Инсульт 1. Определение 1
 Скачать 42.72 Kb.
|
|
Определение [1]: Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. Классификация [2]: Основные клинические формы: А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!) Острая гипертоническая энцефалопатия - состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. «Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания. Б. Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга. В. Геморрагические инсульты (ГИ) – нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг. Внутримозговое кровоизлияние - это клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (от 70 % до 85 % случаев) или артериовенозной мальформации. Факторы риска геморрагического инсульта: артериальная гипертензия; ангиомы; микроаневризмы артериальной системы мозга; системные заболевания инфекционно-аллергической природы; геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся гипокоагулянтностью крови; передозировка антикоагулянтов; кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга. Факторы риска ишемического инсульта: атеросклеротические поражения; артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии; поражения системы крови. артериальная гипертензия Факторы риска субарахноидального кровоизлияния: мешочатые аневризмы артерио-венозные мальформации кавернозные мальформации венозные мальформации расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно. инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве; значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта; прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных внутримозговых геморрагии; тяжелая алкогольная интоксикация. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения: ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания. Догоспитальный этап. Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники) Распознавание первых признаков инсульта с острым началом: паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта); расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение); расстройство речи; нарушение походки; ранняя незнакомая острая внезапная головная боль; одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия); острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими); наступление сонливости. Обращение – звонок в скорую помощь! Этап скорой помощи. Алгоритм действий. FAS тест (лицо, рука, речь/язык – «улыбнуться, поднять руки, заговорить») Больного просят улыбнуться, оскалить зубы, при инсульте отмечается ассиметрия лица. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек. обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, при инсульте одна из рук опускается. Просят пациента произнести простую фразу, при инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива. − поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи ABC - освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, поддержка циркуляции крови. Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (о неадекватности оксигенации свидетельствуют: увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений; цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; набухание шейных вен). Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 3540 в мин), нарастающем цианозе. − Сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов. − Измерение АД. − Экспресс анализ сахара в крови − Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта. − Немедленная доставка пациента в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций. − При времени появления симптомов менее 6 часов – пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию! Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт. Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта и еголокализации. Тактика лечения: Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам на амбулаторном уровне и на этапе скорой неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной [3]. Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3- 4,5 - 6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны. Немедикаментозное лечение: необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов); обеспечение адекватной оксигенации; туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!
Поддержание адекватного уровня АД в острейшем периоде инсульта: пациент с фоновой АГ – при ишемическом инсульте – 220/110мм.рт.ст.; при геморрагическом инсульте – 180/105мм.рт.ст. Пациент без фоновой АГ в анамнезе – при ишемическом и геморрагическом инсульте – 160/105 мм.рт.ст. В острейшем периоде необходима отмена антигипертензивных препаратов, которые больной принимал ранее. Важно исключить колебания АД!!! К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений.
Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений:
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок. Купирование судорог: начинается с препаратов для в/в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд – на стационарном этапе. Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам в дозе 40300 мкг/кг. [А] Кислота вальпроевая в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепам использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Контроль температуры тела: Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол, физические методы охлаждения. При гипертермии более 380показаны: ненаркотические и наркотические анальгетики в возрастной дозировке, физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Купирование головной боли: парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки; лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки; или кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки; или трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол – 0,050,1 мг/кг. [В] Обеспечение адекватной оксигенации: При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.) Поддержание адекватного уровня АД: В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами: Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона – 2-4-6мг/кг, дексаметазона – 0,-0,2 мг/кг. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100- 110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина – 2-3 мкг/кг/мин, мезатона – 0,5-1 мг/кг. Гиповолемия: Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг. Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите пункт 9 1) Диагностические критерии на стационарном уровне**: Жалобы и анамнез: смотрите пункт 9.1 Физикальное обследование* смотрите пункт 9.1 Лабораторные исследования: газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.); осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг); содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л); коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови); кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз); общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов); глюкоза крови (гипер- гипогликемия); мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава); холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия). Инструментальные исследования: ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма); УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ). 2)Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9.23) Перечень основных диагностических мероприятий: КТ, МРТ – исследования головного мозга (возможное наличие зоны инфаркта, кровоизлияния, объемного процесса в полости черепа и др.); люмбальная пункция (выполняется при подозрении на инфекционный процесс либо геморрагический инсульт при отрицательных данных КТ); электроэнцефалография - при подозрении на наличие судорожной активности измерение внутричерепного давления (повышение); церебральная ангиография, УЗИ головы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы; глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ангиография сонных и позвоночных артерий; мониторирование ритма сердца в течение 24 часов; дуплексное сканирование сосудов головы и шеи; транскраниальная доплерография; исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис; определение группы крови и резус фактора; рентгенография органов грудной клетки – по показаниям [5-6]. 5) Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: смотрите пункт 9. Медикаментозное лечение: смотрите пункт 11.2 и дополнительно продолжать: Контроль гемодинамических показателей: После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД. Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией: Рамиприл начальная доза – 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения. Валсартан начальная доза – 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема. Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг. Купирование судорог: При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей – 3-5 мг/кг. Контроль температуры тела. При гипертермии более 380показаны: физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Первичная нейропротекция: Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием. Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно: полиглюкин 400,0 мл; преднизолон 30 мг; дексаметазон 4 мг; допамин 0,5% 5 мл; магния сульфат 25% 5,0 мл; нимодипин 0,02% 5,0; рамиприл 2,5 мг, 5 мг. Перечень дополнительных лекарственных средств: тиопентал натрия 0,5 гр. Таблица сравнения препаратов: Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений. Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой). На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже. Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально. Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии. Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза. Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы[7-8]. Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе[9]. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||