острый респираторный дистресс синдром. Острый респираторный дистресс синдром Этиология и патогенез
 Скачать 12.13 Kb.
|
|
Содержание: Введение Острый респираторный дистресс синдром Этиология и патогенез Диагностика Клинические проявления ОРДС ВВЕДЕНИЕ Острый респираторный дистресс-синдром является одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний. По последним данным The Na- tional Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Tri- als Network, частота возникновения ОРДС достигает 79 на 100 000 населения в год, в Северной Европе 17,9 слу- чаев на 100 000 человек в год, во Франции 31,5% от всех причин ОДН [21—23]. Летальность пациентов ОРДС составляет в среднем около 35—45% в зависимости от причины ОРДС, тяжести его течения и полиорганной недо- статочности. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро возникающее диффузное воспалительное пора- жение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факто- ры и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (ОДН) (как компонента полиорган- ной недостаточности) вследствие нарушения структу- ры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани. Классификация По типу ведущего этиологического фактора: — первичный (прямой, «легочный») ОРДС — первичное повреждение легких этиологическим агентом; — вторичный (непрямой, «внелегочный») ОРДС — вторичное повреждение легких при исходной внелегоч- ной патологии. Морфологические стадии: 1. Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1—5 сутки); 2. Фибропролиферативная стадия (6—10 сутки); 3. Фибротическая стадия (10—15 сутки от развития ОРДС). Этиология и патогенез Острый респираторный дистресс-синдром является полиэтиологическим заболеванием. Основные фак- торы риска развития ОРДС могут быть разделены на две группы: — прямые повреждающие факторы (аспирационный син- дром, утопления, вдыхание токсических веществ, ле- гочная инфекция, тупая травма груди и др.); — непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, трав- ма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.). Сепсис (40% всех случаев ОРДС). Между морфологическими изменениями в легких (разновидностью ОРДС), их функциональными нарушениями и клиническими проявлениями существует взаимосвязь. Это приводит к различной клинической эффективности ряда респираторных, нереспираторных и фармакологиче- ских методов лечения ОРДС, в зависимости от причин его развития и стадии ОРДС . При ОРДС, развившемся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, происходит прямое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия (инфекция, ушиб легких, утопление и т.д.), что ведет к обтурации бронхов, появлению ателектазов, развитию альвеолярного и интерстициального отека. У этих боль- ных преобладает альвеолярный отек, скопление фибри- на в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена и апоптотических нейтрофилов. При воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «за- висимых» областях легких. При ОРДС, развившемся вследствие воздействия не- прямых повреждающих факторов, происходит прежде всего повреждение эндотелия легочных капилляров, в результате чего возникают метаболические и структурные изменения, ведущие к повышению его проницаемости с последующим выходом плазмы и форменных элемен- тов крови в интерстиций легких, что ведет к значитель- ному утолщению межальвеолярных перегородок. Патологические изменения сначала локализуются преимущественно паравазально, с последующим развитием инфильтрации и интерстициального отека, а затем и вовлечением в патологическим процесс интраальвеоляр- ного пространства. Параллельно развиваются наруше- ния в системе легочной микроциркуляции в виде стаза и агрегации эритроцитов в паралитически расширен- ных капиллярах с нарушением дренажа лимфы, что ведет к накоплению жидкости в интерстиции и альвеолах, нарушению проходимости бронхиол. Вследствие этого в легких наряду с жидкостью выявляется большое коли- чество белка и форменных элементов крови, развивает- ся диффузное воспаление, происходит коллапс альвеол. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические изменения легких в большей степени диффузны, с преобладанием коллапса альвеол. В оценке степени риска развития ОРДС также имеет значение наличие предрасположенности, например, па- циенты с алкоголизмом имеют больший риск, а пациенты с диабетом — меньший риск развития ОРДС . Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное на- копление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертензия, избыточная масса тела. Внесосудистая вода легких При ОРДС повышено содержание внесосудистой воды легких (ВСВЛ) . Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких. Увеличение ВСВЛ ухуд- шает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС. Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), маневра рекрутирования альвеол, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в прон-позиции, терапии сурфактантом. Грудная стенка Патология грудной стенки вносит свой отрицательный вклад в течение ОРДС или является одной из непосредственных причин его развития. Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутрибрюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне (отрицательному транспульмональному давлению на выдохе), ограничивает эффект от приме- нения РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70%. Наиболее частыми причинами интраабдоминальной гипертензии являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшной аорты, кишечная непроходимость. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол. Масса тела Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС — чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональ- ное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвео- лы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких. Индекс массы тела следует учитывать при настройке РЕЕР. Клиника ОРДС Клиника заболевания во многом обусловлена степенью гипоксемии. У больных наблюдается чувство нехватки воздуха, частое хрипящее дыхание, цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипертензия. При рентгенологическом исследовании груди обнаруживаются двусторонние инфильтраты в легких, хотя классический для ОРДС так называемый симптом “снежной бури” наблюдается далеко не всегда. Рентгенологические изменения могут отставать от клинической симптоматики поражения легких. Анализ газов крови часто является определяющим при постановке диагноза ОРДС, наиболее значимый симптом — снижение РаО2/FiO2 < 200 мм рт. ст. Один из частых симптомов ОРДС — снижение растяжимости легких. Поскольку в основе гипоксемии при ОРДС лежит высокий уровень шунтирования в легких, оксигенотерапия малоэффективна. ОРДС и пневмония Тяжелая форма пневмонии осложняется ОРДС при снижении показателей РаО2/FiO2 меньше чем 200 мм рт. ст. С другой стороны, у больных с ОРДС, находящихся на искусственной вентиляции легких, существует высокий риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). При повышении температуры тела, появлении новых инфильтратов в легких, гнойной мокроты, лейкоцитоза, положительного бактериологического анализа на патологическую микрофлору из дыхательных путей, следует считать, что ОРДС осложнился вентилятор-ассоциированной пневмонией и необходима активная антибиотикотерапия. Хотя учитывая тяжесть состояния и возможность нарушения функции других органов, а также наличие других очагов инфекции, диагноз ВАП на фоне ОРДС, особенно септической этиологии, поставить бывает трудно. Лечение ОРДС Попытки предотвращать или лечить воспалительный процесс в легких остаются в значительной степени неудачными; ресусцитация чаще носит симптоматический, чем терапевтический характер. Наше понимание синдрома недостаточности капилляров остается фрагментированным и основанным на действии специфических медиаторов, способствующих “капиллярной утечке”, поэтому терапевтические стратегии, направленные на прерывание или моделирование процесса воспаления (например, применение моноклональных антител к провоспалительным факторами их рецепторам) пока остаются безуспешными [9]. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основным методом терапии ОРДС. В последние десятилетия было доказано, что сама ИВЛ оказывает повреждающий эффект на легкие — вентилятор-индуцированное повреждение легких (ВИПЛ) — и способствует развитию системного воспаления. Поэтому была разработана и внедрена протективная стратегия ИВЛ. Для поддержания стабильности альвеол и улучшения оксигенации дополнительно рекомендуют несколько методов. Наиболее распространенным и эффективным из них является активная позиционная терапия, которая заключается в систематических поворотах больного на живот. ИВЛ в положении на животе в течение 2 часов улучшает оксигенацию у большинства пациентов с ОРДС, особенно если применяется на ранних этапах заболевания и в случаях высокого шунтирования в легких [16]. Внедрение протективной стратегии ИВЛ и активная кинетическая терапия позволили достоверно снизить общую летальность в группе