Описательные эпидемиологические исследования, их предназначение в оценке состояния здоровья населения Цель занятия

• Название: Описательные эпидемиологические исследования, их предназначение в оценке состояния здоровья населения Цель занятия
• Дата: 15.03.2018
• Размер: 1.37 Mb.
• Имя файла: ef4.doc
• Тип: Документы; #38521
• страница: 1 из 4

Описательные эпидемиологические исследования,

их предназначение в оценке состояния здоровья населения

Цель занятия – освоить методику проведения описательных эпидемиологических исследований.

Знать:

• 
  эпидемиологическую, социальную и экономическую значимость болезней – как обоснование проведения эпидемиологических исследований;
  
• 
  цели и предназначение описательно-оценочных эпидемиологических исследований;
  

• 
  этапы проведения описательно-оценочного эпидемиологического исследования;
  
• 
  проявления заболеваемости во времени, в пространстве и среди различных групп населения;
  
• 
  методы формальной логики, используемые в описательной эпидемиологии для формулирования гипотез о факторах риска;
  
• 
  направления использования результатов описательно-оценочных эпидемиологических исследований в дальнейшем анализе заболеваемости и практике здравоохранения.
  

Уметь:

• 
  определять тип эпидемиологического исследования, его структуру;
  
• 
  оценивать представленные материалы (таблиц, диаграмм т.д.).
  
• 
  описывать и оценивать особенности распределения заболеваемости во времени и выявлять время наибольшего риска заболеть
  
• 
  описывать и оценивать особенности распределения заболеваемости в социально-возрастных группах населения, структуру заболевших, выявлять группы с наибольшим риском заболевания и оценивать эпидемиологическую значимость этих групп;
  
• 
  описывать и оценивать особенности распределения заболеваемости на различных территориях и выявлять территории с наибольшим риском заболевания;
  

• 
  формулировать гипотезы о факторах риска выявленного распределения заболеваемости;
  
• 
  оценивать эпидемиологическую значимость болезней.
  

Самоподготовка к занятию

Самостоятельное изучение литературы по теме.

Вопросы для самоподготовки:

1. Понятие «Описательное исследование», цели и задачи.

2. Направления использования результатов описательно-оценочных эпидемиологических исследований в практике здравоохранения.

3. Структуру описательно-оценочных эпидемиологических исследований.

4. Алгоритмы описания проявлений заболеваемости во времени, в группах населения и по территории.

5. Методы формальной логики для формулирования гипотез о факторах риска.

6. Возможные ошибки в описательно-оценочных эпидемиологических исследованиях
Контроль самоподготовки:

Выполните задачи на самоподготовку

Задачи на самоподготовку

Задача 1. Дайте оценку представленному графическому изображению заболеваемости клещевым энцефалитом в РФ с 1990 по 2005 гг, опишите характер распределения заболеваемости, обоснуйте сделанные выводы.



Рис.1. Заболеваемость клещевым энцефалитом совокупного населения России в 1990 -2005 гг.

При выполнении задач №2-4 (в письменном виде) необходимо самостоятельно выбрать и представить графики, отображающие распределение заболеваемости во времени, по территории, в группах населения любой болезнью. Можно использовать научные медицинские журналы по любой специальности, монографии или учебные пособия.
Задача 2. Представьте диаграмму, отображающую распределение заболеваемости во времени: многолетнюю или внутригодовую динамику заболеваемости болезнью Х. Оцените правильность выбора диаграммы и опишите представленные результаты, обоснуйте выявленные ошибки.

Задача 3. Представьте диаграмму, отображающую распределение заболеваемости болезнью Х. в различных группах населения: возрастных, профессиональных и т.д. Оцените правильность выбора диаграммы и опишите представленные результаты, обоснуйте выявленные ошибки.

Задача 4. Представьте диаграмму, отображающую распределение заболеваемости болезнью Х. на разных территориях. Оцените правильность выбора диаграммы и опишите представленные результаты, обоснуйте выявленные ошибки.
Информационный материал
Описательные (дескриптивные) исследования относят к наблюдательным (обсервационным) исследованиям. Описание может быть самостоятельным законченным исследованием, в то же время полученные в описательных исследованиях новые эпидемиологические данные побуждают исследователей к проведению аналитических исследований, конечный результат которых - выяснение причины возникновения и распространения изучаемой болезни. Именно поэтому описательное исследование достаточно часто лишь первый этап полноценного эпидемиологического исследования, отменить который невозможно, так как только при описании выявляют особенности проявлений заболеваемости. На втором этапе – в аналитических исследованиях их сравнивают с набором и активностью биологических, социальных и природных факторов. Факторы риска рассматривают как достаточные, необходимые и дополнительные причины возникновения и распространения болезней.

