Оценка функционального состояния пациента
 Скачать 46.44 Kb.
|
|
Пән/ Дисциплина «Основы сестринского дела» Сабақ такырыбы/Тема занятия «Оценка функционального состояния пациента». ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Блиц - опрос 1. Количество дыханий за 1 минуту? 2. Характеристики пульса. 3. Периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикл? 4. Давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях? 5. Разница между систолическим и диастолическим давлением? 6. АД, возникающее а артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков ? 7. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу? 8. ЧДД у взрослого в норме? 9. Тип дыхания у мужчин? 10. Остановка дыхания? 11. Пульс у взрослого в норме? 12. Показатели АД, пульс, ЧДД фиксируют? 13. Учащение дыхания? 14. АД измеряют прибором? 15. Тип дыхания у женщин? ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Определение АД, ЧДД, пульса» Сестринское обследование пациента позволяет выявить у него нарушенные проблемы со здоровьем и, следовательно, дает возможность во время организовать качественный, эффективный уход, а иногда спасти ему жизнь. Субъективное обследование подразумевает опрос пациента. Проводя его необходимо создать конфиденциальную обстановку, вежливо задавать вопросы по определенной схеме. При первой встрече с пациентом собираются анкетные данные: возраст, место жительства, место работы. При субъективном обследовании выясняются: · жалобы - что заставило пациента обратиться за медицинской помощью; · данные из анамнеза болезни – история возникновения той или иной проблемы, начало заболевания, как оно протекало, как лечился пациент; · данные из анамнеза жизни – как развивался, чем болел, какова наследственность, есть ли аллергическая настроенность организма. Кроме того - взаимоотношения в семье, финансовый статус, окружающая обстановка, в которой живет и работает пациент; · есть ли у пациента нарушения зрения, речи, памяти, сна; · данные о духовном развитии – отношение к религии, привычки, обычаи; · как пациент сам оценивает свое состояние, как относится к процедурам. Проводя сбор субъективной информации, медсестра наблюдает за пациентом, оценивая его реакции, интеллектуальные способности. Объективное обследование – непосредственный осмотр - необходимо проводить в теплом помещении без сквозняков, соблюдая условия уединения. Руки медсестры должны быть чистыми, теплыми. Исключить неприятные для пациента ощущения. Методы объективного сестринского обследования пациента: · Осмотр – визуальная оценка общего состояния, сознания пациента, положения его относительно постели, выражения его лица, его телосложения. Осмотреть необходимо видимые слизистые, кожу, волосистые участки тела. · Пальпация (ощупывание) – оценка состояния кожи (влажность, эластичность), подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц; определение участков болезненности, свойств пульса, выявление отеков. · Перкуссия (простукивание) – определение границ внутренних органов, патологических изменений в них. · Аускультация (выслушивание) – определение звуковых явления в ряде работающих органов (сердце, легкие), величины артериального давления. · Дополнительные обследования и измерения (антропометрические). Определение степени тяжести состояние пациента
Оценка сознания Различают сознание: 1. Ясное – пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентируется в собственной личности, времени, пространстве. 2. Нарушенное- по типу угнетения и качественные нарушения сознания. Нарушение сознания по типу угнетения: Ø Помраченное сознание – пациент заторможен, недостаточно ориентирован, на вопросы отвечает невпопад, с запозданием. Ø Ступор (оцепенение) – пациент на вопросы отвечает неосмысленно, после окрика или тормошения, плохо ориентирован; рефлексы и реакция на боль сохранены. Ø Сопор (спячка) – пациент на вопросы не отвечает, просьб не выполняет. Реагирует на боль стоном, мимикой, движением. