Йо. перечень практ навыков 22.01.23г.. Перечень практических навыков. Проведение специального гинекологического обследования. Наружное гинекологическое исследование
 Скачать 29.56 Kb.
|
|
Перечень практических навыков. Проведение специального гинекологического обследования. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы. Влагалищное исследование - определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки). Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования - применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к бимануальному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, ссадинах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупывается шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клетчатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения. Шаг 1: надел стерильные перчатки и осмотрел наружные половые органы. Для осмотра наружных половых органов большим и указательным пальцами развести большие половые губы, осмотреть преддверие влагалища, окраску слизистой, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия. Шаг 2: ввел двухстворчатое зеркало во влагалище, провел осмотр влагалищной порции шейки матки и слизистой влагалища в зеркалах. Для этого двухстворчатое зеркало возьмите в правую руку, большим и указательным пальцами левой руки разведите большие и малые половые губы. Введите во влагалища двухстворчатое зеркало сначала в прямом размере, постепенно продвигая его вглубь, поворачивая в поперечный размер и раскройте его. Обнажите шейку матки. Шаг 3: вывел двухстворчатое зеркало из влагалища. Сомкните створки двухстворчатого зеркала и осторожно извлеките его из влагалища, при этом постепенно переводя его их поперечного в прямой размер. Шаг 4: утилизировал двухстворчатое зеркало в контейнер для медицинских отходов (класс Б). Поместить двухстворчатое зеркало в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Шаг 5: произвел бимануальное влагалищное обследование. Для проведения бимануального влагалищного обследования необходимо: указательным и большими пальцами левой руки развести большие половые губы. Во влагалище ввести сначала средний палец, который надавливает на заднюю стенку влагалища, а затем – указательный палец. Левую руку переместить на переднюю брюшную стенку и бережно надавливать по направлению к пальцам правой руки. Сближая пальцы обеих рук, провести пальпацию шейки и тела матки. Для исследования сводов влагалища и придатков матки с двух сторон (правой и левой) поочередно пальцы обеих рук постепенно переместите к углам матки и боковым стенкам таза и пропальпируйте их внутреннюю поверхность. Шаг 6: вывел пальцы из влагалища и осмотрел характер выделений. Осторожно выведите пальцы из влагалища и осмотрите характер выделений (слизистые, гнойные, кровянистые). Шаг 7: снял перчатки и поместил их в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Проведение наружного акушерского исследования Шаг 1: измерение окружности живота. Заведите сантиметровую ленту под спину женщины на уровне пупка и измерьте окружность живота в области наиболее выступающей точки, плотно приложив ее к телу беременной, зафиксируйте значение. Шаг 2: измерение высоты стояния дна матки. Начало сантиметровой ленты приложите на верхне – наружный край лонного сочленения, натягивая ее ребром ладони до дна матки и измерьте высоту стояния дна матки, зафиксируйте значение. Шаг 3: проведение первого приема Леопольда – Левицкого (определение высоты дна матки и части плода, находящейся в дне). Для этого ладони обеих рук расположите на дне матки, концы пальцев направлены друг другу, но не соприкасаются. Шаг 4: проведение второго приема Леопольда – Левицкого (определение положения, позиции и вида плода в полости матки). Для этого кисти рук опустите со дна матки на ее боковые стенки и ладонными поверхностями кистей произведите поочередную пальпацию боковых отделов матки. Шаг 5: проведение третьего приема Леопольда – Левицкого (определение характера предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз). Для этого правую руку расположите на предлежащей части, при этом большой палец максимально отведите от остальных четырех, предлежащую часть захватите между пальцами над плоскостью входа в малый таз. Шаг 6: проведение четвертого приема Леопольда – Левицкого (определение характера предлежащей части плода и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза). Для этого повернитесь лицом к ногам обследуемой. Кисти рук расположите по обеим сторонам нижнего отдела матки так, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, пальпируйте предлежащую часть. Шаг 7: аускультация сердцебиения плода. Установите стетоскоп на живот женщины в зависимости от характера предлежащей части, позиции и вида плода: при головном предлежании – сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева/справа (1 или 2 позиция, передний и задний виды); при тазовом предлежании – выше пупка слева/справа (1 или 2 позиция, передний и задний виды). Шаг 8: норма ЧСС плода. 