Общая психопатология. Организация психиатрической помощи
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Организация психиатрической помощи Психиатрическая служба Судебно- психиатрическая экспертиза Амбулаторная служба Круглосуточный стационар Военно- психиатрическая экспертиза Трудовая экспертиза Экспертная деятельность Лечебная деятельность Внебольничная служба Профилактические осмотры Экстренная/ неотложная Дневной стационар Кабинеты психиатра в соматических больницах Виды амбулаторной помощи Лечебно- консультативная Диспансерный учет 1-я группа: больные находятся в стационаре или часто госпитализируются (наблюдение больного 1 раз в месяц). 2-я группа: больные на л/н, на "пролонгах", суицидальные (наблюдение не реже 1 раза в 10 дней или до 1 месяца). 3-я группа: "компенсированные" больные (наблюдение 1 раз в 2-3 мес). 4-я группа: больные, работающие в ЛТМ и нуждающиеся в трудоустройстве (наблюдение 1 раз в 3 месяца). 5-я группа: социально-опасные (наблюдение 1 раз в месяц). 6-я группа: больные с хорошей ремиссией, которые в дальнейшем могут быть сняты с учета (наблюдение 1 раз в 6 месяцев). Виды госптиализации в психиатрический стационар Клинические методы обследования психически больных Добровольная • При добровольном обращении; • По заключению врача психиатра. Недобровольная • Показания: • Непосредственная опасность для себя или окружающих в силу психического заболевания; • Беспомощноть, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; • Существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная • По решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния и признанных судом невминяемыми. Клиническое обследование (опрос больного) Наблюдение за больным Экспериментально- психологическое исследование Изучение творчества больных Госпитализация несовершеннолетних до 15 лет и недееспособных проводится с согласия законных представителей. БЛОКИ ПСИХИКИ Блок познания СОЗНАНИЕ МЫШЛЕНИЕ ОЩУЩЕНИЯ, ВОСПРИЯТИЕ ПАМЯТЬ ЭМОЦИ И ПОВЕДЕНИЕ КРИТИКА Ощущение - отражение отдельных свойств предмета. Восприятие – это отражение предметов и явлений действительности при их непосредственном воздействии на органы чувств. Представление - воспроизвидение в сознании образы реальной действительности. Расстройства восприятия расстройства ощущения количественные гиперестезия гипестезия анестезия качественные сенестопатии синестезии парестезии патология восприятия иллюзии по анализатору: зрительные, вкусовые, слуховые по условиям возникновения: физические, аффективные, парейдолические психосенсорные расстройства деперсонализация дереализация аутометаморфопсия (расстройство схемы тела) метаморфопсии патология представлений галлюцинации галлюцинации по органам чувств по условиям возникновения Слуховые функциональные Зрительные Обонятельные гипнагогические вербальные элементарные гипнопомпические нейтральные (акоазмы) образы элементарные Висцеральные галлюцинации Шарля Бонне угрожающие Статичные – подвижные (фотопсии) психогенные императивные Цветные – черно-белые Тактильные внушенные комментирующие Плоские – объемные рефлекторные Фантастические, мистические Вкусовые Дифференциальная диагностика истинных и псевдогаллюцинаций Признак Истинные галлюцинации Псевдогаллюцинации Проекция патологических образов в пределах чувственного горизонта (в окружающее пространство) за пределами чувственного горизонта (в субъективное пространство) Чувственная яркость, живость галлюцинаторных образов сохранена отсутствует Чувство насильственности, «сделанности», влияния извне отсутствует выявляется Актуальное поведение (соответствие поведения содержанию галлюцинаторных переживаний) поведение соответствует содержанию галлюцинаций поведение диссоциировано с содержанием галлюцинаций Социальная уверенность (убежденность в том, что окружающие видят те же образы) выявляется отсутствует Суточные колебания выраженности симптома как правило, усиление в вечернее и ночное время отсутствуют Течение чаще острое, относительно непродолжительное чаще хроническое, подострое, затяжное Мышление - процесс установления связей между предметами и явлениями реального мира, выяснение сущности явлений, общих свойств вещей. Структура мышления Понятие - мысль о существенных, общих, отличительных свойствах предмета или явления. Понятия могут быть конкретными и абстрактными Ассоциация - связь понятий друг с другом. Выделяют ассоциации механические (внешние) и логически-смысловые Суждение – сравнение понятий между собой