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Ø Кома – тяжелое поражение ЦНС с полным отсутствием реакции на внешние раздражители, рефлексов, с возможным нарушением функции жизненно-важных органов. Качественные нарушения сознания: · бред, · галлюцинации, · дезориентация, · психомотрное возбуждение. Антропометрия – методы определения особенностей телосложения и физического развития человека. Виды антропометрических измерений: Ø Измерение роста - позволяет оценить физическое развитие ребенка, выявить карликовость или гигантизм, проявляемые в эндокринной патологии. Ø Измерение массы тела – позволяет выявить избыток или дефицит веса, оценить физическое развитие ребенка, вести наблюдение за беременностью, за отеками, рассчитать дозу лекарственного препарата. Ø Определение окружности головы и грудной клетки – для оценки физического развития ребенка, при обследовании пациентов неврологического и пульмонологического профиля. Ø Определение окружности живота – при наблюдении за беременными, при отеке в брюшной полости (асците). Ø Спирометрия – определение жизненной емкости легких. Проводится в пульмонологической практике, для оценки физического развития. Ø Динамометрия – измерение мышечной силы. Проводится в неврологической практике, для оценки физического развития. Жизненно важный признак организма – способность поддержать кровообращение и оксигенацию тканей на определенном уровне. Медицинская сестра должна уметь вести наблюдение, вовремя выявлять отклонения, оказывать неотложную помощь. Дыхание – жизненно важная потребность человека, процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выведение наружу углекислого газа и водяных паров. Виды дыхания: · внешнее – легочное – доставка кислорода в кровь; · внутреннее – перенос кислорода из крови к органам и тканям.
1. Частота, глубина и ритм дыхания обеспечивается дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. 2. Частота дыхания зависит от положения тела (лежа <), от физической активности, эмоциональной нагрузки: во время сна 12-14 в мин., а при нагрузке учащается. У спортсменов ЧДД реже (до 6-8 в мин.). Типы дыхания (физиологические): · грудной – характерно для женщин; · брюшной (диафрагмальное дыхание) – преимущественно у мужчин; · смешанный – чаще у спортсменов, пожилых и при некоторых заболеваниях (пневмосклероз). Одышка (диспноэ) – нарушение дыхания по ритму, частоте, глубине. За счет нее организм восполняет недостаток кислорода. Субъективно воспринимается как чувство нехватки воздуха. При осмотре – обеспокоенное лицо, напряженные ноздри, «хватает» ртом воздух, Типы дыхания (патологические): В зависимости от изменения ритма дыхания различают следующие основные формы одышки (так называемое «периодическое дыхание»). • Дыхание Чейна-Стокса - дыхание, при котором после дыхательной паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным, затем постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован или терять сознание. Пауза может длиться от нескольких до 30 с. • Дыхание Биота - ритмичные периоды глубоких дыхательных движений чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Пауза также может длиться от нескольких до 30 с. • Дыхание Куссмауля - равномерные дыхательные циклы с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; наблюдается при глубокой коме.. Астма, или удушье (греч. asthma - тяжёлое короткое дыхание), - общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма. При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного. 1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих. 2. Помочь больному принять возвышенное (полусидячее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки. 3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку). Патологические типы дыхания Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода. Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения. Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД) Показания: оценка функционального состояния органов дыхания. Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем. Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания Виды одышки: 1. Физиологическая – у здорового при волнении, физической нагрузке. 2. Патологическая: · инспираторная – затруднен вдох (попадание инородного тела, ларингит); · экспираторная - затруднен выдох (спазм бронхов – бронхиальная астма); · смешанная - затруднены и вдох и выдох (заболевания сердца). Цель сестринских вмешательств при одышке: облегчить дыхание, не допустить удушье. План сестринских вмешательств при одышке:
