лекция 1 база 07.09.22. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости диагностика и алгоритмы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
07.09.2022 Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: диагностика и алгоритмы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе Основные симптомы, характерные для ОХЗ органов брюшной полости, как правило, появляются в течение первых 24 часов от начала заболевания. Наиболее часто развиваются: Острая боль в брюшной полости; Тошнота и рвота; Диарея; Желтуха; Кровотечение; Общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка. Острая абдоминальная боль Под «острой абдоминальной болью» понимают боль в животе, развывшуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза. Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит). Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика). Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз (мягкий живот), расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника). Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бадда—Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз). Тупая, ноющая, постоянная боль, не с чем не связанная боль. Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия). Иммунологические расстройства (анафилактический шок (красный, низкое давление, после приема пищи), ангионевротический отёк, васкулиты). Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.). Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС). Травмы живота. Заболевания других внутренних органов (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит). Болезни органов малого таза. Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, психогения и т.д.). КЛАССИФИКАЦИЯ Острую абдоминальную боль по происхождению различают как: Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара. Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара. Урологическую — в урологическое отделение стационара. Нехирургическую — в многопрофильный стационар. При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар. Температура при хирургических заболеваниях поднимается не сразу Алгоритм исследования острой абдоминальной боли
Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях
  Начало острой абдоминальной боли
Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях
Тошнота и рвота Тошнота - ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт, которое обычно ощущается в горле или эпигастральной области. Рвота - непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка или тонкой кишки, сопровождающееся повышенным слюноотделением и выраженными сокращениями грудных и брюшных мышц, нарушающими ритм дыхания. Характерные особенности основных вариантов рвоты: 1.Рвота центрального происхождения. Характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты. 2.Гематогенно-токсическая рвота. Характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью. 3.Желудочная рвота. Рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 мин - 1,5 ч после еды), приносит облегчение. 4.Стенотическая рвота. Возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей. 5.Каловая (фекалоидная) рвота. Особенность рвоты - вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом. Пищеводная рвота, содержимое которой - разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов. Обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты. 6.Пищеводная рвота, содержимое которой – разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов; обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты Основные причины острой диареи Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта: - вирусной этиологии; - бактериальной этиологии; - протозойной этиологии; - диарея путешественника. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника: - болезнь Крона; - неспецифический язвенный копит. Ишемический колит: - тромбоз артерий толстой кишки; - облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки. Лекарственная терапия: - лекарственная интоксикация при приеме различных лекарств; - передозировка слабительных средств различного механизма действия; - псевдомембранозный колит при антибактериальной терапии.   Возможные осложнения прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата. Специфические симптомы Кохера – Волковича – смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область. Бартомье – Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Образцова – усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге. Ровзинга – появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область. Ситковского – появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок. Лечение острого аппендицита Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Медицинская эвакуация в больницу При отказе от медицинской эвакуации в больницу: ДЕТИ : - актив на «103» через 2 часа, -при повторном отказе - актив в поликлинику ВЗРОСЛЫЕ: - актив в поликлинику  Основные причины острого холецистита: желчнокаменная болезнь; Нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки; Лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря. Осложнённые формы острого холецистита: механическая желтуха; гнойный холангит; перитонит; околопузырный инфильтрат и абсцесс; эмпиема жёлчного пузыря; перфорация; сочетание с острым панкреатитом; жёлчные свищи. Наиболее специфичный симптом острого холецистита - интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Симптомы острого холецистита Симптом Захарьина – болезненность при надавливании в области желчного пузыря; Симптом Ортнера – Грекова – появление боли при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге; Симптом Курвуазье (пальпируется плотный болезненный желчный пузырь); Симптом Георгиевского – Мюсси – болезненность при надавливании между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы; Симптом Мерфи – усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха. Лечение острого холецистита Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/м При рвоте: Метоклопрамид 10 мг в/в При гиповолемии: Декстроза 5% - 400 мл в/в капельно или натрия хлорид 0,9% 500 мл Тактика Медицинская эвакуация в больницу При отказе от медицинской эвакуации в больницу ДЕТИ: - актив на «103» через 2 часа, -при повторном отказе – актив в поликлинику ВЗРОСЛЫЕ: - актив в поликлинику Острый панкреатит Причины острого панкреатита: злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки. Осложнения острого панкреатита: эндотоксический шок; перитонит; острая почечная недостаточность; острая дыхательная недостаточность. Симптомы острого панкреатита: Кёрте - локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки; Мейо-Робсона - локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу; Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты. Лечение острого панкреатита Регистрация ЭКГ (ЭКП). Глюкометрия. Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/м. При рвоте: Метоклопрамид 10 мг в/в При интоксикации и гиповолемии: Ингаляция кислорода. Катетеризация периферической вены. Декстроза 5% - 400 мл в/в капельно или натрия хлорид 0,9% 500 мл Тактика Медицинская эвакуация в больницу При отказе от медицинской эвакуации в больницу: ДЕТИ: - актив на «103» через 2 часа, -при повторном отказе – актив в поликлинику ВЗРОСЛЫЕ: - актив в поликлинику Желудочно-кишечные кровотечения Причины ЖКК патологический процесс с образованием дефекта сосудистой стенки (кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли); нарушение проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация); кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени; кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсса)  Желудочное кровотечение – истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии  Клиника желудочного кровотечения во многом зависит от его интенсивности и длительности. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин. Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет. Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое желудочное кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью желудочное кровотечение может привести к смерти пациента. Появляется тахикардия и одышка Д  ля черного стула должно вытечь пол литра крови Лечение ЖКК Ингаляция кислорода. Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в кап. Транексамовая кислота 750 мг в/в При САД <80 мм рт. Ст. (у детей ниже 30% от возрастной нормы) ГЭК 6%-500 мл в/в кап. При кровотечении из пищевода терлипрессин 0,1 мг/кг -10 Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – в поликлинику При шоке актив на «03» При повторном отказе от госпитализации – актив в поликлинику Симптом прободения Исчезновение печеночной тупости Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение. Клиническая картина Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки -«доскообразный» живот. Течение заболевания: период шока (до 6 ч от начала заболевания); период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации); период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации). Диагностика Триада Мондора: наличие язвенного анамнеза; «кинжальные» боли; напряжение мышц передней брюшной стенки. Лечение прободной язвы Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в кап. Тактика Медицинская эвакуация в больницу При отказе от медицинской эвакуации в больницу: ДЕТИ: актив на «103» через 2 часа, при повторном отказе - актив в поликлинику ВЗРОСЛЫЕ: актив в поликлинику Острая кишечная непроходимость нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту Этиология острой кишечной непроходимости: спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций; странгуляции, заворот кишки, инвагинации; закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или желчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид); рубцевание кишки (стриктура, стеноз); сдавление кишки извне (опухоли других органов); ущемление при грыже; нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота). Патогенез всасывание из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки; развитие гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии; потеря электролитов вследствие сопутствующей рвоты. Классификация По длительности заболевания: острая; хроническая. По механизму развития: механическая (странгуляционная и обтурационная); динамическая (паралитическая и спастическая); смешанная (спаечная, инвагинационная). По локализации: тонкокишечная (высокая, низкая); толстокишечная. По клиническому течению: ярких клинических симптомов; мнимого благополучия; развитие осложнений (перитонит, шок). Клиническая картина: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота, задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Симптомы ОКН: симптом Шланге - возникновение видимой перистальтики кишечных петель, вызванной быстрым проведением пальцами по брюшной стенке; симптом Спасокукоцкого - аускультативно на фоне отсутствия кишечных шумов (исчезновении перистальтики) выслушивается шум «падающей капли»; симптом Кивуля - перкуторно над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком; симптом Валя - ограниченное вздутие живота, обусловленное скоплением газов в перекрученной петле кишки. Лечение ОКН Катетеризация вены. Хлосоль 400 мл в/в кап. или Стерофундин 500 мл в/в кап. Тактика Медицинская эвакуация в больницу При отказе от медицинской эвакуации в больницу: ДЕТИ: актив на «103» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ОНМП ВЗРОСЛЫЕ: актив в ОНМП Ущемлённая грыжа внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу Причины: резкое повышение внутрибрюшного давления; сдавление грыжевого содержимого. Клиническая картина: резкая боль в области грыжи или по всему животу; невправимость грыжи; напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. Возможные осложнения развитие кишечной непроходимости; перитонит. Лечение грыж брюшной стенки Не требует лечения на догоспитальном этапе Тактика При неущемленной грыже Рекомендация обратиться в ЛПУ При ущемленной или самостоятельно вправившейся Медицинская эвакуация в больницу При отказе от медицинской эвакуации в больницу: ДЕТИ: актив на «103» через 2 часа, при повторном отказе - актив в поликлинику ВЗРОСЛЫЕ: актив в поликлинику | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||