ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Острый гломерулонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, этапное лечение
 Скачать 43.26 Kb.
|
Острый гломерулонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, этапное лечение.Причина развития острого гломерулонефрита — нефритогенные штаммы j-гемолитического стрептококка группы А. Заболевание развивается через 10-14 дней после назофарингеальной инфекции (ангины) или через 3 нед после кожных инфекций (импетиго, пиодермии). К нефритогенным М-штаммам р-гемолитического стрептококка относят: штаммы 1, 4, 12, вызывающие острый ГН после фарингитов, и штаммы 2, 49, 55, 57, 60, вызывающие острый ГН после кожных инфекций. Провоцирующими факторами развития острого постстрептококкового ГН могут быть переохлаждение и ОРВИ. ПАТОГЕНЕЗ Стрептококк выделяет токсины и ферменты (стрептолизин, гиалуронидазу, стрептокиназу), инициирующие выработку специфических антител с последующим образованием ЦИК, локализующихся на капиллярной стенке клубочков и активирующих системы комплемента, который способствует выработке многочисленных медиаторов воспаления и цитокшюв, вызывающих клеточную пролиферацию. Не исключено, что первоначально стрептококковые антигены локализуются в мезангиуме и в субэндотелиальном пространстве гломерул, а в последующем реагируют с антителами с образованием ЦИК. Идентифицированы 2 стрептококковых антигена: зимоген и глицеральдегидфосфатдегидрогеназа. Они индуцируют выработку AT с последующей активацией медиаторов воспаления в гломеруляр-ных клетках. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В типичных случаях острый постстрептококковый ГН проявляется нефритическим синдромом, для которого характерны периферические отёки, АГ, мочевой синдром в виде микрогематурии и умеренной протеинурии (до 1 г/сут). Макрогематурия отмечается в 25-50% случаев. В клиническом анализе крови выявляют увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемию лёгкой степени. У 50-80% больных отмечают повышенный титр антистрептолизина О (АСЛО) в крови. Характерный признак острого постстрептококкового ГН — снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови при нормальной концентрации С4-компонента, что наблюдают у 90% больных в первые 2 нед от начала заболевания. Нефротический синдром развивается редко (2-5 %). Он проявляется распространёнными отёками, выраженной протеи-нурией (>3 г/сут), гипоальбуминемией и гиперлипидемией. У 50-70% больных страдают функции почек — развивается олигурия (диурез <1 мл/кг в ч у детей до года или <0,5 мл/кг в ч у старших детей). ОПН у детей с острым постстрептококковым ГН встречается редко (1-5% больных). Клиническое течение заболевания в большинстве случаев характеризуется обратимым и последовательным разрешением проявлений ГН и восстановлением функций почек. Острая стадия заболевания длится, как правило, 5-7 дней, но может продолжаться и более 3 недель. Через 1-2 нед после начала заболевания исчезают макрогематурия и отёчный синдром, через 2-4 нед нормализуется АД и восстанавливаются функции почек. Через 3-6 мес от начала заболевания у подавляющего большинства больных нормализуется концентрация С3-компонента системы комплемента в крови, отсутствуют протеинурия и гематурия. Через год гематурия сохраняется лишь у 2% детей, протеинурия — у 1%. ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы лечения острого постстрептококкового ГН включают соблюдение режима и диеты, проведение этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от особенностей клинического течения и осложнений заболевания. Показания к госпитализации При сохраняющейся АГ, выраженной протеинурии, снижении функционального состояния почек, длительной макрогематурии необходимо госпитализировать ребёнка для проведения дифференциальной диагностики с другими вариантами гломерулонефрита, оптимального лечения, определения функционального состояния почек в динамике. Немедикаментозное лечение При остром постстрептококковом ГН с нефритическим синдромом и АГ необходимо соблюдать постельный режим до нормализации АД (>1 нед). При улучшении самочувствия и снижении АД режим постепенно расширяют. Необходимо ограничить приём жидкости, поваренной соли и белка. Жидкость назначают исходя из диуреза за предыдущий день с учётом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста). При достижении нормального АД, исчезновении