Образовательные технологии в соииальной
 Скачать 44.94 Kb.
|
 Совреиенные образовательные технологии в соииальной сфере«ПРОБЛЕМА УМИРАННЯ И СМЕРТИ В псшоонкологии. пять этAпoв ПСИХОЛОFИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ УМИРАІОЩНХ» Цель: изучение пяти эталов психологических реакций умирающих, фазы отрицания болезни (анозогнозическая), фаны протеста (дисфорическая), фазы «тopra» (аутосуггестивная), фазы депрессии, фазы принятия смерти (апатическая). Информация об онкологическом заболевании нарушает привычное и безопасное существование человека и наполняет ero жизнь тяжелыми переживаниями, ялром которых является страх смерги. Психологические исследования, проводимые как за рубежом, так и в наиіей стране указывают на то, что онкологические больные нуждаются в психологической помощи. Для адекватной психологической помощи важно определение ситуации, в которой оказывается больной и ero семья. Обычно ситуацию онкологического заболевания описывают как стрессовую. В настоящее время на кафедре психологии кризисных и экстремальных ситуаций факультета психологии СПбГУ разработан концептуальный подход, с позиций которого ситуация онкологического заболевания определяется как экстремальная и кризисная. Человек в экстремальной ситуации испытывает сверхсильный стресс, а в кризисной — пролонгированный макростресс. Ситуация онкологического заболевания обладает всеми признаками, характерными для кризисных и экстремальных ситуаций: внезапностью возникновения ситуации, наличием витальной угрозы, разрутиением картины мира, отсутствием контроля над происходящим, неопределенностью будущего, стадийностью протекания реакций на заболевание. Для ситуации онкологического заболевания свойственны и спеиифические признаки, дополняющие обіиие: полиэтиологичность заболевания, калечащий характер оперативного вмешательства, длительное тяжелое лечение, отсутствие гарантий выздоровления, изменение социального статуса и материального положения. Признаки, отличающие эти ситуации от других жизненных ситуаций, создают совершенно особые переживания человека. Невозможно понять всю гамму и смысл переживаний онкологического больного, если не учитывать «заданность» этих переживаний самой ситуацией болезни. Общим для экстремальных и кризисных ситуаций является то, что они сопровождаются переживаниями, предельными по своей интенсивности. В этой связи в них всегда существует опасность психической травмы. При травме информация извне — а в ситуации онкологического заболевания это диагноз рака — оценивается личностью как непереносимая для существования. Внешняя травма трансформируется во внутреннюю «самотравмирующую» силу. В результате этого психическая жизнь человека редуцируется. Между экстремальными и кризисными ситуациям имеются различия. Если экстремальная ситуация — это чрезмерное давление на человека внешних обстоятельств, которое превосходит ero внутренние адаптационные возможности, то кризисная ситуация — переломный момент в развитии личности, при котором происходит утрата субъективного смысла жизни, важнейших ориентиров и ценностей, восстановление которых невозможно без коренной реконструкции личности. Адекватным разрешением экстремальных и кризисных ситуаций является постепенное восстановление психического баланса. При этом человек не толіжо восстанавливает душевный баланс, но и, интегрируя новый опыт, имеет шанс расширения идентичности и роста личности. Кроме того, при адекватном разрешении кризиса происходит переоценка и переосмысление жизненных ценностей, приоритетов, целей и жизненного смысла.Невозможность адекватного выхода из этих ситуаций приводит к самым различным формам дезадаптации. Такое деление переживаний человека, нахолящегося в чрезвычайно трудной жизненной ситуации, на экстремальные и кризисные состояния весьма условно. В действительности при описании переживаний человеком подобных ситуаций мoryr присщствовать элементы и экстремального, и кризисного состояний. Онкологическое заболевание обнажает самую сугь жизни и неизбежно сталкивает caмoro больного, ero семью и ближайвіее окружение с экзистенциальными проблемами, которые в обычной жизни могут быть скрыты. Тему смерти не принято обсуждать, особенно в тех случаях, когда человек действительно стоит на nopore своей кончины. Она вытесняется, отвергается не только самим больным, но и ero родственниками и даже лечащими врачами. Для многих столкновение со смертью становится источником ПOGTOЯHHOFO GT}3dX£t И СТQДДdНИЯ. ОЛЬШИНСТВО OHKOЛOFИЧeCKИX больных не столько боятся самой смерти, сколько того, что сэтим связано. Их пугает перспектива медленного умирания, KOTO]ЭOe ИGТОЩИТ ]ЗОДНЫХ И Д}3yЗeЙ K£tK ЭМОЦИОНАЛЬНО, TdK И материально. Они с ужасом думают о предстоящих днях, которые придется провести в больнице, вдалеке от близких, о бессмысленном, одиноком и полном страданий с ествовании[1]. Исследователи Е.