больных, находящихся на длительной ИВЛ, и особенно летальность, связанную с недостаточностью легких [1]. Такие методы ИВЛ, как восстанавливающий маневр (recruitment maneuvers — RM) (одна из его методик заключается в периодической вентиляции с положительным давлением на вдохе 40 см вод. ст. в течение 40 с) или инвертированный режим ИВЛ, который заключается в увеличении продолжительности вдоха по сравнению с выдохом, согласно последним данным Mercat и соавт. [20], требуют дополнительных исследований. Особого внимания заслуживает режим высокочастотной ИВЛ, применение которого пока не нашло широкого распространения за рубежом. Однако этот метод, по нашим данным, является наиболее эффективным и безопасным для респираторной поддержки на этапе перевода больного на спонтанное дыхание. Несмотря на то, что еще требуются рандомизированные исследования по выработке оптимальных режимов, высокочастотную ИВЛ через трахеостомию уже сейчас можно рекомендовать для более широкого применения . Остальные методы улучшения газообмена непосредственно к респираторной поддержке не относятся, однако могут играть важную роль в улучшении результатов лечения. Ингаляции азота оксида (в низких концентрациях не оказывает системного эффекта, но уменьшает шунтирование в легких) — в сочетании с вентиляцией в положении на животе эта методика у 94 % пациентов с ОРДС улучшала оксигенацию . Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — показана больным, у которых невозможно обеспечивать минимальный уровень газообмена в легких (РаО2 < 50 мм рт. ст. или SaO2 < 85 % при FiO2 = 1 и ПДКВ O 10 см вод. ст.) с помощью ИВЛ. Более широкому внедрению этого метода в практику препятствует высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовленного персонала. Применение экзогенного сурфактанта — в результате исследований было продемонстрировано, что нарушение функции легочного сурфактанта играет важную роль в развитии ВИПЛ. Подчеркивается положительная роль внутритрахеального применения экзогенного сурфактанта для предотвращения и лечения ВИПЛ и ОРДС [28]. Парциально-жидкостная вентиляция с перфлюорокарбоном (перфтораном) значительно снижает силу поверхностного натяжения в альвеолах, способствует расправлению альвеол, повышает легочный комплаенс и оксигенацию, снижает воспалительный процесс в легких. Экстракорпоральные методы детоксикации. В эксперименте, по данным Ullrich и соавт. , лечение больных с ОРДС постоянной высокообъемной вено-венозной гемофильтрацией повышало артериальную оксигенацию, снижало пиковое давление на вдохе и повышало легочный комплаенс у животных с эндотоксиновым ОРДС. Требуются дополнительные исследования для рекомендаций по внедрению этого метода в широкую практику. Применение антиоксидантов. С целью протекции легких от повреждающего воздействия свободных кислородных радикалов применяют антиоксидантную терапию. Из антиоксидантов чаще всего используют N- ацетилцистеин, антиоксидантные витамины, амброксол и др. Результаты исследований по их эффективности при повреждении легких имеют очень противоречивый характер, поэтому, пока в дальнейших исследованиях антиоксидантов не обнаружат оптимальные комбинации, дозы и методы применения, однозначных рекомендаций по их использованию давать не следует . Применение глюкокортикоидов. Поскольку в основе повреждения легких при ОРДС лежат воспалительные процессы, логично было предположить, что применение противовоспалительных средств, прежде всего — кортикостероидов, может улучшать результаты лечения. Однако несколько рандомизированных исследований опровергают такой подход и даже свидетельствуют об ухудшении результатов лечения больных с ОРДС при их применении. Поэтому сейчас было бы неправомерно рекомендовать на ранних этапах СОПЛ и ОРДС применение кортикостероидных гормонов, однако применение небольших доз (метилпреднизолон 2 мг/кг/сут.) могут играть положительную роль на поздней пролиферативной стадии ОРДС [19]. Применение нестероидных противовоспалительных средств при ОРДС теоретически обосновано, поскольку они могут блокировать циклооксигеназу. Однако на практике этот тезис не получил подтверждения, поэтому препараты данной группы (ибупрофен, кетоконазол и др.) не могут быть рекомендованы для рутинного применения при ОРДС. Исход у пациентов с ОРДС при современных методах лечения и вентиляторной поддержке зависит в большей степени не от недостаточности легких, а от нарушения функции других органов и проноз. Без нарушения функции других органов исход считается благоприятным. |