отёчного синдрома постепенно увеличивают потребление соли начиная с 1 г/сут. Ограничивать употребление животных белков (до 0,5 г/кг в сут) нужно не более 2-4 нед до нормализации концентрации креатинина и мочевины в крови. При изолированном мочевом синдроме без экстраренальных проявлений острого постстрептококкового ГН обычно нет необходимости ограничивать режим и диету. Назначают стол № 5 по Певзнеру. Медикаментозное лечение При АГ у детей с острым постстрептококковым ГН в качестве гипотензивных средств, используют тиазидные диуретики и блокаторы медленных кальциевых каналов. Из тиазидных диуретиков применяют фуросемид внутрь (в/м или в/в по показаниям) по 1-2 мг/кг массы тела 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. Из блокаторов медленных кальциевых каналов используют нифедипин сублингвально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут, разделяя общую дозу на 2-3 приёма, или амлодипин внутрь по 2,5-5 мг 1 раз в сут, до нормализации АД. При сохранении функций почек и отсутствии гиперкалиемии, а также в случае недостаточной эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов назначают ингибиторы АПФ: каптоприл внутрь по 0,5-1,0 мг/кг в сут в 3 приёма или эналаприл внутрь по 5-10 мг/кг в сут в 1-2 приёма. В качестве гипотензивных средств у подростков с острым стрептококковым ГН возможно использование блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан внутрь по 25-50 мг 1 раз в сут, валсартан внутрь по 40-80 мг 1 раз в сут). Значительно реже у детей применяют р-адреноблокаторы. Вне зависимости от клинического течения заболевания необходимо проведение антибактериальной терапии с учётом чувствительности стрептококковой флоры. Чаще пользуют антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин внутрь в дозе 30 мг/кг в сут в 2-3 приёма на 2 нед или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20-40 мг/кг в сут в 3 приёма на 2 нед (амоксиклав*. аугментин4, фле-моклав солютаб*). Вторым курсом оптимально применять макролиды II или III поколений: • джозамицин внутрь по 30-50 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2 нед; • мидекамицин внутрь 2 раза в день перед едой: детям до 12 лет по 30-50 мг/кг в сут, детям старше 12 лет по 400 мг 3 раза в сут на 7-10 дней; • рокситромицин внутрь по 5-8 мг/кг в сут 2 раза в день не более 10 дней. Длительность антибактериальной терапии - 4-6 нед. Некоторые специалисты назначают бициллин-5* внутримышечно в течение 4-5 мес: • детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед; • детям с 8 лет — по 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 нед. При выраженной гиперкоагуляции с повышением концентрации фибриногена в крови более 4 г/л используют: • антиагреганты — дипиридамол внутрь по 5-7 мг/кг в сут в 3-4 приёма на Змее; • антикоагулянты: <■ гепарин натрия по 200-250 ЕД/кг в сут 4 раза в день подкожно; ♦ низкомолекулярные гепарины — надропарин кальция (подкожно 1 раз в сут в дозе 171 МЕ/кг или 0,01 мл/кг курсом на 3-4 нед), далтепарин натрия (подкожно 1 раз в сут в дозе 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс г- 3-4 нед). Больным с НС, сохраняющимся более 2 нед, стабильным повышением концентрации креатинина в крови (без тенденции к нарастанию и нормализации) при отсутствии возможности проведения биопсии почек следует назначить преднизо-лон внутрь в дозе 1 мг/кг в сут (детям до 3 лет <2 мг/кг в сут) в течение 2-3 нед до восстановления функций почек. Хирургическое лечение Тонзиллэктомия необходима: • при хроническом тонзиллите; • установленной связи ГН с обострением хронического тонзиллита или с ангиной; • повышении активности АСЛО в крови и положительном результате мазка из зева на гемолитический стрептококк группы А. Тонзиллэктомию проводят не ранее чем через 8-12 нед от начала острого постстрептококкового ГН. Показания к консультации других специалистов При стойко сохраняющейся АГ необходима консультация офтальмолога для исследования глазного дна в целях исключения ангиопатии сосудов сетчатки. Консультация отоларинголога необходима при подозрении на хронический тонзиллит, аденоидит для выбора метода лечения (консервативное, хирургическое). При наличии у ребёнка кариозных зубов необходима консультация стоматолога в целях санации ротовой полости. Хронический гломерулонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение.Хронический гломерулонефрит (ХГН) — группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих различные этиологию, патогенез, клинико-морфологические проявления, течение и исход. Основные клинические типы ГН (острый, хронический и быстро-прогрессирующий) — самостоятельные нозологические формы, но их характерные признаки могут встречаться и при многих системных заболеваниях. ХГН — заболевание, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к развитию ХПН при большинстве морфологических вариантов уже в детском возрасте. В педиатрической нефрологии ХГН занимает 2-е место в структуре причин ХПН после группы врождённых и наследственных нефропатий. Отдельно рассматривают IgA-нефропатию - вариант МзПГН, которая характеризуется персистирующей микро- и/или макрогематурией с преимущественной фиксацией IgA в мезангии. В зависимости от патогенетических механизмов развития выделяют следующие ГН: • неиммунные гломерулопатии: ♦ минимальные изменения; ■> ФСГС; ♦ мембранозная нефропатия; • иммуновоспалительные пролиферативные ГН: ♦ МПГН; ♦ диффузный экстракапиллярный ГН (с полулуниями); ♦ фокальный ГН. По течению ХГН может быть: • рецидивирующим (периодически возникают спонтанные или лекарственные ремиссии); • персистирующим (наблюдают постоянную активность ГН с длительным сохранением нормальной функции почек); • прогрессирующим (активность ГН постоянная, но с постепенным снижением СКФ и формированием ХПН); • быстропрогрессирующим (формирование ХПН происходит в течение нескольких месяцев). Как вариант персистирующего течения можно выделить латентное (торпидное) гечение — с низкой активностью и малосимптомными проявлениями ХГН. В зависимости от чувствительности к ГК выделяют следующие варианты НС. • Стероид-чувствительный НС (СЧНС) характеризуется развитием полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания на фоне приёма преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут (£60 мг/сут) в течение 6-8 нед. • СРНС — протеинурия сохраняется после курса преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут (<60 мг/сут) в течение 6-8 нед и последующих 3 внутривенных введений метилпреднизолона в дозе 20-30 мг/кг, но не более 1 г на введение. • Часто рецидивирующий НС (ЧРНС) характеризуется возникновением рецидивов заболевания чаще, чем 4 раза в год или более 2 раз за 6 мес (при условии проведения курса глюкокортикоидной терапии с применением рекомендованных доз и сроков лечения). • Стероид-зависимый НС (СЗНС) характеризуется развитием рецидивов заболевания при снижении дозы преднизолона или в течение 2 нед после его отмены (при условии проведения рекомендованного курса глюкокортикоидной терапии). ЭТИОЛОГИЯ Этиологический фактор устанавливают у 80-90% пациентов с острым ГН и [шшь в 5-10% случаев ХГН. У 30% взрослых больных мембранозной нефропати-гй возможно выявить связь заболевания с антигенами вируса гепатита В, лекарственными антигенами. Выделяют 4 основные группы этиологических факторов, инициирующих развитие ХГН. • Инфекционные факторы: ♦ микробные ((З-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, возбудители туберкулёза, малярии, сифилиса); о- вирусные (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, герпес-вирусы и др.). • Механические и физические воздействия: ♦ травма; ♦ инсоляция; о- переохлаждение. • Аллергические и токсические воздействия: ♦ пищевые продукты (облигатные аллергены, глютен и др.); ♦ химические вещества (соли тяжёлых металлов, препараты золота); ^ лекарственные средства; ♦ наркотические вещества. • Вакцинации. ПАТОГЕНЕЗ В зависимости от патогенетических механизмов развития ХГН выделяют несколько его форм. • ГН, связанный с нарушением заряда ГБМ у детей с минимальными изменениями. • Иммунокомплексный ГН (составляющий в структуре всех ГН до 80-90%), обусловленный повышенным образованием патогенных ЦИК, образованием иммунных комплексов in situ, снижением фагоцитоза. • Антительная форма ГН, обусловленная появлением антител к ГБМ (синдром Гудпасчера, некоторые варианты БПГН). В большинстве случаев эти патогенетические механизмы сочетаются, но обычно присутствует один ведущий. При IgA-нефропатии генетические и приобретённые факторы, в том числе нарушения иммунорегуляции, могут приводить к нарушению гликозилирования молекул IgA с последующим отложением их в мезангиальном матриксе, способствуя развитию гломерулярного повреждения с активацией различных цитокинов, вазоактивных факторов и ряда хемокинов. Молекулярно-генетические исследования крови больных с семейной формой IgA-нефропатии выявили ассоциацию заболевания у 60% больных с мутацией гена на хромосоме 6 в регионе 6q22-23. Недавно была установлена связь развития IgA-нефропатии с мутацией гена на хромосоме 4 в локусах 4q22.l-32.21 и 4q33-36.3. IgA-нефропатия — многофакторное заболевание. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХГН чаще всего имеет первично хроническое течение, реже возникает как следствие острого ГН. Для ГН характерна триада синдромов: мочевой, отёчный (нефритического или нефротического типа) и АГ. В зависимости от сочетания этих 3 основных синдромов выделяют следующие клинические формы ХГН: гематури-ческую, нефротическую и смешанную. НС — симптомокомплекс, для которого характерны: • протеинурия более 3 г за сутки (50 мг/кг в сут); • гипоальбуминемия менее 25 г/л; • диспротеинемия (уменьшение уровня у-глобулинов, увеличение уровня ос2-глобулинов); • гиперхолестеринемия и гиперлипидемия; • отёки. Особенности клинической картины и течения различных морфологических вариантов хронического гломерулонефрита Минимальные изменения — самая частая причина НС у детей (у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек). Заболевание нередко возникает после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций, сочетается с атопическими заболеваниями. Для НСМИ характерно развитие СЧНС и отсутствие АГ, гематурии; функции почек длительно остаются сохранными. ФСГС, как правило, характеризуется развитием СРНС более чем у 80% пациентов. Менее чем у 1/3 больных заболевание сопровождается микрогематурией иАГ. Мембранозная нефропатия у большинства больных проявляется НС, реже персистирующей протеинурией, микрогематурией и АГ, МПГН у детей, в отличие от взрослых, как правило, бывает первичным. Клинические проявления МПГН включают развитие нефритического синдрома в дебюте заболевания с последующим развитием НС, нередко с гематурией и АГ. Характерно снижение концентрации С3- и С4-фракций комплемента в крови. МзПГН проявляется персистирующей гематурией, усиливающейся до степени [акрогематурии на фоне ОРВИ, характеризуется медленно прогрессирующим ечением. IgA-нефропатия. Её клинические проявления могут широко варьировать от симптоматической торпидной изолированной микрогематурии (в большинстве лучаев) до развития БПГН с формированием ХПН (крайне редко). При IgA-[ефропатии возможно развитие 5 клинических синдромов: • бессимптомной микрогематурии и незначительной протеинурии — наиболее распространённых проявлений заболевания, их выявляют у 62% больных; • эпизодов макрогематурии преимущественно на фоне или сразу после ОРВИ, возникающих у 27% пациентов; • острого нефритического синдрома в виде гематурии, протеинурии и АГ, он характерен для 12% больных; • НС - отмечается у 10-12% больных; • в редких случаях IgA-нефропатия может дебютировать в виде БПГН с выраженной протеинурией, АГ, снижением СКФ. БПГН. Ведущий синдром — быстрое снижение почечных функций (удвоение (сходного уровня креатинина крови в сроки от нескольких недель до 3 мес), юпровождаемое НС и/или протеинурией, гематурией и АГ. Нередко БПГН —про-галение системной патологии (СКВ, системные васкулиты, эссенциальная сме-нанная криоглобулинемия и др.). В спектре форм БПГН выделяют ГН, связанный ; AT к ГБМ (синдром Гудпасчера — с развитием геморрагического альвеолита с 1ёгочным кровотечением и дыхательной недостаточностью) и с АНЦА (грануле-натоз Вегенера, узелковый периартериит, микроскопический полиангиит и другие ааскулиты). Морфологический субстрат минимальных изменений — нарушения структуры и функции подоцитов, выявляемые при ЭМ нефробиоптата, приводящие к потере зарядной селективности ГБМ и к возникновению протеинурии. Депозитов иммуноглобулинов в гломерулах нет. У части больных с НСМИ процесс трансформируется в ФСГС Морфологические характеристики ФСГС: • фокальные изменения — склероз отдельных клубочков; • сегментарный склероз — склероз нескольких долей клубочка; • глобальный склероз — полное поражение клубочка. При ЭМ нефробиоптата выявляют диффузную потерю «малых» отростков подоцитов. При иммунофлюоресценции в 40% случаев выявляют свечение IgM сегментарного характера в поражённых гломерулах. В настоящее время выделяют 5 морфологических вариантов ФСГС (в зависимости от топического уровня