия прямого контакта рук хирурга и перевязочного материала с внутриполостными тканями минимизируется риск спаечного процесса; при выполнении манипуляции для постановки диагноза – 100 % точность.
Возможные последствия

Во время выполнения лапароскопии существует риск развития следующих осложнений:

• 
  Травма внутренних органов и кровеносных сосудов при введении троакара. Вероятность повреждения повышена у больных с небольшой массой тела, с ранее проведенными операциями в абдоминальной области.
  
• 
  Ожоги тканей электродами, подающими ток в ткани организма. Опасность заключается в их малозаметности для хирургов и позднем обнаружении проблемы.
  
• 
  Переохлаждение вследствие длительного воздействия очень холодного углекислого газа, а также его непереносимость больными с заболеваниями легких.
  
• 
  Распространение газа в ткани и сосуды, что приводит к эмфиземе подкожной клетчатки или эмболии при повреждении сосудов.
  

Эти последствия влекут более опасные состояния – внутреннее кровотечение, бактериальный перитонит, перфорация внутренних органов, которые часто становятся показаниями для лапаротомии.
Важные выводы

Лапароскопия – это современный лечебно-диагностический метод, применяемый для выявления и устранения патологических процессов в тазовой и брюшной полости. Благодаря минитравматичности, лапароскопическая манипуляция в меньшей степени нарушает обменные и иммунные процессы, а не заметные послеоперационные рубцы для многих решают проблему эстетики. В совокупности малоинвазивная лапароскопия является идеальным способом лечения при отточенном мастерстве врача.
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ

Данное направление малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям - эндоваскулярная хирургия и дренирование брюшной, грудной полости, забрюшинных клетчаточных пространств, желчных протоков, воздействие на очаговые образования печени.

Эндоваскулярная хирургия

Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала развиваться в 60-х гг. ХХ в. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена C. Dotter и M. Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии проводили с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение операция получила после изобретения А. Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического исследования или УЗИ с манометрией проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.

Поставить закладку

Суть метода баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пораженного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообразность применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию выполняют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1-3 см, и хорошей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллонный катетер в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5-2,3 мм). После этого с помощью специальных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10-15 атм. При этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его окружности. У большинства больных удается добиться значительного расширения и даже полного восстановления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возможно повторное применение баллонной ангиопластики. Преимущества данной мини-инвазивной операции - атравматичность, редкие послеоперационные осложнения, свойственные открытым вмешательствам.

В настоящее время для улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики, особенно у больных с протяженными стриктурами, данную процедуру дополняют эндопротезированием (стентированием) пораженного отдела сосудистого русла. Металлический стент в спавшемся состоянии с помощью металлического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Существует два вида стентов: саморасширяющиеся после удаления металлического проводника и расправляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона.

• 
  Ишемическая болезнь сердца
  

Для многих больных ангиопластика - альтернатива аортокоронарному шунтированию. Возможно применение дилатации и стентирования одновременно нескольких венечных артерий. При остром инфаркте миокарда методика превосходит по своей эффективности результаты тромболитической терапии. Выполненные по строгим показаниям баллонная дилатация и стентирование венечных артерий позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с широкой торакотомией или стернотомией, использованием аппарата искусственного кровообращения.

• 
  Митральный порок сердца
  

Мини-инвазивное вмешательство (баллонную дилатацию) применяют при неосложненном стенозе митрального клапана, отсутствии признаков сочетания с его недостаточностью, выраженного кальциноза и подклапанного стеноза. Баллонную дилатацию суженного митрального клапана осуществляют под контролем рентгенотелевидения и ангиографического исследования. При тщательном отборе больных указанный способ не уступает по своей эффективности открытой комиссуротомии.

• 
  Атеросклеротический стеноз подвздошных артерий
  

Малоинвазивное вмешательство выполняют как при одностороннем, так и при двустороннем поражении общей или наружной подвздошной артерии (рис. 2-4). Лучшие результаты отмечают при одностороннем поражении и отсутствии признаков стенозирования дистальнее места сужения. В этих случаях хорошая проходимость подвздошных артерий восстанавливается у 80-90% больных при 5-летнем сроке наблюдения.