Удушье – резко выраженная, внезапно развившаяся одышка. Подсчет ЧДД Показания: оценка функционального состояния органов дыхания. Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД). У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 - 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д. Обязательное условие: Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения. Пульс – толчкообразные колебания стенок артерий в такт сердечным сокращениям, вызванные движением крови, выбрасываемой сердцем. Ритмично выбрасываемая в аорту левым желудочком кровь создает колебания внутри артериального русла и приводит к эластичному растяжению и спадению стенок артерий. Его характер зависит от эластичности стенок артерий, от величины и скорости выброса крови сердцем. Места определения пульса: артерии лучевые, сонные, височные, бедренные, тыла стопы. Чаще – на лучевых. Исследуется пальпаторно. Общепринятое место прощупывания пульса — лучевая артерия. Можно прощупать пульс на височных, а также на сонной и бедренной артериях. Основным способом определения пульса является пальпация, которая производится обычно на ладонной поверхности предплечья у основания I пальца (на лучевой артерии). Рука больного должна лежать свободно, чтобы напряжение мышц и сухожилий не мешало пальпации. Определять пульс на лучевой артерии надо обязательно на обеих руках и только при отсутствии разницы можно ограничиться в дальнейшем определением его на одной руке. Кисть больного свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава. При этом I палец располагают с локтевой стороны, а. II, III и IV — с лучевой, непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой и упругой пульсации под пальцем. IV палец исследующего должен находиться против V пальца больного. Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимают ее к внутренней стороне лучевой кости. Не следует сильно прижимать артерию, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Если пульс на лучевой артерии почему-либо не прощупывается, определяют пульс на височной или сонной артерии. Учащение пульса называется тахикардией, урежение — брадикардией. Как при тахикардии, так и при брадикардии необходимо внимательно наблюдать за больным во избежание всевозможных осложнений. Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем 30 с; при этом полученную цифру умножают на 2. При аритмичном пульсе подсчет проводят в течение 1 мин. В случаях, когда отдельные сокращения левого желудочка настолько слабы, что пульсовые волны не доходят до периферии, возникает дефицит пульса (разница между частотой периферического пульса и сердечных сокращений). При этом пульс должны считать два человека: пульс на лучевой артерии и число сердечных сокращений. Если пульсовые толчки следует один за другим через одинаковые промежутки времени, говорят о правильном ритме, или ритмичном пульсе. В противном случае наблюдается неправильный, аритмичный пульс. У здоровых людей часто отмечается учащение пульса на вдохе и его урежение на выдохе — дыхательная аритмия, обусловленная изменением тонуса блуждающего нерва; наиболее часто это возникает в детском и юношеском возрасте. Более точно виды аритмий определяются методом электрокардиографии. Скорость (частота) пульса определяется характером подъема и снижения пульсовой волны. Напряжение пульса определяется силой, необходимой для полного прекращения распространения пульсовой волны. По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального артериального давления — чем оно выше, тем пульс напряженнее. Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем наполнении можно нащупать под пальцем высокую пульсовую волну, а при плохом — пульс слабый, пульсовые волны малы, плохо различимы. Это может указывать на ослабление работы сердечной мышцы. Особенно плохим признаком является едва ощутимый пульс, называемый нитевидным. Медицинская сестра, обнаружив у больного нитевидный пульс, должна срочно сообщить об этом врачу. Пальпаторное определение пульса при внимании и соответствующем навыке дает ценные результаты, но остается в значительной степени субъективным. В последние годы для длительного и непрерывного исследования пульса применяются специальные аппараты — пульсотахометры, мониторы, которые считают и записывают пульс, что очень важно во время длительных операций. Данные о пульсе отмечаются в температурном листе. Изменение температуры влечет за собой и изменение пульса, поэтому графическая запись данных о пульсе имеет определенное значение. Свойства пульса