110 – 160 ударов в минуту. Заполнение гравидограммы Гравидограмма (gravidograma) – это один из скрининговых методов наблюдения за состоянием плода во время беременности для выявления его низкой массы. Она позволяет регистрировать показатели клинических и лабораторных исследований. По гравидограмме очень удобно визуально оценивать предложенные параметры в динамике течения беременности, поскольку они указаны в виде таблицы. Гравидограмма представляет своего рода "паспорт беременной". В целом, в клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, и, соответственно, о динамике развития плода: - Высота дна матки (ВДМ) – это расстояние от верхнего края симфиза до дна матки; - ОЖ – окружность живота на уровне пупка. Оба показатели – субъективны. Прогностическая ценность высоты дна матки увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Скачайте СОП «Алгоритм действий врача ОП, участкового терапевта при проведении приема женщины с физиологическим течением беременности» Динамическое определение высоты стояния дна матки (ВДМ) позволяет заподозрить замедление развития плода почти в 80% беременностей, отягощенных ЗВРП. График прилагается к каждой обменной карте беременной женщины. Начиная с 20 недели беременности, ВДМ должна измеряться при каждом посещении. Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объема матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.). Заполнение индивидуальной карты при физиологической беременности Взятие влагалищного мазка на микроскопию Шаг 1: надел стерильные перчатки и ввел двухстворчатое зеркало во влагалище. Шаг 2: взял мазок из заднего свода влагалища и нанес на предметное стекло. Произведите забор материала ложкой Фолькмана из заднего свода влагалища путем легкого надавливания на стенку влагалища движением к выходу и тонким слоем нанесите на предметное стекло. Шаг 3: утилизировать ложку Фолькмана в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Шаг 4: вывел двухстворчатое зеркало из влагалища. Сомкните створки двухстворчатого зеркала и осторожно извлеките его из влагалища, при этом постепенно переводя его их поперечного в прямой размер. Шаг 5: утилизировал двухстворчатое зеркало в контейнер для медицинских отходов (класс Б). Поместить двухстворчатое зеркало в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Шаг 6: снял перчатки и поместил их в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Шаг 7: заполнил бланк направления в лабораторию, где необходимо указывать ФИО пациентки, дату рождения, диагноз, дату взятия мазка, ФИО врача. Взятие цервикального мазка на онкоцитологию (РАР – мазок/жидкостная). Мазок не рекомендуется сдавать в следующих случаях: Ранее 48 часов после полового контакта Во время менструации В период лечения от другой генитальной инфекции Ранее 48 часов после использования лубрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов После вагинального исследования или спринцевания Шаг 1: надел стерильные перчатки и ввел двухстворчатое зеркало во влагалище, обнажаем шейку матки.. Шаг 2: Ватным тампоном удаляем излишки слизи с поверхности шейки матки. Шаг 3: Вскрываем блистерную упаковку цитощетки со стороны рукоятки. Вводим цитощетку в цервикальный канал, поворачиваем на 360°. Мазок получается путем «прокатывания» цитощетки по предметному стеклу, для посева на флору – цитощетку «прокатывают» по среде или помещают в транспортную колбу. Шаг 4: вывел двухстворчатое зеркало из влагалища. Сомкните створки двухстворчатого зеркала и осторожно извлеките его из влагалища, при этом постепенно переводя его их поперечного в прямой размер. Шаг 5: утилизировал двухстворчатое зеркало в контейнер для медицинских отходов (класс Б). Поместить двухстворчатое зеркало в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Шаг 6: снял перчатки и поместил их в контейнер для медицинских отходов в класс Б. Шаг 7: заполнил бланк направления в лабораторию, где необходимо указывать ФИО пациентки, дату рождения, домашний адрес, диагноз, дату взятия мазка и номер, соответствующий номеру стекла, ФИО врача. Курация беременных Согласно стандарту 92, приказу 156 Проведение занятий по психопрофилактической подготовке к родам Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам: устранение отрицательных эмоций и страха перед родами; формирование положительных эмоций и активного участия роженицы в родах. Место проведения – женская консультация, специально оборудованная комната. Методика – проводятся занятия с использованием наглядных пособий и инструментов малыми группами 5-6 человек, количество занятий 6-8. Занятие проводит специально подготовленная акушерка. 1-ое занятие. Акушерка знакомит с анатомо-физиологическими особенностями женских половых органов, изменениями в организме беременной в связи с беременностью и анатомо-физиологическими особенностями плода. 2-ое занятие. Дается понятие о родовом акте, периодах родов, о предвестниках и механизме раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих. 3-е занятие. Акушерка знакомит с правилами поведения роженицы в 1-ом периоде родов и методами самообезболивания. 1-ый прием – правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; вдох через нос, выдох через рот и наоборот; 2-ый прием – вдох и выдох во время схватки сочетаются с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота; 3-ий прием – прижатие большими пальцами рук передневерхних остей подвздошных костей; 4-ый прием – поглаживание кожи крестцово-поясничной области; 5-ый прием – прижатие кулаками точек, которые соответствуют наружным углам ромба Михаэлиса. 