Описать заболеваемость – значит дать характеристику особенностей ее распределения во времени, в социально-возрастных группах населения, по территории и сформулировать гипотезы о факторах риска возникновения и распределения заболеваемости. При этом описание ограничено наблюдением за заболеваемостью (т.е. без вмешательства в изучаемое явление), и не предполагает проверку высказанных гипотез.

Описательные эпидемиологические исследования широко применяют не только при изучении заболеваемости, но и тяжести течения и исходов болезни: смертности, инвалидности, бесплодия и т.д., исходов воздействий, например наркотиков, алкоголя, прекращения курения и т.д.

Единой общепринятой структуры описательных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет, как нет и единого названия данного исследования: описание-наблюдение, описательно оценочные исследования, дескриптивные, описательные исследования. Типы и содержание описательных эпидемиологических исследований представлены на рис.2.



Рис. 2. Описательные исследования

Описательно-оценочные исследования (Статистические).Описать заболеваемость населения какой-либо болезнью означает не только ответить на вопросы «когда болеют?», «где болеют?», «кто болеет?». Описание должно содержать сравнительную характеристику величин заболеваемости и ее оценку. Это подразумевает ответы на вопросы:

• 
  когда болеют чаще, а когда - реже;
  
• 
  какие группы (коллективы) населения болеют чаще, а какие - реже,
  
• 
  на какой территории (в каком месте) болеют чаще, а на какой – реже
  

В ходе проведения описательных эпидемиологических исследований должны быть описаны как устойчивые (закономерные, типичные) особенности динамики и структуры (проявления заболеваемости), так и необычные (нетипичные) характеристики заболеваемости. Словосочетание «особенности динамики и структуры заболеваемости» в отечественной эпидемиологической литературе обозначают термином «проявление заболеваемости». Проявление заболеваемости - это распределение заболеваемости во времени, по территории и в социально-возрастных группах населения. В конечном итоге по результатам проведенных исследований выявляют время риска, группы (коллективы) риска, территории риска и формулируют гипотезы о факторах риска обеспечивающих данный характер распределения заболеваемости.

Для получения более точных оценок характера выявленных проявлений заболеваемости применяют различные статистические методы, повышающие достоверность полученных результатов. Например, методы оценки достоверности различий показателей заболеваемости, эпидемиологической значимости различных социально-возрастных групп населения, характеристики тенденции (темп прироста, скорость тенденции), и т.д.

Таким образом, по содержанию проводимых исследований более правильно называть эти исследования не описательными, а описательно-оценочными т.к. осуществляется не только констатация факта конкретного характера распределения заболеваемости, но и оценивается достоверность информации о выявленных проявлениях заболеваемости.

В последние годы для обозначения описательных исследований применяют термин «статистические исследования», что, вероятно, оправдано: информационное обеспечение этих исследований осуществляется на основе данных официальной статистики (статистическое наблюдение) и (или) данных, собранных в специальных однократных или периодических обследованиях населения (скрининг).

База данных официальной статистики включает данные о заболеваемости выявленной:

• 
  по обращаемости - данные характеризуются доступностью и простотой получения информации, считают. основным источником информации об острых и хронических заболеваниях. Однако существуют и недостатки, связанные с особенностями учета и регистрации, неполнотой обращения;
  
• 
  по данным медицинских осмотров - позволяют выявить начальные стадии или скрытые формы заболеваний. Возможности метода ограничены из-за недостаточной материально-технической базы, неполного финансирования осмотров декретированных групп населения, высокой стоимости и т.д. Виды медицинских осмотров: профессиональные (выявление болезней и нарушений здоровья, обусловленных профессией), целевые (выявление конкретной нозологической формы), предварительные (при устройстве на работу) и периодические профилактические для определенных контингентов (в течение года);
  

Специально организованные исследования, направленные на выявление распространенности тех или иных болезней могут проводят однократно или периодически (регулярно). В качестве примера последних - можно назвать диспансеризацию населения, проводящуюся с определенной периодичностью. Получение и накопление данных о распространенности заболеваемости, полученные на основе одномоментных скрининговых исследований, сопряжены с определенными трудностями:

• 
  в ряде случаев требуют значительных затрат;
  
• 
  являются достаточно точными только для скоротечных болезней.
  