• 
  Атеросклеротический стеноз бедренно-подколенного сегмента
  

Показание к стентированию сосудов - непротяженный стеноз артерии. Отдаленные результаты операции, выполненной по строгим показаниям, весьма благоприятны.

• 
  Вазоренальная гипертензия
  

Как известно, наиболее частые причины развития вазоренальной гипертензии - атеросклеротический стеноз, или окклюзия почечных артерий, а также фибромускулярная дисплазия. И в том и в другом случае баллонная дилатация может быть весьма эффективна. Во всех случаях ангиопластику целесообразно дополнять стентированием. Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдают у больных с фибромускулярной дисплазией. Сравнить результаты малоинвазивной методики с исходами традиционной открытой операции довольно сложно (по литературным данным сведения весьма разноречивые), так как четкие показания к ее использованию окончательно не сформулированы и зачастую операционный риск очень высок.

• 
  Стеноз сонных артерий
  

Стеноз сонных артерий атеросклеротической этиологии при неврологической симптоматике, сужении просвета сосудов более чем на 60% обычно лечат с помощью открытой операции - эндартерэктомии. В большинстве случаев авторы использовали стентирование пораженного сосуда после предварительной баллонной ангиопластики. Несмотря на накопленный за прошедшие десятилетия опыт хирургической и малоинвазивной методики лечения каротидного стеноза, до сих пор еще четко не обозначены критерии для выбора того или иного способа операции. В целом результаты этих двух методов приблизительно одинаковы. По мнению большинства авторов, предпочтение баллонной ангиопластике следует отдавать при высокой локализации зоны стеноза (близко к входу внутренней сонной артерии в полость черепа). У лиц с повышенным операционным риском данную операцию обычно выполняют при рестенозе артерии после ранее перенесенной открытой эндартерэктомии.

• 
  Аневризмы инфрареналыгого отдела брюшной аорты
  

Традиционный способ лечения этого заболевания - резекция аневризмы с последующим аортобедренным протезированием.

Первая операция внутрипросветного стентирования аневризмы брюшной аорты была выполнена в 1991 г. В отличие от техники малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, техника эндопротезирования аорты значительно сложнее, требует надежной фиксации проксимального и дистального концов эндопротеза к стенкам аорты и подвздошной артерии. При недостаточно надежной его фиксации к стенкам сосудов сохраняется кровоток в полости аневризмы, что в последующем может привести к смещению стента, а в некоторых случаях - и к разрыву стенок самой аневризмы.

Основные преимущества малоинвазивной методики - ее малая травматичность и редко наблюдаемые осложнения. В отличие от открытой операции, выполняемой через широкий лапаротомный доступ, значительно меньше нарушаются функции легких, сердца и кишечника.

К осложнениям баллонной ангиопластики относят разрывы интимы и мышечной оболочки сосудов, эмболию фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз артерий в зоне операции, смещение стента. Следует также отметить, что малоинвазивные вмешательства на артериях при их атеросклеротическом поражении, так же как и традиционные открытые операции, по своей сути являются паллиативными. Это обусловлено дальнейшим прогрессированием атеросклероза и поражением других отделов сосудистого русла. При экстравазальной компрессии чревного ствола (срединной дугообразной связке диафрагмы) и фибромускулярной дисплазии почечных артерий баллонная ангиопластика в сочетании со стентированием участка сосуда приводит к выздоровлению.

Окклюзия сосудов

• 
  Окклюзия селезеночной артерии
  

Окклюзию селезеночной артерии при портальной гипертензии с выраженной спленомегалией и гиперспленизмом проводят больным с высокой степенью операционного риска как альтернативу спленэктомии или в предоперационном периоде в целях снижения величины интраоперационной кровопотери. Через трансфеморальный доступ катетер продвигают в проксимальном направлении и устанавливают в дистальном отделе селезеночной артерии и затем проводят эмболизацию основного ствола или ветвей селезеночной артерии. Для окклюзии просвета сосудов используют металлические спирали Гиантурко с синтетической опушкой , специальные композиты на основе желатиновой губки или поливинилалкоголя.

