Презентация на тему Острая хирургиечская патология. ОХП. Острая хирургическая патология органов брюшной полости осложнения язвенной болезни
 Скачать 1.97 Mb.
|
|
Острая хирургическая патология «Ұлттық медицина университеті» акционерлік қоғамы Акционерное общество «Национальный медицинский университет» Алматы 2023 Острая хирургическая патология органов брюшной полости: осложнения язвенной болезни «Острый живот» - клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, продолжающийся менее 24 ч. КЛАССИФИКАЦИЯ • Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза. • Кровотечения из органов брюшной полости. • КН. • Ишемические повреждения органов брюшной полости. • Травмы органов брюшной полости. 1. Установить факт кровотечения. 2. Констатировать продолжение или прекращение кровотечения. 3. Установить источник (причину) кровотечения. 4. Определить степень кровопотери, уровень и возможности ее компенсации 5. Оценить характер и степень патологических нарушений в органах и системах организма больного. Осложнения язвенной болезни: 1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое); 2. перфорация; 3. пенетрация; 4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 5. малигнизация Язвенная болезнь, осложненная кровотечением. острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Различают три степени кровопотери: 1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%. 2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%. 3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок. Диагностика, факторы риска Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат: - прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП; - инфекция Н. pylori; - размеры язв> 1 cм. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). ОАК - анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение. Эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием). Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часов Перфорация Различают следующие формы перфораций: 1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%). 2. Прикрытая перфорация (9%). 3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т.д Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих: 1. болевой синдром; 2. перитонеальная симптоматика; 3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни. Перфорация: клиника Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают: - физическое перенапряжение; - прием алкоголя; - переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:
Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна. В течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода: 1) абдоминального шока - до 6 часов после перфорации; 2) мнимого благополучия - 6-12 часов после перфорации; 3) перитонита - после 12 часов. Рентгенодиагностика при прободной язве сводится к установлению пневмоперитонеума. Частота обнаружения свободного газа в брюшной полости составляет около 80%. В ранние сроки после прободения изменений в анализах крови может не быть. Через несколько часов после перфорации резко нарастает число лейкоцитов,отмечается нейтрофилѐз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пенетрация язвы: определение, клиника проникновение еѐ в соприкасающиеся с желудком или луковицей двенадцатиперстной кишки органы: печень, поджелудочную железу, малый сальник. Наиболее часто пенетрация язв происходит в поджелудочную железу (67.8%), в печень (10,1%), малый сальник (10,1%), печѐночно-дуоденальную связку (10.1%). Реже бывает пенетрация в желчный пузырь, брыжейку поперечного отдела ободочной кишки, стенку тонкой кишки. Боли становятся практически постоянными, сильными, упорными. Характерна иррадиация в зависимости от зоны пенетрации: в спину, правое подреберье, правую руку. Быстро присоединяются признаки поражения того органа, куда происходит пенетрация. Пенетрация: диагностика При исследовании периферической крови обнаруживается постоянный умеренно выраженный лейкоцитоз, могут быть выявлены биохимические маркеры вторичного панкреатита и гепатита. При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляется особенно глубокой и обширной. При локализации такой язвы в желудке необходимо выполнить биопсию для исключения малигнизации. Рентгенодиагностика - грубая деформация и фиксированность начальных oтделов двенадцатиперстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши. При рентгенологическом исследовании желудка выявляется ограниченная подвижность его, контрастное депо в виде ниши, выходящей далеко за контур желудка. Пенетрирующие язвы ДПК характеризуются малой изменчивостью в момент тугого заполнения и после опорожнения от контрастной массы. Бариевая взвесь может длительно задерживаться в язвенном кратере, импрегнируя его на протяжении нескольких часов исследования. Малигнизация наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба. Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие: а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания; б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания; в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита. Малигнизация Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура. Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них - синдром «малых» признаков. Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процесса Лечение Профузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности является абсолютным показанием к экстренной операции. Показания для хирургического вмешательства – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. Возможность предоперационной подготовки имеется лишь при остановившемся кровотечении и заключается, как правило, в проведении:
В настоящее время применяется, как правило, три операции . Две из них носят относительно радикальный характер и направлены, с одной стороны, нa устранение перфорации и еѐ последствий, а с другой — на патогенетическое лечение язвы с расчѐтом на еѐ заживление и профилактику рецидива. К этим операциям относятся резекция желудка и различные варианты ваготомии. Кроме того, существует паллиативная операция ушивания перфоративного отверстия. Главная цель оперативного лечения спасти жизнь больного, устранив источник перитонита и перитонит как таковой. Поэтому большинству больных показана самая простая операция — ушивание перфоративного отверстия, санация дренирование брюшной полости. Список литературы
|