поражения гломерул): типичный (неспецифический), сосудистый (в зоне сосудистой ножки), клеточный, канальцевый (канальцевая сторона клубочка), коллапсирую-щий. Характерная особенность мембранозной нефропатии — выявляемое при морфологическом исследовании нефробиоптата диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, связанное с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением ГБМ. МПГН представляет собой иммунную гломерулопатию, для которой характерны пролиферация мезангиальных клеток и расширение мезангия, утолщение и расщепление (двухконтурность) стенки капилляров за счёт интерпозиции в них мезангия. При гистологическом исследовании с применением ЭМ выделяют 3 морфологических типа МПГН, хотя до настоящего времени интерпретация морфологических признаков МПГН остаётся предметом дискуссий. • I тип МПГН характеризуется нормальной lamina densa в ГБМ и преимущественным наличием субэндотелиальных депозитов иммунных комплексов. • II тип МПГН (болезнь «плотных» депозитов) представлен плотными гомогенными депозитами в ГБМ. • При III типе МПГН (при окраске серебром ультратонких срезов) определяют разрывы lamina densa в ГБМ и накопление нового мембраноподобного вещества, расположенного слоями. Чаще встречается смешанный характер депозитов, расположенных субэндотелиально, субэпителиально и в мезангиуме. МзПГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангиуме и субэндотелии. Диагноз IgA-нефропатии ставят на основании клинической картины (микро- или макрогематурии, чаще во время или после ОРВИ), данных семейного анамнеза и, главным образом, морфологического исследования почечной ткани. Характер и выраженность клинико-лабораторных проявлений заболевания имеют лишь относительное значение для диагностики IgA-нефропатии. Цели лечения Терапевтическая тактика при ХГН у детей включает патогенетическое лечение с использованием ГК и, по показаниям, иммуносупрессантов, а также проведение симптоматической терапии с применением диуретиков, гипотензивных средств, коррекцию осложнений заболевания. У детей с врождённым или инфантильным нефротическим синдромом до применения глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии необходимо проведение нефробиопсии. Раннее выявление причин развития врождённого и инфантильного нефротического синдрома позволяет избежать необоснованного назначения иммуносупрессивной терапии. При подозрении на генетическое заболевание у ребёнка с врождённым и инфантильным нефротическим синдромом показано проведение молекулярно-генетического исследования в целях идентификации возможных мутаций в генах, участвующих в формировании органов мочевой системы, в том числе кодирующих белки щелевой диафрагмы. Показания к госпитализации При ХГН у детей госпитализация целесообразна в следующих случаях. • При ЧРНС или стероид-зависимом НС для назначения иммуносупрессивной терапии в целях отмены преднизолона и коррекции токсических осложнений. • При СРНС в целях проведения нефробиопсии для установления морфологического варианта ХГН, а также для проведения патогенетической иммуносупрессивной терапии с индивидуальным подбором дозы препарата. • При неконтролируемом характере АГ, требующей проведения суточного мониторирования АД с индивидуальным подбором комбинированной гипотензивной терапии. • При снижении функционального состояния почек для дифференциальной диагностики с различными вариантами ХГН, проведения нефропротективной терапии. • Для мониторирования активности ХГН и функционального состояния почек при использовании иммуносупрессивной терапии в целях оценки эффективности и безопасности лечения. Немедикаментозное лечение При наличии нефритического или НС больные ХГН должны соблюдать постельный режим до нормализации АД, исчезновения или значительного уменьшения отёчного синдрома. При улучшении самочувствия, снижении АД и исчезновении отёков режим постепенно расширяют. На этот же период времени в диете ограничивают жидкость и поваренную соль в целях уменьшения отёчного синдрома и АГ. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста). С нормализацией АД и исчезновением отёчного синдрома постепенно увеличивают потребление соли, начиная с 1,0 г/сут. У больных с признаками почечной недостаточности острого периода ограничивают также поступление белка животного происхождения на период не более 2-4 нед для уменьшения азотемии, протеинурии и гиперфильтрации. При малосимптомном течении ХГН и у детей с гематурической формой ХГН обычно нет необходимости в ограничении режима и диеты. Используют печёночный стол (диета № 5 по Певзнеру). Аглютеновая диета с исключением продуктов, богатых злаковым белком глюте-ном (все виды хлеба, макаронные изделия, манная, овсяная, пшённая, пшеничная крупы, сладости из пшеничной и ржаной муки) можно применять у больных с IgA-нефропатией только при наличии AT к антигенам глиадинсодержащих (глю-тен содержащих) продуктов. При этом не доказан выраженный положительный эффект на функциональное состояние почек. Медикаментозное печение Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек. У детей с различными морфологическими вариантами ХГН, особенно при СРНС, необходимо проведение посиндромной терапии; это связано с частым развитием отёчного синдрома и АГ. Для коррекции отёчного синдрома применяют фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1-2 мг/кг 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. При рефрактерных к фуросе-миду отёках у детей с НС назначают внутривенно капельно 20% раствор альбумина из расчёта 0,5-1 г/кг на введение в течение 30-60 мин. Используют также спиронолактон (верошпирон*) внутрь по 1-3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сут во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5-7-й день лечения. В качестве гипотензивной терапии у детей с АГ, обусловленной ХГН, назначают ингибиторы АПФ преимущественно пролонгированного действия (эналаприл внутрь по 5-10 мг в сут в 2 приёма или др.). Широко применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин внутрь по 5 мг 3 раза в сут, у подростков возможно увеличение дозы до 20 мг 3 раза в сут; амлодипин внутрь до 5 мг 1 раз в сут). В качестве гипотензивных средств у подростков с ХГН возможно использование блокаторов рецепторов к ангиотензину П: козаар* (лозартан) — по 25-50 мг 1 раз в сут, диован* (валсартан) — по 40-80 мг 1 раз в сут. Значительно реже у детей с ХГН применяют кардиоселективные pj-адреноблокаторы (атенолол внутрь до 12,5-50 мг 1 раз в сут). Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов детям с ХГН с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (>4О0х109/л) и фибриногена (>6 г/л) в крови. В качестве антиагрегантов, как правило, используют дипиридамол внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2-3 мес. Назначают гепарин под кожу брюшной стенки из расчёта 200-250 ЕД/кг в сут, разделённые на 4 введения, курс — 4-6 нед. Используют также низкомолекулярные гепарины: фраксипарин* (подкожно 1 раз в сут по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс — 3-4 нед) или фраг-мин* (подкожно 1 раз в сут по 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс - 3-4 нед). При манифестации НС [исключая врождённый (инфантильный НС) и НС, связанный с наследственной патологией или генетическим синдромом] назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сут в или по 60 мг/м2 (<80 мг/сут) ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем переводят на альтернирующий курс приёма ГК из расчёта 1,5 мг/кг через день — 6 нед; после — постепенное снижение дозы до полной отмены в течение 1-2 мес. При уменьшении длительности лечения ГК у большинства детей с манифестацией СЧНС возникают рецидивы заболевания в ближайшие 6 мес после отмены ГК, что указывает на высокую вероятность развития ЧРНС в последующие 3 года. Лечение редко рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут или по 60 мг/м2 (<80 мг/сут), ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи, затем перевод на альтернирующий курс приёма преднизолона из расчёта 1,5 мг/кг через день в течение 4 нед с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 2-4 нед. Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющих в большинстве случаев выраженные стероид-токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием ГК на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты, которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последующем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2-4 нед. Рекомендуют строго регламентировать курсовую дозу препаратов, которая не должна превышать предельно допустимую (для хлорбутина* — 10-11 мг/кг, для циклофосфана* — 200 мг/кг). При увеличении этих доз резко возрастает потенциальный риск развития отдалённых осложнений, особенно гонадотоксичных. • Хлорбутин* используют внутрь из расчёта 0,15-0,2 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем клинического анализа крови для исключения цито-пенического эффекта. • Циклофосфан* назначают внутрь в дозе 2,5-3 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем концентрации эритроцитов крови. • Циклоспорин А применяют внутрь из расчёта 5 мг/кг в сут в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень — 80-160 нг/мл) при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина А постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сут и продолжают терапию до 9 мес (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая дозу препарата по ОД мг/кг в нед. • Микофенолата мофетил используют внутрь из расчёта 1-2 г в сут в 2 приёма в течение 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравнению с другими иммуноеупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший. • В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС, у которых обострения НС спровоцированы ОРВИ, используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день в течение 6-12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить ГК примерно у половины больных. При приёме левамизола еженедельно проводят контрольные анализы крови. При выявлении лейкопении (< 2500 в мл) дозу препарата уменьшают вдвое или препарат временно отменяют до восстановления содержания лейкоцитов в крови. При рецидивах НС на фоне приёма левамизола назначают преднизолон по обычной схеме, левамизол временно отменяют и назначают снова при переходе на альтернирующий курс преднизолона. Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов с СРНС зависит как от функционального состояния почек, так и от морфологического варианта ГН, выраженности тубуло-интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани. Большинство рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных иммуносупрессивных препаратов при СРНС у детей проведены при МИ и ФСГС. Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг через день (^60 м) Нефротический и нефритический синдромНефритический синдром Нефритический синдром – это симптомокомплекс, вызванный обширным воспалительным процессом, затрагивающим почки, и проявляющийся гематурией, протеинурией, повышением артериального давления и периферическими отёками. В основе этого синдрома всегда лежит нефрит, который может быть вызван: гломерулонефритом стрептококковой этиологии; бактериальной инфекцией, которая с током крови распространяется на почки (менингит, пневмония, эндокардит, брюшной тиф, сепсис); вирусными инфекциями: герпес, вирус ECHO, инфекционный мононуклеоз, гепатиты, вирус Корсаки и др.; первичным поражением почек при болезни Берже; аутоиммунными заболеваниями – системной красной волчанкой (СКВ), болезнью Шенлайна-Геноха, системными васкулитами; реакцией гиперчувствительности на введение вакцин, облучение и пр. Нефритический синдром развивается спустя 8–16 суток после воздействия причинного фактора. Как правило, он имеет медленно прогрессирующее течение. К симптомам заболевания относятся: микро- и макрогематурия (выделение крови с мочой вследствие воспалительного повреждения сосудистый стенок) – иногда гематурия настолько массивная, что моча приобретает цвет «мясных помоев»; отеки – для «почечных» отёков характерна их локализация в верхней половине тела и лице, к вечеру могут отекать ноги; артериальная гипертензия, вызванная нарушением выделительной функции и увеличением объёма циркулирующей крови; в поздних стадиях нефритического синдрома может развиться острая сердечная недостаточность; олигоанурия – снижение объёма выделяемой мочи до 1/3 от ложного; гипокомплементемия – нарушение иммунной защиты, выражающееся снижением белковых фракций системы комплемента; головные боли; слабость, утомляемость; тошнота и рвота; боли при пальпации живота и в поясничной области. Нефротический синдром Нефротический синдром – симптомокомплекс, сочетающий в себе массивную протеинурию и онкотические отеки. Его причины: острый и хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз; системные и аутоиммунные заболевания – СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия; амилоидоз; некоторые злокачественные новообразования (рак молочной железы, рак желудка и толстой кишки, бронхогенный рак); длительный приём препаратов висмута, золота, ртути, антибактериальных средств и цитостатиков; инфекционные заболевания (эндокардиты, ВИЧ, вирусные гепатиты, опоясывающий лишай). Диагностика нефритического и нефротического синдромов Важно различать эти два симтомокомплекса, так как они имеют разные причины и механизмы развития. Дифференциальная диагностика важна и для определения тактики лечения. В качестве основных методов диагностики выступают правильный сбор жалоб и анамнеза, а также общий анализ мочи.
