ожоги. 4.2_Ожоги. Ожог повреждение тканей организма под влиянием местного действия высокой температуры, химических веществ, ионизирующего излучения. Классификация ожогов
 Скачать 484.96 Kb.
|
|
Ожог — повреждение тканей организма под влиянием местного действия высокой температуры, химических веществ, ионизирующего излучения. Классификация ожогов. По обстоятельствам получения ожога: производственные, бытовые, военного времени. По характеру действующего фактора: — термический (высокая температура: пар, огонь, расплавленный металл и др.); — химический (концентрированные кислоты, щелочи; фосфор, бытовая химия); — электрический (электричество, молния); — лучевой (инфракрасное, ультрафиолетовое, ионизирующие излучение). По локализации ожога: конечности, туловище, лицо, верхние дыхательные пути; волосистая часть головы, промежность. По глубине поражения — определяется степенью ожога. Поверхностные и глубокие  Ожоги I, II, IIIа - поверхностные, IIIб и IV - глубокие. Самый простой способ определения глубины ожога — спиртовая проба: прикосновение шарика со спиртом к поверхностному ожогу — болезненно, а к глубокому — безболезненно. Площадь ожога — имеет значение в определении тяжести повреждения и выборе плана лечения: — правило ладони — ладонь пострадавшего составляет 1,0—1,2 % от общей поверхности кожи; — правило «девяток» — поверхность всех частей тела человека делится на участки, кратные 9 (9 % от всей поверхности тела): голова и шея — 9 %; одна верхняя конечность — 9 %; одна нижняя конечность — 18 %; передняя поверхность туловища — 18 %; задняя поверхность туловища — 18 %; промежность — 1 %; Ожоговая болезнь — общая реакция организма на ожоговую травму. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени и площади ожога. У взрослого человека ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15 % поверхности тела и глубоких — более 10 %. Ожоговая болезнь имеет четыре периода: ожоговый шок (2—72 ч), ожоговая токсемия (7—8 дней), ожоговая септикотоксемия (до 2 мес.) и выздоровление (реконвалесценция — до нескольких месяцев). Особенности ожогового шока: длительная фаза возбуждения (эректильная); АД длительно сохраняется на нормальных цифрах; быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных эритроцитов за счет высокой местной температуры. Все это приводит к развитию почечной недостаточности, нарушению ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. Кроме того, при ожоговом шоке быстро сгущается кровь за счет плазмопотери. Проблемы пациента в эректильной фазе шока: беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, дезориентация, отсутствие самоконтроля. Приоритетные проблемы пациента в торпидной фазе шока: — постепенное угнетение сознания; — нарастающая бледность кожных покровов, цианоз губ; — учащающаяся рвота; — усиливающаяся жажда; — понижение температуры тела; — снижение диуреза; — учащение пульса и ослабление его наполнения вплоть до нитевидного; — постепенное падение АД до критических цифр (70 мм рт. ст.); — учащение дыхания. Ожоговая токсемия — токсическая фаза течения ожоговой болезни. Возникает за счет всасывания в кровь продуктов распада тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, развивающихся на ожоговой поверхности, Приоритетные проблемы пациента: высокая температура, спутанность сознания, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Потенциальные проблемы пациента: риск развития пневмонии, отита, диспепсии. Септикотоксемия — возникает за счет проникновения в кровь не только токсинов, но и патогенных микроорганизмов, развивается септическое состояние. Приоритетные проблемы пациента: — раздражительность; — нарушение сна; — гектическая лихорадка; — тахикардия; — озноб; — слабость; — истощение; Потенциальные проблемы пациента: — иктеричность склер, кожных покровов; — увеличение количества билирубина в крови; — олигурия; — риск развития пневмонии; — риск возникновения язв в желудочно-кишечном тракте. Выздоровление (реконвалесценция) начинается с момента самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Приоритетные проблемы пациента: улучшение общего состояния, снижение температуры тела, исчезновение раздражительности, повышенная утомляемость, плохой сон. Потенциальные проблемы пациента: риск возникновения пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ). Алгоритм оказания неотложной помощи обожженным. • Прекратить действие травмирующего фактора. • Охладить обожженную поверхность в течение 10—15 мин (холодная вода, пузырь со льдом, пакеты со снегом). • Обезболить (ненаркотические и наркотические анальгетики). • Наложить асептические повязки на ожоговые раны (раствор 0,25 % новокаина с фурацилином в соотношении 1:1, противоожоговая анестезирующая жидкость). • Выполнить транспортную иммобилизацию. • Провести простейшие противошоковые мероприятия: укрыть, дать горячий чай, теплый содово-солевой раствор. • Транспортировать в ЛПУ в положении лежа. П р и м е ч а н и я : — при ожогах лица сделать марлевую занавеску с прорезью для глаз; — запрещается: вскрывать пузыри, удалять приставшую одежду, применять масляные повязки, красители, порошки. Участие медицинской сестры в лечении обожженных пациентов. Для местного лечения