Описательно-оценочное (статистическое) исследование может быть наблюдательным, ретроспективным, сплошным или выборочным, научным или рутинным.

Одномоментное описательное исследование (поперечное, prevalence study, cross-sectional study) в равной степени может быть как описательным, так и аналитическим. Критерий определения:- проводят или нет проверку гипотезы о факторах риска. Более того, термин «одномоментное» трактуют как исследование на основе результатов полученных один раз (кратность проведения), так и исследование проведенное в определенный момент времени (время проведения). Иногда термин «одномоментное исследование» заменяют термином «скрининг» (просеивание) или «поперечное исследование». Все эти термины правомерно использовать для обозначения описательных эпидемиологических исследований, специально организованных и направленных на выявление распространенности болезни. Распространенностью болезни - отношение числа лиц с признаками заболевания, согласно выбранным критериям, к числу обследованных лиц. В дескриптивной эпидемиологии этот метод используют для:

• 
  выявления истинной распространенности болезни;
  
• 
  выявления признаков болезни;
  
• 
  уточнения симптомов болезни и их связи с диагнозом т.д.
  

Недостатки одномоментных исследований:

• 
  распространенность болезни устанавливают на момент обследования, что не позволяет учитывать случаи болезни, закончившиеся выздоровлением, летальным исходом, отслеживать выбывших при смене места проживания и по другим причинам;
  
• 
  при редко встречающихся заболеваниях необходимо увеличение числа обследованных, а это приводит к удорожанию исследований;
  
• 
  при обследовании профессиональных групп учитывают только ныне работающих, и не принимают во внимание людей, оставивших работу, но получивших заболевание, что ведет к недооценке риска заболеть;
  
• 
  возможное отрицательное влияние выбранных методов, критериев диагностики, корректности вопросов анкеты, манифестности болезни и на точность результатов исследования
  

Одномоментное исследование может быть описательным, наблюдательным, выборочным, редко сплошным, научным или рутинным, клиническим или полевым.

Проведение описательно-оценочного эпидемиологического исследования состоит из ряда последовательных и взаимосвязанных этапов 1. Сбор информации, первичная статистическая обработка данных,

2. Группировка данных, представление эпидемиологических данных

3. Описание выявленных проявлений заболеваемости предполагает предварительную оценку и описание распределения:

• 
  показателей заболеваемости во времени (годовых и месячных)
  
• 
  показателей заболеваемости групп населения, выделенных по индивидуальным признакам (динамика и структура)
  
• 
  показателей заболеваемости групп населения выделенных по территориальному признаку
  

4. Формулирование гипотез о факторах риска.

По результатам исследования составляют описание выявленных проявлений заболеваемости в виде таблиц, диаграмм и текста, в котором отражают особенности распределения заболеваемости и формулируют гипотезы о факторах риска обеспечивающих данное распределение.

Информация о первичной статистической обработке данных, их группировке и представлении полученных в ходе исследования результатов подробно изложена в предыдущих главах данного учебного пособия. Наибольшие сложности вызывает описание графического изображения выявленных проявлений заболеваемости, поэтому ряд наиболее трудных моментов будет изложен более подробно.
Описание проявлений заболеваемости во времени

Изучение распределения заболеваемости во времени предполагает выявление характера распределения заболеваемости годовых показателей за определенный период лет или внутри года.
Описание многолетней динамики заболеваемости (распределения годовых показателей заболеваемости)
При описании многолетней динамики заболеваемости отмечают отсутствие или наличие тенденции, ее выраженность, оценивают равномерность или неравномерность распределения показателей заболеваемости за изучаемый период, выявляют цикличность и высказывают гипотезы о факторах риска, обеспечивающих данное распределение заболеваемости.

I.Тенденция или направление движения показателей заболеваемости

Выявление тенденции означает выравнивание фактической кривой и построение линии, которую называют линией тренда (трендом или линией тенденции). Линия тренда показывает, какими теоретически могли бы быть годовые показатели, если бы заболеваемость зависела только от факторов, формирующих тенденцию.

