реферат. Одонтогенные кисты челюстей.
 Скачать 25.41 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Реферат Тема: «Одонтогенные кисты челюстей.» Работу выполнил: студент 4 курса 3 группы Стоматологического факультета Малыгин Даниил Петрович Руководитель практической подготовки: доцент Баринова А.И. Иваново 2022г. Введение. Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, что не маловажно, т.к. все околокорневые одонтогенные кисты являются очагами хронической инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм. В данном реферате пойдет речь об этиологии, патогенезе, клинике, методах диагностики, показаниях и методиках хирургического лечения. Основная часть. Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимуще-ственно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутст-вия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой серогрязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития кото-рой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой. В приложении 1 МКБ-С (1995) к этой группе также относят «парадентальные» и «резидуальные» («остаточные») кисты. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия, Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую. Кисты челюстей по частоте занимают первое место среди других одонтогенных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга. Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способ-ствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее под-вергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти. При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону. При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии ко-сти — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии «причинного» зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости. Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень «причинного» зуба. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кис-той. Рассасывания корней, как правило, не происходит. Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизмененного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи. Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого. Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной ин-фильтрацией, и выстлана неоро-говевающим многослойным эпителием. Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию. Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости, поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках от-сутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты. Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Проводится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты. Макроскопически первичная одонтогенная киста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она ха-рактеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием. Лечение хирургическое Так как киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки В других случаях применяют двухэтапный метод операции Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с про-явлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты Рентгенологически определяют разрежение ко-стной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретениро- Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты. Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представле-на тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2—3 клетки. Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции. Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке прорезывания зуба. Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти. Лечения обычно не требуется. Лечение одонтогенных кист челюстей. Существует два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназальные цистэктомию или цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновид-ности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, размера ее и количества зубов, вовлеченных в зону кисты. Цистэктомия — это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком разви-тия одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также приле гающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняю щая ее без явлений воспаления пазухи. Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А.И.Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов) — его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубосодержащей кисты, удаляют во время операции во всех случаях. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены. Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка че-люсти разрезом слизистой оболочки до кости по-луовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5— 0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на ли-гатурах. Над кистой в проекции верхушки «причинного» зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты. При наличии костной узуры последнюю рас-ширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 15.19, г, д), которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем «причинного» зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают. После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболоч-ки в этом участке, что предупреждает рецидив ки-сты. При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирова-ние амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала. После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др. В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловыми швами из кетгута, иногда из шелка. Наружно на-кладывают повязку — «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послео-перационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней. Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1—2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и про-мывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3—4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2—3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо, что приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостни-цей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное исследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба. Цистотомия — метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход. Показания: киста, в полость которой проецируются 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического пе-релома. Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой. Операцию осуществляют под местной анестезией. Как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении «причинного» зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резеци-рованного корня. После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта. При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта. Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, при-меняют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта. Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Постепенно в течение 1,5—2 лет, в зависи-мости от размера послеоперационной полости, последняя уменьшается и уплощается за счет аппозиционного роста кости. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5—6 дней. Ороназальная цистэктомия и ороназалъная цистотомия применяются при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Показанием к ороназальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Ороназальную цистотомию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими заболеваниями. Операцию проводят под местным обезболиванием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении «причинного» зуба трапеци-евидный разрез проходит через лунку зуба. Как и при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажаюткисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, предварительно запломбированных. Полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только полипозно измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с ниж-ним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны преддверия полости рта. В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируются, рубцуются и частично эпителизируются. При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется. Ороназальная цистэктомия, как и обычная цистэктомия, является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с ороназальной цистотомией. Пластическая цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостничного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны. Операция также может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением. Двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. Производится при обширных кистах, являющихся пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащей и кератокисте), способных к рецидивированию и перерождению, а также при радикулярной кисте верхней челюсти, сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти, занимающей ее тело и ветвь. На I этапе производят деком-прессионную операцию — создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока содержимого из кистозной полости на продолжительный период. На II этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 1—1,5 года). За этот период происходит значительное уменьшение кистозной полости за счет восстановления кости и устраняются угроза патологического перелома нижней челюсти и опасность перфорации околоносовых пазух. Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной, ее проведение возможно в амбулаторных условиях. Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному излечению больного. Список литературы Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. Медицина, М, 2008 г. Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей. Медицина, М., 1999. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгендиагностика в стоматологии . МИА, М, 1999. Соловьев М.М., Семенов Г.М. , Галецкий Д.В. Оперативное лечение одонтогенных кист. СпецЛит, СП-б, 2004. Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т.В. Кава «Справочник хирурга – стоматолога диагностика, клиника, хирургическое и медикаментозное лечение», Москва, «Книга плюс» 2004 г.; Читать полностью: https://www.km.ru/referats/27EA0FFE8FA44FA8808456DB1B0E7118 |