Умозаключение – формирование выводов, то есть из суждений путём рассуждений формируется новое суждение Расстройства мышления по форме по содержанию по темпу нарушение (количественные) целенаправленности нарушение подвижности 1. навязчивые ускорение ( характерны для шизофрении) ( характерны для идеи замедлениевитиеватость органических расстройств) соскальзыванияперсеверации 2. сверхценные разорванность (до шизофазии)детализация идеи резонерствобессвязность (инкогеренция) ментизмобстоятельность 3. бредовые шперрунгвязкость идеи символическое аутистческое амбивалентное паралогическое речевые стереотипии неологизмы Мыслительные операции: • Анализ • Синтез • Сравнение • Абстрагирование • Обобщение • Систематизация или классификация • Конкретизация Навязчивости обсессии навязчивые сомнения, мысли, воспоминания компульсии навязчивые действия, навязчивые влечения фобии агорафобии, нозофобии, социофобии Сверхценные идеи переоценка биологических свойств личности дисморфофобия, ипохондрия, сексуальная неполноценность, самоусовершенствование переоценка психологических свойств личности или её творчества изобретательства, реформаторства, талантливости переоценка социальных факторов виновности, эротичности, сутяжничества- кверулянства Бредовые идеи Бредовые синдромы По содержанию Персекуторные (преследования, воздействия, отношения) Экспансивные (величия, богатсва, изобретательства) Депрессивные (виновности, самообвинения, самоуничижения) паранойяльный синдром характеризуется первичным систематизированным бредом при отсутствии явно нелепых суждений и галлюцинаций параноидный синдром представлен сочетанием бреда (чаще преследования, воздействия) с галлюцинациями парафренный синдром отличается фантастическим бредом, сочетающимся с явлениями психического автоматизма и конфабуляциями По механизму возникновения первичный (интерпретативный, систематезированный) вторичный (чувственный, образный) индуцированный Синдром Кандинского-Клерамбо состоит из псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, психических и физических автоматизмов. Синдром Котара представлен нигилистический бредом громадного масштаба, ипохондрическими бредовыми идеями и идеями собственной греховности Бред малого размаха бредовому толкованию подвергаются факты бытовой жизни, ограниченного круга близких, соседей, знакомых Эмоции – психические процессы, в которых человек переживает своё субъективное отношение к тем или иным явлениям окружающей среды и к самому себе. Расстройства эмоций количественные качественные Гипертимия Гипотимия Дисфория Эйфория Тоска Патологический Мория Тревога Нарушение динамики аффект Благодушие Растерянность Сензитивность Апатия Паратимии: Экстаз Страх Лабильность эмоций Эмоциональное обеднение 1. Эмоциональная (до слабодушия) Эмоциональная монотонность неадекватность Эксплозивность Эмоциональное равнодушие 2. Эмоциональная амбивалентность Аффективные синдромы Варианты депрессивного синдрома Простая (меланхолическая), ажитированная (тревожная), ворчливая, ларвированная, ипохондрическая Депрессия сниженное настроение замедление мышления моторная заторможенность Мания повышенное настроение ускоренное мышление моторная расторможенность Варианты маниакального синдрома Веселая, спутанная, непродуктивная, гневливая, маниакальный ступор ВОЛЕВЫЕ И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА Этапы волевого акта: возникновение побуждений, стремление к определенной цели осознание возможностей появление мотивов, подкрепляющих или опровергающих стремление борьба мотивов принятие решения осуществление решения ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА количественные гипербулия гипобулия абулия качественные первичные двигательные расстройства нарушения инстинктивной деятельности импульсивные влечения Двигательные расстройства Первичные Кататонический ступор (двигательная заторможенность, мутизм, амимия, негативизм, повышение мышечного тонуса, восковая гибкость, вычурность, манерность, стереотипность поз) Кататоническое возбуждение (двигательное возбуждение, эхолалии, эхопраксии, речевые и двигательные стереотипии, вычурность, манерность, негативизм) Вторичные Ступор (депрессивный, аффективно-шоковый, истерический, галлюцинаторный) Возбуждение (маниакальное, галлюцинаторно- бредовое, эпилептическое, истерическое, аффективно-шоковое) Расстройства влечений (нарушение инстинктивной деятельности) Пищевой инстинкт Усиление (булимия) Ослабление (анорексия) Извращение (копрофагия, пикацизм) Инстинкт продолжения рода Усиление (гиперсексуальность: сатириазис, нимфомания) Ослабление (ослабление полового влечения: импотенция, фригидность) Извращение (сексуальные первезии - парафилии) Инстинкт самосохранения Усиление (ипохондрические расстройства) Ослабление (суицидальные настроения) Извращение (стремление к самоповреждениям) Импульсивные влечения дромомания стремление к бродяжничеству пиромания страсть к поджогам, не содержащая злого умысла клептомания страсть к воровству, не имеющая своей целью наживу дипсомания влечение к алкоголю, приводящее к запою, без явлений зависимости Память – вид психической деятельности, при помощи которой отражается весь прошлый опыт. Структура памяти Объем количество хранящейся информации Быстрота скорость обработки и использования информации Точность способность человека качественно и точно отражать содержание информации, которую он запомнил Прочность время хранения информации до ее забывания Свойства памяти воспроизведение (репродукция) запоминание (ретенция) восприятие (рецепция) Расстройства памяти Количественные Гипермнезия Гипомнезия Амнезия Ретроградная Антероградная Антероретроградная Конградная Палимпсест Фиксационная Качественные Конфабуляция Псевдо реминисценция Криптомнезия Эхомнезия Виды амнезий по времени возникновения Синдромы нарушения памяти Амнестический синдром (по закону Рибо) Ретроградная амнезия Конградная амнезия Антероградная амнезия забывчивость с анэкфориями, затем присоединяется фиксационная нарастающая гипомнезия, утрачивается способность фиксировать текущую информацию путается последовательность событий, затем утрачивается «память содержания» выпадает «память фактов», но сохраняется «память чувств», появляется амнестический симптом зеркала (перестают узнавать себя в зеркале), не узнаются родственники, знакомые утрачивается память «привычек» - нарушается праксис Апрозексия (выпадение) Гипопрозексия (рассеянность) Истощаемость Слабая распределяемость Гиперметаморфоз (отвлекаемость) Застреваемость (прикованность) Синдромы нарушения памяти (продолжение) Внимание - способность сосредоточения на объектах окружающего Фиксационная амнезия Мнестическая дезориентировка Конфабуляции, псевдореминисценции Интеллект – это способность к приобретению опыта (знаний) и его применению на практике. Расстройства интеллекта Классификация олигофрений по этиологии наследственно обусловленные эмбриопатии обусловленные патологией пери- и постнатального периодов истинная микроцефалия энзимопатические формы обусловленные хромосомными абберациями обусловленные вирусными инфекциями обусловленные воздействием экзогенных токсических факторов обусловленные резус- конфликтом при асфиксии плода связанные с родовыми травмами вследствие инфекций, ЧМТ, и интоксикацией раннего детского возраста Слабоумие Врожденное (олигофрения) легкая (дебильность) IQ 50 - 69 умеренная (имбецильность) IQ 35 - 49 тяжелая (имбецильность) IQ 20 -34 глубокая (идиотия) IQ менее 20 Приобретенное (деменция) лакунарная тотальная Сознание – это высшая форма отражения человеком объективной реальности. Основные характеристики сознания Степень ясности уровень бодрствования – человек полностью отдает отчет в окружающем, т.е. ориентируется в месте, времени, обстановке (предметный уровень сознания), и в самом себе (самосознание) Непрерывность способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего. Направленность способность сознательной, произвольной или непроизвольной сосредоточенности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях. Подвижность возможность переключения с одного объекта на другой. Устойчивость сознательное удержание внимания на определенном объекте. дезориентировка в месте, времени, реже – в собственной личности отрешенность – неотчетливость восприятия окружающего непоследовательность мышления, выраженная в разной степени амнезияпериода нарушенного сознания, полная или частичная Критерии нарушенного сознания (по К. Ясперсу) Расстройства сознания количественные оглушение сопор кома качественные делирий онейроид аменция сумеречное помрачение сознания Качественные расстройства сознания Количественные расстройства сознания Делирий дезориентировка в месте и времени; наплыв зрительных галлюцинаций; лабильность эмоций; психомоторное возбуждение; ухудшение к ночи; отсутствие амнезии на галлюцинаторные переживания; соматические и неврологические симптомы. Онейроид ориентировка в месте, времени, собственной личности – с