• 
  Окклюзия врожденных дефектов межпредсердной, межжелудочковой перегородок и боталлова протока
  

Окклюзия врожденных ДМПП, дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и боталлова протока может быть выполнена с помощью транскатетерной окклюзии дефектов, позволяющей избежать традиционной открытой операции. Для этого используют специальный самораскрывающийся и самоцентрирующийся окклюдер системы «Amflatzer». Принцип его применения можно рассмотреть на примере закрытия ДМПП. В правые отделы сердца по Сельдингеру вводят ангиографический катетер и продвигают его через дефект в межпредсердной перегородке из правого предсердия в левое. Затем по нему устанавливают проводник для проведения измерительного баллона. Баллон заполняют рентгеноконтрастным раствором под постоянным контролем цветовой допплеро-эхокардиографии. Окклюдер в сложенном виде подсоединяют к доставляющему устройству и продвигают его в левое предсердие. Раскрывают и устанавливают диск в левом предсердии. Затем сближают левый и правый диски запирающего устройства. Убедившись в надежности окклюзии дефекта, фиксируют диски к краям дефекта. Успех транскатетерной окклюзии врожденных дефектов зависит от правильного учета показаний и противопоказаний к применению этого метода.

• 
  Селективная окклюзия ветвей печеночной артерии
  

Селективную окклюзию ветвей печеночной артерии используют для лечения метастатического поражения печени при невозможности радикального хирургического удаления метастазов печени или при общем тяжелом состоянии больного. Известно, что кровоснабжение метастатических узлов в печени осуществляется преимущественно артериями, поэтому блокада артериального кровотока вызывает частичный некроз опухолевого узла и замедление прогрессирования рака. При выполнении операции (доступ - через бедренную артерию) необходимо установить катетер в сегментарную или субсегментарную ветвь печеночной артерии во избежание ишемии и некроза здоровой паренхимы печени и желчного пузыря.

• 
  Химиоэмболизация сосудов печени
  

Химиоэмболизация сосудов печени сочетает регионарную химиотерапию и блокаду притока артериальной крови к опухолевому узлу. В качестве блокирующего агента применяют как вышеуказанные композиты, так и рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат липиодол^♠, преимуществом которого является хорошая фиксация его в ткани опухоли, в то время как из здоровых участков паренхимы печени он достаточно быстро удаляется с током крови. Для регионарной химиотерапии наиболее часто используют доксорубицин и митомицин. Учитывая местную фиксацию химиопрепарата в опухолевой ткани, можно применять значительно более высокие дозы, чем при системной химиотерапии. Продолжительность жизни пациентов после этого способа лечения в 2-4 раза дольше, чем после стандартной системной химиотерапии, особенно у больных с гормонально-активными метастазами в печень (карциноидом желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринными опухолями островкового аппарата поджелудочной железы). В этих случаях показатель 5-летней выживаемости достигает 30% и более.

• 
  Химиоэмболизация сосудов поджелудочной железы
  

В последние годы появились сообщения о химиоэмболизации сосудов, питающих злокачественную опухоль поджелудочной железы. При этом в качестве химиопрепарата наиболее часто используют гемцитабин. В литературе имеются сведения о 3-летней выживаемости больных с нерезектабельным раком головки поджелудочной железы после предварительного наружно-внутреннего дренирования желчных путей при предшествующей механической желтухе.

• 
  Тромбэктомия из периферических артерий
  

Тромбэктомию из периферических артерий чаще выполняют при свежем тромбозе или эмболии либо после ранее перенесенных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей (аорто-бедренного или бедренно-подколенного шунтирования). Подобная мини-инвазивная техника позволяет избежать повторной, подчас довольно сложной хирургической операции. Тромбэктомию проводят с помощью специального устройства «Ангиоджет». При этом его рабочая часть, введенная в просвет сосуда, в результате создаваемого гидродинамического воздействия позволяет добиться полного разрушения тромба и удаления его мелких фрагментов.

Имплантация кава-фильтра

Имплантацию кава-фильтра осуществляют для профилактики тромбэмболии легочной артерии при флеботромбозе нижних конечностей. Наиболее часто используют кава-фильтр Гринфилда, представляющий собой веретенообразную ажурную металлическую корзинку с радиально расположенными фиксаторами на ее проксимальном конце. Операцию выполняют из трансъюгулярного доступа. В сложенном виде с помощью металлического проводника кава-фильтр под контролем рентгеновского экрана проводят в нижнюю полую вену ниже уровня впадения почечных вен. После раскрытия корзинки острые металлические фиксаторы внедряются в стенку вены, предотвращая ее смещение. Показания к использованию кава-фильтра - рецидивирующие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и флотирующие свежие тромбы в просвете крупных тазовых и бедренных вен.