ожогов используется консервативный или оперативный метод. При поверхностных ожогах консервативное лечение является единственным и окончательным. При глубоких ожогах необходимо, как правило, дополнительно проводить оперативное вмешательство для восстановления погибшего кожного покрова. Местное лечение, особенно при ожогах IIIа, III6, IV степеней, в ЛПУ начинается с обезболивания. Медсестра по назначению врача вводит наркотические или ненаркотические анальгетики. Затем готовит антисептические растворы, инструменты (пинцеты, ножницы), перевязочный материал для туалета ожоговой поверхности. Все манипуляции выполняются щадящим методом, с соблюдением правил асептики. Крупные пузыри подсекают у основания, отслоившийся эпидермис сохраняют, так как он, прилипая к раневой поверхности, уменьшает боль и играет роль биологической повязки. Дальнейшее лечение проводится консервативным (открытым, закрытым) или оперативным методом. Консервативным открытым методом (без повязок) лечатся ожоги лица, шеи, промежности, где использование повязок затрудняет уход за пациентом. Для этого применяются: высушивающее действие воздуха; УФО; вещества, коагулирующие белки (5 % раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.). В последние годы открытый метод применяется в специальных палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30—34°С воздуха или в боксах с источником инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Прогрессивным методом открытого способа лечения являются специальные кровати, заполненные постоянно вибрирующим порошком из микросфер (клинитрон). Закрытый способ консервативного лечения — наложение повязок с лекарственными веществами после туалета ожоговой поверхности. При поверхностных ожогах используются водорастворимые мази с антибактериальным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязок редкая, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки является обильное ее промокание или нарастание отека (развитие гнойного воспаления). После дополнительного туалета раны накладываются влажно-высыхающие повязки (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота). В период нагноения и отторжения мертвых тканей требуются частые щадящие перевязки с обязательным отмачиванием слоя перевязочного материала, прилегающего к ране. Используются повязки с гипертоническим раствором, мазями на водорастворимой основе, протеолитическими ферментами. При глубоких ожогах, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под общим обезболиванием или после введения наркотических анальгетиков. Медицинская сестра перед каждой перевязкой проводит с пациентом индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения. Она помогает врачу в проведении инструментальной перевязки, готовит необходимые лекарственные препараты и обеспечивает асептику. Следует обратить внимание, что для ожогов используются многослойные (ватно-марлевые) повязки, не тугое бинтование. В случае намокания повязки проводится подбинтовывание. Оперативное лечение является обязательным при глубоких ожогах, так как главное условие излечения от ожога — это восстановление кожного покрова. Основные виды хирургического лечения: некротомия; ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны; отсроченная кожная пластика после консервативного лечения. Отморожение — местное поражение холодом открытых (нос, уши) или дистальных участков тела (стопы, кисти). Предрасполагающие факторы: ветер, влажная одежда, тесная обувь, утомление, голод, алкогольное опьянение и др. В течение отморожения различают два периода: дореактивный (скрытый) — ткани находятся в состоянии гипотермии; и реактивный — начинается после согревания пострадавшего. Приоритетные проблемы пациента в дореактивном периоде: бледность, чувство холода, покалывания, затем потеря чувствительности в зоне воздействия травмирующего фактора. В реактивном периоде проблемы пациента обусловлены глубиной проникновения холодового агента. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ 1. По особенностям возникновения, отмороженимя делятся на 3 вида: а) от длительного воздействия холода, даже при температуре выше 0 градусов, так называемая, "траншейная стопа", в мирное время развивается у рыбаков и лесосплавщиков; б) от воздействия температуры ниже 0 градусов в случаях локального замораживания тканей; в) от контактного воздействия с охлажденным предметом (например, если лизнуть замороженный кусок металла). 2. По глубине формируются 4 степени отморожения. 1) Поражается только эпидермис кожи. 2) Поражение углубляется до базального слоя. 3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка. 4) Поражаются кости и мягкие ткани. В связи с высокой регенераторной способностью тканей к восстановлению после воздействия холодом, а также качеством оказания помощи, окончательное решение о глубине отморожения может быть принято только через 2 недели после травмы 3. По течению процесса различают 3 периода. 1) Дореактивный - от моменгта замораживания до оттаивания сегмента конечности. 2) Реактивный - от момента оттаивания до восствновления кожных покровов. 