Критерием правильности нанесения (или расчета) линии тренда является приблизительно равные значения сумм() отклонений ( - дельта) фактических показателей заболеваемости вверх и вниз от линии тенденции (⁺=_¯) (рис.3 и рис.4 - условные данные).


Рис. 3. Пример правильного нанесения линии тенденции (⁺=_¯)



Рис.4. Пример неправильного нанесения линии тенденции (⁺_¯)(условные данные).

Для выравнивания фактических кривых наиболее оптимальным является применение метода наименьших квадратов (МНК). Этот метод включает различные функции, позволяющие построить линию тренда адекватную фактическому ряду показателей заболеваемости (рис. 5).

.



Рис. 5. Характерные типы кривых, используемых при выравнивании динамических рядов методом наименьших квадратов.

Фактические кривые в пределах 8–15 лет удаётся адекватно описать одной прямой линией, но не всегда. Если прямолинейная функция не способна адекватно описать анализируемый ряд показателей, изучаемый период необходимо разбить на такие отрезки, которые можно корректно описать линейным трендом и, если возможно, ограничится анализом последнего отрезка. Именно параметры прямолинейного тренда на этом участке могут быть использованы для принятия управленческих решений (рис.6).



Рис.6. Примеры выравнивания кривых динамки годовых показателей.
Наличие «выскакивающего» показателя изменяет характер тенденции, что, в свою очередь, приводит к некорректным выводам о динамике риска заболеть, к завышению прогностических показателей заболеваемости и, возможно, к планированию и проведению неадекватных мероприятий по профилактике данной болезни. «Выскакивающими» считаются величины нехарактерные для данного ряда, – то есть необычно высокие или необычно низкие показатели. Учитывая, что причины появления «выскакивающего» показателя нетипичны для изучаемого периода, его при расчетах тенденции следует исключить или заменить (рис.7 и рис.8).



Рис. 7. Заболеваемость скарлатиной населения г. В в 1988 – 2003 г. (I⁰/₀₀₀₀).Один из трендов построен без «выскакивающего» показателя 2001 г. (433,7/₀₀₀₀), при этом значение «выскакивающего» показателя заменено при расчете тенденции на медианный показатель из лет подъема заболеваемости (211,2/₀₀₀₀).



Рис. 8. Заболеваемость ГЛПС населения области С. в 1978 – 1989 г. (I⁰/₀₀₀₀).

Один из трендов на рис 8 построен без «выскакивающего» показателя 1986 г. (45,7⁰/₀₀₀₀) При этом значение «выскакивающего» показателя заменено при расчете тенденции на прогнозируемый на 1986 г. показатель (1,2⁰/₀₀₀₀).

Для выявления и оценки тенденции используют различные методы. Ориентировочное представление о наличии (отсутствии) тенденции дает визуальная оценка графика или "мысленное" выравнивание графической кривой, метод выравнивания "от руки". Окончательные выводы о наличии (отсутствии) тенденции могут быть сделаны только на основании оценки достоверности линии тренда. Простейшим приёмом выявления наличия (отсутствия) тенденции является оценка достоверности различий теоретических показателей заболеваемости первого и последнего года изучаемого периода, с уровнем доверия Р0,95, или соответственно р0.05. При необходимости для характеристики достоверной тенденции снижения или увеличения могут применяться статистические показатели характеризующие ее скорость или выраженность. Например, ежегодный темп прироста (снижения) заболеваемости, выраженный в процентах, оценивается следующим образом: до 1% - отсутствует, от 1% до 5% - умеренный, выше 5% - выраженный. Соответственно объему проведенных исследований делается ориентировочный или окончательный вывод о наличии или отсутствии тенденции.

После нанесения линии тренда и проведенных статистических расчетов делают выводы:

• 
  тенденция отсутствует, т.е. уровни заболеваемости колеблются вокруг средней многолетней, а кривая располагается параллельно оси Х, а показатель заболеваемости первого года линии тенденции достоверно не отличается от уровня заболеваемости последнего года линии тенденции,
  
• 
  тенденция к росту или тенденция к снижению. Если показатель заболеваемости первого года линии тенденции достоверно отличается от уровня заболеваемости последнего года линии тенденции, тогда делается вывод о наличии тенденции. Дополнительно различными статистическими методами может быть оценена выраженность тенденции. Например, ежегодный темп прироста (снижения) заболеваемости, выраженный в процентах, оценивается следующим образом: до 1% - отсутствует, от 1% до 5% - умеренный, выше 5% - выраженный.
  