Примечания: 1. Пульс пустой по наполнению и мягкий по напряжению – нитевидный. 2.При повышении Т на 10С пульс учащается на 10-12 в мин. Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий. Зависит от величины сердечного выброса, вязкости крови, тонуса артериальной стенки. АД измеряется аускультативно, методом Короткова. Измеряют тонометром и выслушивают фонендоскопом. Систолическое АД (в норме 100-140мм рт. ст.) – максимальное – во время сокращения левого желудочка сердца. Отражает состояние сердца и артериальной системы. Диастолическое (в норме 60-90мм рт. ст.) – минимальное – в фазе расслабления левого желудочка. Свидетельствует о сопротивляемости сосудов. Пульсовое давление (оптимально – 40-50мм рт. ст.) – разница между показателями систолического и диастоллического АД. Верхняя граница АД – 140/90мм рт. ст. Повышение - гипертензия Факторы повышения АД – возраст, физическая и эмоциональная нагрузка, физическая боль, атеросклероз сосудов, заболевания почек, прием сосудосуживающих средств ожирение, курение и прием алкоголя. Нижняя граница - 100/140мм рт. ст. Понижение – гипотензия. Факторы снижения АД – уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение), применение лекарственных препаратов, резкое снижение Т и др. Обморок– кратковременная потеря сознания по причине остро возникшей недостаточности кровоснабжения головного мозга. Факторы возникновения: сильное нервно-психическое потрясение (испуг, резкая боль, вид крови), переутомление, духота. Субъективные ощущения перед обмороком – дурнота, головокружение, шум в ушах. Объективно – отсутствие сознания, бледная кожа, конечности холодные, пульс слабый, возможно понижение АД. Цель сестринских вмешательств: способствовать восстановлению сознания в течение 1-2 минут (неотложная помощь), не допустить повторного обморока. План сестринских вмешательств:
Измерение артериального давления является важным диагностическим методом, применяемым при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Нормальные величины артериального давления колеблются в определенных пределах в зависимости от ряда причин, особенно от возраста, состояния нервной системы, времени суток и т. д. Систолическое давление колеблется от 120 до 140 мм рт. ст., диастолическое — от. 70 до 90 мм, рт. ст. Утром артериальное давление ниже на 5—10 мм рт. ст. Для измерения артериального давления применяются разные приборы. Ртутный сфигмоманометр (Рива-Роччи) состоит из манометра, манжеты, груши-баллона и системы резиновых трубок, соединяющих между собой части прибора. Манометр, вмонтированный в крышку прибора, представляет собой стеклянную трубку, нижний конец которой спаян со стеклянным резервуаром для ртути емкостью 15—20 мл. К манометру присоединена шкала с миллиметровыми делениями (от 0 до 250 мм). Уровень ртути в стеклянной трубке устанавливается на 0. Манжета — полый резиновый мешок шириной 12—14 ем и длиной 30—50 см. На мешок надет чехол из плотной ткани, предназначенный для того, чтобы при накачивании воздуха в резиновый мешок он не растягивался, а сдавливал бы только плечо обследуемого. Нагнетается воздух с помощью толстостенного резинового баллона с клапаном, допускающим приток воздуха извне и препятствующим его выхождению наружу. От резервуара для ртути к груше-баллону и манжете отходят соединительные резиновые трубки. Аппараты с пружинным манометром получили название тонометров. Артериальное давление измеряется силой сопротивления пружины, которая передается стрелкам, движущимся по циферблату с миллиметровыми делениями. Артериальное давление измеряют непрямым методом (Короткова), основанным на постепенном снижении давления воздуха в манжете и регистрации величины этого давления в моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Измерять артериальное давление нужно в определенные часы, лучше утром, до обеда, в определенном положении тела, по возможности при одинаковой средней температуре воздуха и нормальном атмосферном давлении. Если больной утомлен или возбужден, измерять давление не следует. Техника измерения артериального давления на плечевой артерии. Во время измерения артериального давления обследуемый должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения. На обнаженное плечо руки больного на 2—3 см выше локтевого сгиба накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы между манжетой и кожей проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе над областью пульсации лучевой артерии прикладывают фонендоскоп. Затем постепенно нагнетают