превращениями и двойственностью «я»; фантастические зрительные галлюцинации; созерцательность, зачарованность; явления кататонического ступора; отсутствие полной амнезии; отсутствие выраженных соматических, неврологических расстройств. Сумеречное помрачение сознания пароксизмальность; дезориентировка в месте, времени и собственной личности; возбуждение и агрессия (садистическая) или расторможение импульсивных влечений (поджоги, кражи, бродяжничество, насилие); амнезия после выхода; отсутсвие контакта. Аменция дезориентировка в месте, времени, себе; хаотическое возбуждение до метания (яктация); амнезия полная; растерянность; бессвязность мышления; выраженная астения после выхода из аментивного состояния. Оглушение обнубиляция сомноленция Сопор Кома Дифференциальный диагноз различных видов ком Признак Алкогольная Барбитуровая Апоплексическая Диабетическая Уремическая Травматическая Условия возникновения Предшествует прием алкоголя в значительных дозах Прием случайно или суицид, снотворных в значительном количестве После значительной физической или нервно-психической нагрузки После грубого нарушения режима, при раннем введении инсулина ОIIН, прогрессирование хронической почечной недостаточности Предшествующая травма Скорость развития Постепенно Постепенно Быстро Постепенно Медленно Внезапно Запах изо рта Алкоголя Нет Нет Ацетона Мочевины Нет Окраска лица В начале красное, затем синюшное Бледное Багровое, одутловатое Розовое или бледноеРезкая бледность Обычная Кожа Влажная липкая Влажная липкая Сухая Сухая Сухая с расчесами, налет мочевины В начале бледная Температура Понижена Нормальная Понижена на стороне паралича Нормальная Склонность к понижению Может быть гипертермия Мышечный тонус Гиподинамия, адинамия Вялый Понижен на стороне паралича Вялый Вялый, иногда судороги В зависимости от локализации травмы Очаговые симптомы Нет Нет Паралич Нет Нет Гемипарез, одностороннее расширение зрачка, плавание глазных яблок Дыхание Ослабленное, иногда Чейн- Стокса Замедленное, иногда Чейн-Стокса Хриплое клокочущее Большое КуссмауляТипа Чейн-Стокса Замедленно ССС Тахикардия, коллапс Тахикардия, коллапс Гипотония, брадикардия Гипотония Гипертония Брадикардия Кровь Алкоголь Барбитураты Небольшой лейкоцитозСахар резко повышен Резко повышен остаточный азот Без особенностей В моче Алкоголь Барбитураты Без особенностей Сахар, ацетон Остаточный азот Без особенностей В ликворе Алкоголь Барбитураты Повышение давление Сахар резко повышен Остаточный азот Иногда примесь крови Уровни выключения сознания Градация изменений сознания Определяемые клинические признаки О кулоцефал ич ес ки й ре фле кс О тк ры ва ни е г ла з на звук и боль Вы полнени е ин струк ци й О тветы на в оп рос ы О ри ен та ци я в ок руж аю ще м Д вухс торон ни й фи кс иров ан ны й мидри аз М ы ше чн ая атон ия Ясное сознание + + + + + - - Оглушение среднее + + + + - - - Оглушение глубокое + + + - - - - Сопор + + - - - - - Кома I + - - - - - - Кома II - - - - - - + Кома III - - - - - + + (+) – наличие признака, (-) – отсутствие признака Синдромы нарушенного сознания по динамике по структуре пароксизмальные непароксизмальные выключения (количественные) помрачения (качественные) помрачения выключения помрачения выключения сумеречное помрачение сознания большой судорожный припадок делирий оглушение оглушение делирий особые состояния сознания малые судорожные припадки онейроид сопор сопор онейроид аменция кома кома аменция обморок сумеречное помрачение сознания Си н д ро мы по м ра чн е н и я с о зна н и я Шизофрения Су д оро жны е с и н д р о мы Эпилепсия Пс и хоорга н и ч ес ки е с и н д ро мы Органические заболевания головного мозга Кон ф а бу л е зы Нев ро зо - п о д обн ы е с и н д ром ы Аф ф е кт и в н ы е с и н д ро мы Г а л л юц и н о зы Па ранои д К а та то н и я Па раф рени я А с те н и я Аффективные расстройства Неврозы Экзогенные реакции Бонгеффера: делирий, сумерки, оглушение, аменция Шкала синдромов Усложнение психопатологических синдромов Уровни Критерии Клиничкские Критика к состоянию Адаптация Невротический (невроз) Расстройства преимущественно в эмоциональной сфере с сомато-вегетативными симптомами Сохранена Сохранена Психопатический Дисгармония характера, эмоционально-волевые расстройства, аффективного характера Отсутсвует Стойкая дезадаптация Психотический (психоз) «+» симптомы Нарушена Нарушена Психические расстройства Непсихотический уровень Невротический уровень Психотический уровень Психотический уровень |