3) Период реконвалесценции - до полного восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность. КЛИНИКА Зависит от степени отмрожения и способности тканей к регенерации, что, во многом, определяется и правильностью оказания помощи в реактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели. 1 степень отморожения. Формируются умеренный отек конечности, распирающая боль, проявления холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперэстезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют. Отек и боль исчезают к 5-7 дню, формируется обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду. 2 степень отморожения. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация островковая идет 2-3 недели. Рубцов не формируется. Сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду, ангиоспазм, вплоть до развития облитерирующего эндартериита. 3 степень отморожения. Боль в конечности резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен со сдавлением сосудов, что определяется снижением пульсации на периферических артериях. На второй день формируются пузыри с желеобразным геморрагическим содержимым. На 3-5 день пузыри вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы на глубину отморожения. В отличие от 2 степени отморожения, при третьей - покалывание иглой (метод Бильрота), наложение спиртовых аппликаций (метод Микулича) безболезненны. К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с формированием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит с формированием рубца. 4 степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, на всю конечность, со сдавлением сосудов и нервных стволов. Пузыри могут не формироваться или образуются с геморрагическим содержимым, они быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание (мумификация). К концу второй недели четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляется оперативным путем, через 3-4 недели происходит его естественное отторжение по демаркационной линии. После этого происходит очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), но культя в этих случаях неспособна. Больше того, часто развиваются каузалгии (жгучие боли в культе) за счет булавовидной деформации нервов.  Алгоритм неотложной помощи при отморожении: • Доставить пострадавшего в теплое помещение. • Согреть отмороженную часть тела (конечности): — растереть кожу спиртом, водкой (Нельзя использовать снег, грубые ткани); — наложить термоизолирующую повязку; — при обширной зоне отморожения конечность поместить в емкость с водой комнатной температуры и постепенно повысить температуру до 40 °С. • Согреть пострадавшего (горячее питье, сухая теплая одежда). • Применить обезболивающие средства при появлении болей. • Транспортировать пострадавшего в ЛПУ. В стационаре или травматологическом пункте медсестра продолжает обеспечивать общее или местное согревание. Внутривенно все препараты вводятся в подогретом виде. По назначению врача применяются лекарственные средства, улучшающие кровообращение и снимающие спазм сосудов: никотиновая кислота, папаверин, но-шпа. Участие медсестры в местном лечении отморожений зависит от степени поражения, и сестринский уход аналогичен таковому при местном лечении ожогов. При поражении электрическим током развиваются общие симптомы реакции организма со стороны всех систем, характерны на коже «вход и выход» тока. При ожоге током — электротравме — наблюдается глубокое поражение до кости, желтые или белые пятна, боль не ощущается, поздние кровотечения. При поражении молнией на коже появляются разветвления и покраснения в виде полос. Оказывая помощь, необходимо изолировать источник тока с тела человека, если, например, на нем лежит провод. Проводят реанимационные и противошоковые мероприятия, если есть ожоги, делают первичную обработку, после чего пострадавшего немедленно госпитализируют. Степени поражения током: I — судороги, без потери сознания; II — судороги с потерей сознания; III — судороги с поражением сердечно-сосудистой системы (ССС); IV — смерть. Судороги могут привести к разрывам мышц и связок, к перелому костей, спазмам дыхательной мускулатуры. Последствие электротравмы могут сопровождаться нарушениями со стороны почек и печени, поражением центральной нервной системы (ЦНС). Иногда может быть «мнимая смерть», поэтому при электротравмах проводят реанимацию до тех пор, пока не появятся признаки трупного окоченения. 30/2 Сестринская помощь при отморожениях и электротравме заключается в следующем. 1. Пациенты помещаются в отдельные боксы с соответствующей температурой, при отморожениях температура помещения должна быть выше. 2. Палаты проветривают и кварцуют. 3. Пациенты получают высококалорийную пищу, обильное питье, парентеральное питание, возможно кормление через зонд. 4. С пациентом проводятся гигиенические процедуры, чтобы не было вторичного заражения раны, делают своевременную перевязку или меняют повязки по мере промокания содержимым ран. 5. Проводят профилактику застойных явлений в легких и профилактику пролежней, так как в основном больные лежачие. 6. Если производилось оперативное лечение, то медсестра тщательно ухаживает за послеоперационной раной. 7. По мере выздоровления пациента, медицинская сестра помогает ему в восстановлении двигательных функций, проводит лечебную физкультуру, физиолечение. |