II. Колебания годовых показателей заболеваемости

Колебания – это изменения величины показателей заболеваемости относительно друг друга. Для обозначения особенностей колебаний годовых показателей заболеваемости используют ряд терминов отражающих различные параметры колебаний: относительно равномерное и неравномерное распределение показателей, годы подъема и годы спада заболеваемости, эпидемический цикл, амплитуды циклов, фаза подъема и фаза спада, цикличность, периодичность, волнообразность, ритмичность, хаотичность колебаний. К сожалению, многие из них не имеют однозначных определений.

В ходе описания колебаний годовых показателей заболеваемости необходимо:

1. 
   сделать вывод об относительнойравномерности или неравномерности распределение показателей заболеваемости;
   
2. 
   выявить существующие циклы, определить и сравнить их периоды, интервалы между циклами и сделать вывод о наличии (отсутствии) циклических колебаний;
   
3. 
   оценить выраженность колебаний.
   

II.1. Равномерное или неравномерное распределение показателей заболеваемости

• 
  Абсолютно равномерного распределения показателей заболеваемости как правило в природе не наблюдается, всегда существуют некоторые колебания величин. Однако статистической достоверности в разности этих показателей не отмечается, что дает основание говорить об относительно равномерном распределении заболеваемости. Такое распределение характерно для большинства неинфекционных и ряда инфекционных болезней.
  
• 
  Неравномерное распределение заболеваемости, когда показатели заболеваемости статистически достоверно отличаются в годы подъемы и спады заболеваемости. Достоверность различия показателей рассчитывается различными статистическими методами и отражается на графике в виде доверительных границ. Если таких знаков на графике не нанесено, тогда вывод о неравномерности распределения будет носить предварительный характер, который в дальнейшем подтвердится или будет опровергнут. Заболеваемость многими инфекционными болезнями отличается наличием статистически достоверных (р0,05) колебаний годовых показателей, что, соответственно, расценивается как неравномерное их распределение за изучаемый период времени. (рис. 9).
  

Пример неравномерного распределения заболеваемости



Рис 9. Заболеваемость болезнью Х населения г. Н за 29 лет
(условные данные, доверительные границы I 2m).

При описании целесообразно указать годы подъема и годы спада и соответствующие им уровни заболеваемости или назвать диапазон колебания заболеваемости от минимального до максимального уровня в конкретные годы.

II.2.Неравномерное упорядоченное (циклическое, ритмичное) или хаотичное.

Динамика годовых показателей заболеваемости большинства инфекционных болезней отличается закономерным формированием циклов, нередко повторяющихся с относительно одинаковым интервалом. Для характеристики таких закономерных явлений используют термины цикличность и периодичность (большинство авторов считают их синонимами) и редко – ритмичность. (Ритм – чередование, каких либо элементов, происходящее с определенной последовательностью, частотой).

Эпидемический цикл – проявление заболеваемости, при котором в течение определенного числа лет (но не менее трех) происходит статистически значимое увеличение и уменьшение частоты заболеваемости (т.е. циклические изменения заболеваемости). Цикл легко выявляется на графике многолетней динамики как участок кривой расположенный между двумя годами с минимальной (для данного цикла) заболеваемостью. Их

условно делят на малые- с периодом 3-5 лет, средние – 6-15 лет и большие – более 15 лет.


Схема 1. Циклические колебания с периодом 5 лет

(Первый цикл – годы 1, 2, 3, 4, 5. Второй цикл – 5, 6, 7, 8, 9, 10. Годы подъема (максимального) – 3, 8. Годы спада (максимального) -1, 5, 10).
Упорядоченность во времени – приблизительно одинаковый промежуток времени между двумя максимально выраженными подъемами (спадами) заболеваемости (обычно допускается расхождение в 1-3 года).

Ориентировочное представление об упорядоченном или хаотическом распределении заболеваемости достигается при обычной визуальной оценке графиков или гистограмм.