Транспеченочное портокавальное шунтирование

Транспеченочное портокавальное шунтирование для лечения внутри- и надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяется относительно недавно. Первую подобную операцию выполнили G.M. Richter et al. в 1990 г. Показания к выполнению данной операции: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (при безуспешности других способов лечения), стойкий асцит, высокая степень риска операции портосистемного шунтирования. Нередко данное вмешательство используют у больных перед трансплантацией печени для декомпрессии расширенных абдоминальных вен. Исходы малоинвазивной операции примерно такие же, как и при традиционном портосистемном шунтировании. Однако у больных с плохими функциональными и лабораторными показателями деятельности внутренних органов она имеет несомненные преимущества перед открытой операцией.

Операцию проводят следующим образом: пунктируют правую внутреннюю яремную вену, затем проводник с пластмассовым катетером продвигают в дистальном направлении и под контролем рентгенографии и УЗИ транспеченочно формируют канал между правой печеночной веной и правой ветвью (или ветвями первого порядка) воротной вены. Далее, после контрольной ангиографии, с помощью специальных коаксиальных бужей расширяют канал внутри ткани печени до диаметра 8 мм. Операцию завершают проведением стента в сформированный канал.

Первичный и вторичный рак печени

Для лечения больных с первичным гепатоцеллюлярным раком или метастатическим поражением печени, когда по тем или иным причинам радикальная операция невозможна, применяют чрескожную алкоголизацию опухолевых узлов. С этой целью под контролем УЗИ в периферические отделы опухоли вводят спирт (3-5 мл), при этом ткань опухоли вместе с питающими ее сосудами некротизируется. В последующем некроз распространяется и на центральные зоны новообразования, происходят частичный регресс массы опухоли и замедление ее роста. Показания к склерозирующей терапии: опухолевый узел диаметром не более 3-4 см или множественные узлы (не более 3) диаметром до 3 см. Нередко ее сочетают с химиоэмболизацией ветвей печеночной артерии, что существенно увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Еще один достаточно эффективный способ воздействия на первичные и вторичные новообразования печени - радиочастотная термоабляция.В ткань опухоли вводят специальные электроды, через которые подают радиоволны определенной частоты. При этом происходит локальный нагрев ткани опухоли до 60-90 °С. За счет этого некротизируются ткани опухолевого узла. В клинических условиях была доказана весьма значительная эффективность данного метода у больных с опухолями печени диаметром до 4 см.

Экстракорпоральная фокусированная ультразвуковая абляциякак доброкачественных, так и злокачественных солидных новообразований различных органов была разработана в конце 90-х гг. ХХ в. Суть методики заключается в сфокусированном воздействии ультразвуковой энергии (от 5000 до 25 000 Вт/см² ткани), что вызывает коагуляционный некроз зоны поражения органа вследствие локального повышения температуры до 70-100 °С. Данную методику наиболее часто используют при первичном и метастатическом поражении печени. Имеются также сообщения о ее применении у больных с опухолями молочной железы, матки, почки. Преимущество экстракорпоральной фокусированной ультразвуковой абляции опухолей - постоянный интраоперационный УЗИ мониторинг в режиме реального времени, что позволяет контролировать эффективность проводимого вмешательства. По предварительным данным, отдаленные результаты данной процедуры превосходят таковые, наблюдаемые после химиоэмболизации и алкоголизации злокачественных новообразований печени.

Острый холецистит

Широкое распространение получила холецистостомия под контролем УЗИ у лиц пожилого и старческого возраста. Она позволяет быстро купировать воспалительный процесс и подготовить пациента для плановой операции в более выгодных условиях. Во избежание желчеистечения пункцию и дренирование желчного пузыря проводят через ткань печени, прилежащую к его дну.