баллоном воздух, который поступает одновременно и в манжету, и в манометр. Под давлением воздуха ртуть в манометре поднимается в стеклянную трубку. Цифры на шкале показывают давление воздуха в манжете, т. е. силу, с которой сдавлена через мягкие ткани артерия плеча. При нагнетании воздуха требуется особая осторожность, так как под сильным давлением ртуть может быть выброшена из трубки. Постепенно накачивая воздух в манжету, фиксируют момент, когда исчезнет звук. Затем начинают постепенно снижать давление в манжете, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда противодавление в манжете достигает величины систолического давления, выслушивается короткий довольно громкий звук — тон. Цифры на уровне столбика в этот момент показывают систолическое давление. При дальнейшем снижении давления в манжете тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновений тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление. При наличии у больного пониженного давления, чтобы не травмировать сосуды и получить более точные показатели артериального давления, нужно нагнетать воздух в манжету постепенно. Первое появление тонов указывает на диастолическое давление. При повышении давления в манжете в момент исчезновения тонов цифры на манометре будут соответствовать систолическому давлению. Таким образом можно дважды проверить правильность измерения. Пружинные манометры удобны в обращении, но пружины быстро ослабевают и точность измерения артериального давления снижается. Артериальное давление можно измерить осцилляторным методом, который заключается в наблюдении за колебаниями стрелки пружинного манометра. В манжету нагнетают воздух до полного сдавления плечевой артерии. Затем, открыв вентиль, воздух начинают постепенно выпускать и первые порции крови, попадая в артерию, дают осцилляции, т. е. колебания стрелки, указывающие на систолическое артериальное давление. Колебания стрелки манометра сначала усиливаются, а затем постепенно уменьшаются, что соответствует минимальному давлению.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Задание в тестовой форме I вариант Вашему вниманию предлагается задание: Допишите недостающее слово: 1. Частота дыхания у взрослого человека в норме … в минуту. 2. При экспираторной одышке затруднен ……… 3. Повышение артериального давления – это…….. 4. Разница между систолическим и диастолическим давлением называют…… давление. Выберите один правильный ответ: 5. Тип дыхания у новорождённых: А. Грудной; Б. Брюшной; В. Смешанный 6. Частота дыхания у новорожденных в норме: А. 40-45 в минуту; Б. 16-20 в минуту; В. 14-16 в минуту 7. Апноэ это: А. Редкое дыхание; Б. Отсутствие дыхания В. Частое дыхание 8.Частота сердечных сокращений при тахикардии: А. 60 ударов в минуту; Б. Свыше 80 ударов в минуту; В. 50 ударов в минуту. 9. Пульс регистрируют: А. Специальной тетради; Б. Листе врачебных назначений; В. Температурном листе 10. Места определения пульса: А. Сонной артерии; Б. Почечной; Г. Аорте Ситуационные задачи №1. Вы – медсестра терапевтического отделения. Пациент К, 40 лет, с острым воспалением легких, болен четвертый день. Температура тела – 40,4°С. Объективно: возбужден, лицо гиперемировано, губы сухие, пульс – 100 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, АД – 130/80 мм рт. ст., ЧДД – 23 в мин. Определите приоритетную проблему пациента и объем сестринских вмешательств. №2. Вы – медсестра терапевтического отделения. Пациент с заболеванием легких жалуется на ощущение холода, дрожи во всем теле, слабость, головную боль. Болеет вторые сутки. Объективно: температура тела - 38,0°С, бледность кожных покровов, ЧДД – 18 в мин., пульс – 80 уд./мин., ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, АД – 110/70 мм рт. ст. Определите период лихорадочного состояния, приоритетную проблему пациента и объем сестринских вмешательств. №3. Вы – медсестра урологического отделения. У пациента А., 30 лет, с заболеванием почек, температура тела на третий день болезни снизилась в течение 3 часов с 40,3°С до 37,1°С. Жалуется на слабость, сонливость, головную боль. Объективно: с трудом отвечает на вопросы, кожные покровы бледные, покрыты холодным и липким потом, пульс – 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД – 80/40 мм рт. ст. Определите период лихорадочного состояния, приоритетную проблему пациента и объем сестринских вмешательств. |