Таким образом, ключевые отличия нефротического синдрома – отсутствие воспалительных изменений клубочков почек и гематурии, протеинурия свыше 3 г/л. Дополнительная диагностика проводится при смазанной клинической картине и включает: углублённые иммунологические исследования, определяющие степень выраженности аутоиммунного процесса; ангиографические исследования; биопсия почки с дальнейшим микроскопическим исследованием биоптата. Клинически нефротический синдром характеризуется отеками, протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, гипотензией. У большинства больных в серозных полостях образуется транссудат. Нефротические отекн рыхлые, легко перемещаются, могут быстро нарастать, при надавливании на них пальцем остается углубление. Ведущим симптомом нефротического синдрома является выраженная протеинурия. Нередко она достигает 20—50 г в сутки. Механизм протеинурии окончательно не выяснен. Дополнительными факторами в патогенезе протеинурии считаются нарушения канальцевой реабсорции белка вследствие перенапряжения этого процесса. Признаком неселективности протеинурии считается наличие в моче α2-макроглобулина, что у большинства больных соответствует тяжелому поражению нефронов и может быть показателем рефрактерности к стероидной терапии. Неселективность протеинурии может быть обратимой. При нефротическом синдроме наблюдается выраженная ферментурия, т. е. выделение с мочой большого количества трансамидиназы, лейцинаминопептидазы, кислой фосфатазы АлАТ, АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что, по-видимому, отражает тяжесть поражения канальцев нефронов, особенно их извитых отделов, и высокую проницаемость базальных мембран. Для нефротического синдрома характерно высокое содержание гликопротеидов в α1 и. особенно в α2-глобулиновых фракциях. Из липопротеидов в моче у больных с нефротическим синдромом обнаруживаются две-три фракции, соответствующие α1, β- и γ-глобулинам. Гипопротеинемия — постоянный симптом нефротического синдрома. Общий белок крови может снижаться до 30 г/л и более. В связи с этим онкотическое давление снижается с 29,4—39,8 кПа (220—290 мм рт. ст.) до 9,8—14,7 кПа (70—100 мм рт. ст.), развиваются гиповолемия и отеки. Повышенное содержание альдостерона (гиперальдостеронизм) способствует усиленной реабсорбции натрия (а с ним и воды) и повышенной экскреции калия. Это приводит к нарушению электролитного обмена и развитию в далеко зашедших случаях алкалоза. Гиперхолестеринемия может достигать значительной степени (до 25,9 ммоль/л и более). Однако она является хотя и частым, но не постоянным признаком нефротического синдрома. Таким образом, при нефротическом синдроме отмечается нарушение всех видов обмена: белкового, липидного, углеводного, минерального, водного. Наиболее постоянным симптомом нефротического синдрома в периферической крови является резко повышенная СОЭ (до 70—80 мм/ч), что связывают с диспротеинемией. Может развиться гипохромная анемия. Изменения числа лейкоцитов не наблюдается. Количество тромбоцитов может повышаться и достигать у ряда больных 500—600 Г в 1 л. В костном мозге наблюдается увеличение количества миелокариоцитов. Моча нередко мутноватая, что, очевидно, связано с примесью липидов. Наряду с этим наблюдается олигурия с высокой относительной плотностью (1,03—1,05). Реакция мочи щелочная, что обусловлено нарушением электролитного баланса, ведущего к алкалозу крови и усиленному выделению аммиака. Содержание белка высокое, может достигать 50 г/л. Лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи обычно немного. Эритроциты малоизмененные Эпителиоциты почек находятся преимущественно в стадии жировой дистрофии — сплошь заполнены мелкими и более крупными каплями липидов могут достигать больших размеров! Встречаются гиалиновые, зернистые эпителиальные, жирно-зернистые, восковидные, гиалиново-капельные и вакуолизированные цилиндры в большом количестве. | ||||||||||||||||||||||||