• 
  Беспорядочное (хаотичное, нерегулярные или эпизодические подъемы) распределение заболеваемости, когда количество циклов меньше 3-х, отсутствует закономерность в повторяемости циклов и т.д.
  

• 
  Упорядоченное (цикличность, периодичность, ритмичность) распределение заболеваемости. Если интервалы между циклами оказываются приблизительно одинаковыми, а их число составляет не менее 4, можно с большой долей уверенности сделать вывод о циклических колебаниях заболеваемости как характерной особенности динамики годовых показателей в изучаемом периоде. При выявлении 3 циклов, повторяющихся с равными интервалами, можно сделать тот же, но только ориентировочный вывод.
  
• 
  При отсутствии тенденции и цикличности делается вывод о стабилизации заболеваемости
  

II.3.Выраженность колебаний

Выраженность колебаний годовых показателей заболеваемости зависит от амплитуды цикла (схема 1). Амплитуда цикла это разница показателей года максимального подъема данного цикла и года спада заболеваемости. Можно выделить два вида амплитуд: амплитуда подъёма, и амплитуда спада. Для оценки амплитуды подъёма отдельного цикла необходимо сравнить максимальный показатель в этом цикле с предыдущим показателем года спада заболеваемости. Для оценки амплитуды спада отдельного цикла следует сравнить максимальный показатель в этом цикле с последующим показателем года спада заболеваемости. Если большинство амплитуд спада больше, чем амплитуды подъема, формируется тенденция к снижению заболеваемости, при этом, чем больше разница между амплитудами, тем выше скорость снижения. И наоборот, если большинство амплитуд подъема больше амплитуд спада – формируется тенденция к повышению заболеваемости.

III. Прогноз заболеваемости на следующий год

Прогностические оценки основаны лишь на выявленных, характерных для изучаемого периода, проявлениях многолетней динамики заболеваемости и не учитывают возможные будущие нетипичные изменения активности факторов риска. Поэтому любой метод вычисления прогностических показателей заболеваемости, дает лишь ориентировочный (с разной степенью точности) прогноз. Определяют средний прогностический показатель и его возможные максимальные и минимальные значения (пороговые показатели), в которых может находиться показатель заболеваемости следующего года при условии если не произойдет существенных (непредвиденных или ожидаемых) изменений активности причин возникновения и распространения какой-либо болезни, или (и) существенных изменений в полноте выявления, качестве диагностики и учета больных. Если такие изменения произойдут, это приведет к нетипичным (по отношению к изученному периоду) проявлениям заболеваемости и показатель заболеваемости следующего года не будет соответствовать прогнозу.

Самым простым ориентировочным способом определения прогноза заболеваемости является продолжение нанесенной на график линии тенденции до метки следующего года, что даст возможность определить средний прогностический показатель.

IY. Возможные причины обеспечивающие данное распределение заболеваемости

Особенности распределения заболеваемости во времени зависят от набора факторов и активности комплекса разнообразных причин и условий, которые условно можно разделить на три группы:

1. 
   факторы (причины и условия), активность которых на протяжении многих лет практически не меняется или изменяется в одном направлении. Например: на неблагоустроенной территории (отсутствие канализации, колодезное водоснабжение), строится водопровод и канализация с поэтапным вводом отдельных районов в течение нескольких лет. В результате улучшения качества питьевой воды и очистке территории от загрязнения бытовыми стоками отмечается тенденция к снижению заболеваемости. Такой характер изменения активности причин влияет на интенсивность заболеваемости и связан в первую очередь с социальными факторами
   
2. 
   причины и условия, активность которых меняется периодически, ритмично, достигая максимума и минимума через приблизительно одинаковое число лет. Например: величина иммунной прослойки общества, являющаяся главной составляющей биологических факторов и определяющая циклические (периодические, ритмичные) колебания заболеваемости. Если не происходит существенных и необычных изменений иммунной прослойки то, в большинстве случаев, на одной территории периоды разных циклов одинаковы, также одинаковы и интервалы между циклами.
   
3. 
   причины и условия, активность которых беспорядочно меняется во времени (природно-климатические факторы) или факторы проявляющиеся случайно (аварии за счет природно-климатических или социальных факторов)
   

Таким образом, распределение заболеваемости зависит от сочетанного действия биологических, социальных и природно-климатических факторов.