В. Орестова и Ф. де Грааф на основе многолетнего опыта работы с онкологическими больными, стоящими на nopore смерти, пришли к выводу, что характер пpoпecca умирания налрямую зависит от принятия или непринятия пациентом факта близости собственной смерти. В случае ее принятия, что бывает примерно в 20% случаев, больные уходили из жизни спокойно, умиротворенно, их физические страдания относительно купировались, если возникали отдельные негативные эмоциональные проявления, то они носили слабовыраженный характер и также легко преодолевались. Однако около 80% больных, ввиду неприятия близящейся кончины, умирали неспокойно, с тяжелыми симптомами, почти не поддававшимися купированию[2]. Отрицание приближающейся смерти служит разрушительным фактором по отношению к важнейшим сторонам жизни умирающего. Это проявляется в тяжелом дуиіевном состоянии — в эмоциональной угнетенности (нередко агрессии), в возникновении смыслового вакуума, в дисгармонии социальных отношений. Перваяфазадинамикипсихическогосостояния лаqвеншя ІЈервая фаза динамики психического состояния пациента — от отрицания болезни к принятию. Психологическая задача пациента — принятие болезни. Самый длительный и мучительный этап. Американский психолог Э. Кюблер-Росс описала стадии осознания и принятия своей смерти онкологическими больными. В модифицированном виде описание этих стадий можно распространить на осознание и принятие любого тяжелого, неприятного события, связанного с эмоционально значимой потерей. Психологический шок. Вызывается получением информации о наличии заболевания раком. Происходит потеря чувства безопасности. Больной находится в состоянии растерянности, отчаяния, паники. Возникает ощущение безвыходности, тупика. Появляются суицидальные мысли. Преобладающее чувство — страх.Стадия отрицания. Запускаются бессознательные психологические защитные механизмы, снижающие травматизацию от полученной информации о наличии заболевания, в виде отрицания злокачественного характера заболевания или вытеснения мыслей о заболевании. Глубоко подавляемое и неосознаваемое чувство — страх. Внешне проявляемое чувство — спокойствие, небольшое волнение. На данной стадии больным свойственен анозогнозический тип отношения к болезни. Стадия агрессии. Психологические бессознательные защитные механизмы перестают действовать. Больной признает серьезность ситуации. Ищет причины болезни. Обвиняет окружающих и жизненные обстоятельства в возникновении болезни. Преобладающее, часто не осознаваемое чувство — страх. Проявляемые чувства — гнев, злость, обида. Стадия агрессии характеризуется дисфорическим, обвиняющим типом реагирования. Стадия депрессии. Психологические бессознательные защитные механизмы перестают действовать. Больной начинает осознавать серьезность ситуации. Иіцет причины болезни. Занимается самообвинением и самобичеванием. Преобладающее, часто не осознаваемое чувство — страх. Проявляемые чувства — депрессия, тревога, чувство вины, стыд. Появляются суицидальные мысли (возможна попытка суицида). Стадия депрессии характеризуется депрессивным типом реагирования. Агрессия и депрессия — это стадии страдания. Сопровождаются интенсивными негативными чувствами и переживаниями. Происходит неоднократное чередование стадии агрессии и стадии депрессии. Возможность проявления чувств на этих стадиях является условием снижения эмоционального напряжения и перехода к следующей стадии. Стадия попытки «croвopa с судьбой». Происходит снижение эмоционального напряжения и у больного появляется мотивация к излечению. Возникают попытки «сговориться с судьбой», «выторговать» здоровье. Происходит поиск способов и путей избавления от болезни (традиционных и нетрадиционных). Преобладающие чувства — страх и надежда[3]. Стадия принятия болезни. Происходит принятие себя как больного человека. Формируется новая идентичность «Я — больной», что свидетельствует об интеллектуальном, которое происходит раньше, и об эмоциональном, наступающем позже, принятии болезни. Именно принятие болезни позволяет больному активно и ответственно лечиться и жить в условиях болезни. Психологический баланс восстанавливается. Преобладающие чувства — страх, надежда и смирение. Принятие болезни сопровождается сверхсильными и мучительными переживаниями. Переживания являются особым видом душевной работы, благодаря которой происходит переработка психической травмы, возникает возможность психологического восстановления, появляется смысл жить, приобретается новый жизненный опыт. Втораяфазадинамикипсихическогосостояния лациенша. Психологическая задача пациента — адаптация к заболеванию, то есть научиться жить в условиях болезни. У больного возникает желание лечиться, контролировать ситуацию заболевания и жизнь в той мере, в которой это возможно, и так, как он это понимает. Пациент интуитивно чувствует, что у него есть внутренний потенциал, который не используется в процессе медикаментозного лечения. В этот период пациент обращается как к внешним ресурсам (семья, друзья, врачи, сослуживцы), так и к внутренним (надежда, желание жить), охотно учится новым техникам саморегуляции. На данной фазе динамики психического состояния пациенты, проживающие онкологическое заболевание как экстремальную ситуацию, психологически адаптируются к ситуации болезни. В результате осознавания своих чувств и переживаний эмоциональное напряжение больного снижается, ситуация из непереносимой превращается в более переносимую, пациент становится способным контролировать свое состояние и ситуацию в той мере, в которой это возможно. У пациента происходит принятие болезни и себя в роли больного, благодаря чему у него расвіиряется диапазон адаптивных реакций в сложившей жизненной ситуации, приобретается опыт поведения в болезни. Таким образом, происходит адекватное разревіение экстремальной ситуации. Третья фаза динамики псжического состояния лаqвеншя характерна для больных, которые переживают заболевание как кризис. Психологическая задача пациента — изменение и реконструкция личности. Больной через