клинический случай. Осмотр в отделении
 Скачать 13.92 Kb.
|
|
ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ Ребенок Шаршенов Ж. 1 год. 03.07.2017. Время - 10 10 Мф – 10 кг. Рост - 75 см. t 0C –39,2 гр; SpO2 -89%; ЧД – 60; ЧСС –144; ВКН - 1 сек; АД - измерить не удалось. Жалобы со слов мамы на момент поступления в стационар: на высокую температуру тела, одышку, плохо откашливает, вялый, много спит, не ест, не пьет воду, с игрушками не играет. При активном опросе – судороги, рвоту, жидкий стул, травмы отрицает. Из анамнеза болезни: со слов мамы, больным ребенка считает около 2 недель. Причиной считает - ОРВИ с температурой 37,0-37,5 гр., которую тогда же перенес. Не лечились, к врачам не обращались, считая что это банальная инфекция. Через 3 дня - температура нормализовалась. Ребенок был дома с мамой. Позже, через дней 10, вновь присоединилась температура, появилась одышка, перестал кушать. Обратились в ЦСМ к педиатру, там же провели R-грамму ОГК – усилена инфильтрация в нижнем отделе правого легкого. Педиатр выписала направление в стационар. Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей физиологично. Данные роды в 38 нед, II самостоятельные. Роды были физиологичными. Ребенок закричал сразу, к груди приложили сразу. Мр – 3500 гр. Привит по календарю. Перенесенные заболевания – ОРВИ, бронхит. ЧМТ и нейроинфекции отрицатет. Tbs, ВГА – отрицает. Кормление, со слов, до 12 мес - грудное + прикорм с 6 мес. Не организован. Ребенок из полной семьи. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в благоустроенном доме, вода в доме, с центральным отоплением. НПР на сегодня со слов мамы, как все его сверстники. Объективный статус: состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикации и дыхательной недостаточности. Сознание по АГБО - Б, реагирует на боль, сопорозный. ЧД 60/мин. Дыхание учащенное, одышка смешанного характера. Отмечаются втяжения нижней части грудной клетки и надключичных областей и межреберных промежутков. При аускультации дыхание ослаблено справа и слева, масса влажных и крепитирующих хрипов с обеих сторон, но справа больше. Зев не гиперемирован, слизистая глаз чистая. Кожные покровы чистые от сыпи, розовые, горячие на ощупь. Глаза не запавшие. Тургор кожи сохранен. ПЖК развита равномерно. Мышечные атрофии не выявлены. Костная система развита правильно, подвижность суставов в физиологичном объеме. Соr-тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 144/мин. Живот мягкий, не напряжен. Печень пальпируется из под края реберной дуги +1,0 см. Мочеполовая система – мочится в памперс мало, свободно. Стул через день-два кашицей, коричневый, без примесей, со слов мамы. Обследования: ОАК – Hb-120 г/л, Эритр - 4,5 х 10 12 /л, Лейуоциты - 12,0х10 9, л, нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 5%, базофилы - 5%, СОЭ 16 мм/час; сахар крови - 3,5 ммоль/л. R-грамму ОГК – обширные очаговые уплотнения в правом легком и мелкоочаговые изменения в левом легком. |