Рубцовая стриктура дистального отдела общего желчного протока

В большинстве случаев весьма эффективной оказывается эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако при протяженных стриктурах (более 2 см) данная операция неприменима. При механической желтухе и наличии противопоказаний к выполнению реконструктивной операции прибегают к мини-инвазивному вмешательству - наружно-внутреннему дренированию желчных путей. Для этого под контролем УЗИ пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток и проводят холангиографию. Далее под контролем рентгеноскопии проводят через суженный участок протока в двенадцатиперстную кишку металлический проводник, по которому вводят пластиковый дренаж с множественными боковыми отверстиями на его дистальном конце таким образом, чтобы часть отверстий оставалась в расширенной части общего желчного протока, другая часть - в двенадцатиперстной кишке. Это обеспечивает нормальный отток желчи по дренажу в просвет кишки. Через проксимальный конец дренажа, фиксированного к коже, в послеоперационном периоде проводят его промывание растворами антисептиков для предупреждения окклюзии боковых отверстий. Через несколько месяцев дренаж может быть извлечен, если в зоне ранее суженного общего желчного протока образуется хорошо сформированный канал.

Малоинвазивная хирургия заболеваний поджелудочной железы

• 
  Острый деструктивный панкреатит
  

Наиболее частым малоинвазивным вмешательством при этом заболевании является пункция ограниченных скоплений жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке под контролем УЗИ. При пункции используют специальные сверхтонкие иглы (иглы Chiba), наружный диаметр которых около 1 мм, поэтому их можно провести через желудок или левую долю печени без риска получить какое-либо осложнение. На основании бактериологического исследования устанавливают, является ли эта жидкость стерильной или инфицированной, определяют вид флоры и ее чувствительность к антибиотикам. Стерильные скопления жидкости у подавляющего большинства больных при адекватном лечении основного заболевания рассасываются. При выявлении бактериальной обсемененности (т.е. абсцедирования) необходимо дренировать полость под контролем УЗИ с последующим фракционным или проточным введением через дренаж раствора антисептиков. У больных с множественными абсцессами сальниковой сумки, массивным расплавлением парапанкреатической клетчатки предпочтение следует отдать традиционному оперативному лечению, хотя имеются многочисленные сообщения и об успешном лечении данной категории пациентов с помощью наружного дренирования под контролем УЗИ или КТ.

Прицельную пункцию очага панкреонекроза под ультразвуковым контролем обычно выполняют в целях получения материала для микробиологического исследования. При инфицированном некрозе показано оперативное лечение. Если же материал оказывается стерильным, то необходимости в срочном хирургическом вмешательстве нет.

• 
  Постнекротические кисты поджелудочной железы
  

При сформированных (зрелых) кистах с хорошо выраженными стенками проводят пункцию кисты с последующей цистографией. Если не выявлена связь кисты с главным протоком поджелудочной железы, в последующем выполняют склерозирование ее внутренней оболочки концентрированным раствором спирта или глицерина. После данной процедуры в просвете кисты оставляют дренаж до полной ее облитерации.

При несформированных постнекротических экстрапанкреатических кистах, расположенных позади желудка, применяют цистогастростомию. Для этого под контролем УЗИ и гастроскопии чрескожно через переднюю и заднюю стенки желудка в просвет кисты вводят тонкий дренаж (диаметром около 1,5 мм) с множественными боковыми отверстиями, один конец которого располагается в полости самой кисты, другой - в просвете желудка. При этом жидкость из полости кисты начинает поступать в просвет желудка, что хорошо видно при гастроскопии. Операцию обычно сочетают с наружным дренированием кисты.

• 
  Рак поджелудочной железы
  

Паллиативной операцией при неоперабельном раке головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой, является наружно-внутреннее дренирование желчных путей под контролем УЗИ или КТ. При этом средняя продолжительность жизни пациентов даже несколько выше, чем после традиционных открытых желчеотводящих операций, существенно ниже и частота развития послеоперационных осложнений. Данную процедуру используют и для подготовки больных раком поджелудочной железы к радикальной операции для ликвидации механической желтухи и уменьшения интоксикации.

• 
  Абсцессы брюшной полости
  

Многие десятилетия единственными способами лечения абсцессов брюшной полости были лапаротомия и дренирование брюшной полости. В настоящее время в данных ситуациях широкое распространение получила малоинвазивная операция наружного дренирования абсцессов под контролем УЗИ и КТ. Она может быть использована при гнойниках брюшной полости или забрюшинного пространства, осложняющих течение какого-либо острого заболевания (аппендицита, холецистита, панкреатита, дивертикулита и т.д.) или возникающих после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.