обраічение к аутентичности приходит к новой личностной интеграции. При этом больные понимают, что уже «не мoryr жить так, как раньше». Страдая, испытывая мучительные переживания, они пытаются не избежать или снизить острову этих переживаний, а «пройти сквозь них». При адекватном разрешении кризиса происходит переоиенка и переосмысление жизненных ценностей, приоритетов, иелей и жизненного смысла. Ситуация заболевания, связанная с витальной угрозой, способствует соприкосновению человека с самим собой, со своей подлинностью. Человек обращается к экзистенциальным вопросам: «Что есть моя жизнь?», «В чем смысл жизни?», «Что такое смерть для человека?» Переживание смысла имеет отношение к пониманию себя, к осознанию собственной идентичности и принятию непрерывности жизненного npouecca. У больного появляется способность переживать и преодолевать жизненные трудности, и это создает предпосылки для личностного роста. На успешность адаптации онкологического больного оказывают влияние разные факторы, но, в первую очередь, отновіение пациента к болезни, которое обязательно включает в себя смысловое содержание заболевания, а также способы, с помощью которых заболевший человек справляется с труднопереносимой жизненной ситуацией[4]. Приведем описание этих этапов авторами известного учебного пособия по клинической психологии П. И.Сидоровым и А. В. Парняковым.  Фазаотрицаниябопезни(анозогнозическая) больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!» — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, ос ествляющих уход за больным и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают ero окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. Эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не меіиает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую заіииту.Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление и сдерживать ero больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. Фаза«торта»(аутосуггестивная)—происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, «выторговывать» себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко при этом обращается к 6ory с обещаниями смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.  Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что «на этот раз у ереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевания — «Чем же я это заслужил?» Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций.Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по суги, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Именно эта группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти негативные чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение по возможности любых желаний больного, хоть как—то направленных к жизни и деятельности. 3.Фазапринятиясмер••и(апатическая)—это примирение с судьбой, когда больной смиренно ждет cвoero конца. Іlзмученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется один наедине со своей смертью (контекст — «Я Вас не оставлю»). В зависимости от cвoero духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию. Способы психокоррекции онкологических больных, по мнению А.В. Гнездилова, зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этого примирения с судьбой. Психологическая работа с неизлечимо больными, по мнению Ю. Г. Тюльпина, должна основываться на преодолении больным привязанности к быту и повышению  чувства самооценки (самореализации). Полноте восприятия жизни способствуют такие мелочи, как удобная постель, любое ласковое слово, неформальное общение, возможность наблюдения природных явлений за окном. Следует быть более внимательным к казалось бы несущественным просьбам и замечаниям, которые в действительности составляют человека, прикованного к постели, целый мир. Ни в коем случае нельзя относиться к ним как к капризам. Недопустим формализм в общении (например: «Это запрещено правилами внутреннего распорядка больницы»). Перед лицом смерти любой запрет, особенно незначительный, представляется уничтожающим. Гораздо уместнее стремиться к сотрудничеству («Мы так никогда не делали, но если для вас это так важно, давайте попробуем»)[5,c.95]. Работая с неизлечимыми раковыми больными, профессор психиатрии Стенфордского университета Ирвин Ялом, один из создателей «третьей волны» в психотерапии и один из основателей школы экзистенциальной терапии, обращал внимание на то, что в результате умело и своевременно проведенной психокоррекции на фоне тяжелых мыслей о приближающейся смерти у многих пациентов исчезали признаки невроза, беспокоившие их годами, большинство фобий отступило на второй план при сравнении их с нeyIcяoннo развивающейся болезнью. Библиографический список
- Сер. 12. — Вып. 1. — C.9 —16. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. .Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение — CП6. М: Центр Академия. — 2003. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. — CП6.: Сенсор, 1999. Карпова Э.Б., Чулкова В.А. Онкологическое заболевание как психологический кризис // матер. научи.- практ. конф. «Ананьевские чтения — 2007». CП6.: Изд—во СПбГУ. — 2007. Карпова Э.Б. Психология кризисных и экстремальных состояний с позиции основных психологических направлений Jt СИХОЛОГИЯ К]ЭИЗИСНЫХ И ЭKCT]ЭeMHЛЬHЫX СИТ £ІЦИЙ: индивидуальные жизненные кризисы, агрессия и экстремизм / Учебник под общ. ред. д-ра психол. нaдо Н.С. Хрусталевой. — CП6.: Из—во СПбГУ. — 2016. |