4-ое занятие. Дается понятие о втором периоде родов и о правилах поведения роженицы в этом периоде. Акушерка учит беременных умению задерживать дыхание и расслаблять мускулатуру в момент прорезывания головки. 5-ое занятие. Беременные знакомятся с течением и ведением последового и раннего послеродового периода. 6-ое занятие. Беременные получают необходимые сведения о порядке приема в родильный дом, о правилах асептики и антисептики, о соблюдении этих правил в родах и послеродовом периоде, о необходимых манипуляциях в родах (очистительная клизма, влагалищное исследование, осмотр мягких родовых путей после родов). 7-ое занятие. Повторяется все пройденное. Постановка КТГ Кардиотокография относится к методам пренатальной диагностики состояния плода и широко распространена за счет простоты проведения исследования, безопасности для матери и ребенка, информативности и стабильности выдаваемой информации. КТГ регистрирует частоту сердечных сокращений плода, как в покое, так и в движении, в ответ на маточные сокращения и воздействие условий разнообразных факторов среды. Помимо частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) при проведении КТГ регистрируются и маточные сокращения. В основу работы метода положен принцип Доплера, а ЧСС плода улавливается ультразвуковым датчиком. Датчик, который регистрирует сокращения матки, называется тензометрическим. КТГ проводится с целью определения ЧСС плода и частоты маточных сокращений, оценки состояния плода как до родов, так и во время родового процесса (в период схваток и между схватками), выявления ди-стресса плода и решения вопросов родоразрешения. Дополнительными показаниями к проведению КТГ служат: отягощенный акушерский анамнез; гестоз; артериальная гипертензия; малокровие женщины; резус-конфликтная беременность; перенашивание; много- и маловодие; угроза преждевременных родов; оценка эффективности лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода; контроль после неудовлетворительных результатов КТГ; многоплодие; задержка развития плода; тяжелая экстрагенитальная патология матери. Сроки проведения Проведение кардиотокографии показано с 32 недель гестации. Возможно и более раннее проведение КТГ, с 28 недель, а в меньших сроках беременности КТГ вообще не проводят из-за невозможности правильной интерпретации результатов. Указанные сроки беременности для проведения КТГ основаны на том, что лишь к 28 неделе сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, и его ЧСС реагирует на движения, им совершаемые. Кроме того, к 32 неделе гестации формируется цикличность сна и бодрствования будущего ребенка. Подготовка к КТГ Специальной подготовки к проведению исследования не требуется. Следует заранее ознакомить женщину с некоторыми правилами: Перед обследованием нужно сходить в туалет. За 1,5–2 часа показан легкий прием пищи. Избегать курения за 2–3 часа до начала. Выспаться накануне. Расслабиться и не нервничать. Отложить телефон, планшет и другие электронные устройства, так как они могут вызывать помехи. Найти удобное положение сидя, полулежа или на боку. По желанию можно отвлечься на чтение книги или журнала. Если вам знаком секрет, как разбудить свое чадо в животике, воспользуйтесь им. В случае нежелания малыша бодрствовать, длительность процедуры может несколько увеличиться. Поэтому маме стоит набраться терпения и обеспечить себе максимальное спокойствие и комфорт. Методы проведения КТГ может быть непрямой (наружной) и прямой (внутренней). Этапы выполнения КТГ плода при беременности Женщина принимает удобное положение на кушетке. На переднюю брюшную стенку наносят гипоаллергенный гель. Ультразвуковой датчик № 1 устанавливают в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик № 2 фиксируют в области дна матки ближе к правому углу. Датчики не должны сползать, поэтому их укрепляют поясами. Пациентка получает специальное устройство и, нажимая на кнопку, отмечает каждое шевеление плода. Аппарат записывает маточные сокращения, сердечную деятельность и шевеления плода. Постепенно распечатывается бумажная лента с графиком (по аналогии с аппаратом ЭКГ), также результат может быть виден на мониторе. Если мама и малыш начинают активно двигаться, то датчики могут потерять контакт. Тогда аппарат начнет издавать громкие звуки, которые привлекут внимание акушерки. Она поправит датчики, и исследование продолжится. Для регистрации сердечного ритма требуется не менее 20 минут. В связи с тем, что во время проведения КТГ плода при беременности необходимо поймать как минимум два шевеления малыша длительностью не менее 15 секунд, то чаще всего на это уходит 30–40 минут. Если по окончании этого периода у врача есть сомнения относительно результата, КТГ продолжают до 60–90 минут. Внутренняя кардиотокография проводится только в родах и при определенных условиях: вскрытый плодный пузырь и излитие вод; открытие маточного зева не меньше 2 см. Для проведения прямой КТГ специальный спиралевидный электрод накладывается на кожу предлежащей части плода, а маточные сокращения регистрируются либо путем введения интраамниального катетера либо через переднюю брюшную стенку. Данное исследование считается инвазивным и не применяется в акушерстве широко. При проведении нестрессовой кардиотокографии производится регистрация сердцебиения плода в естественных условиях, учитывая шевеления плода. В случае получения неудовлетворительных результатов нестрессовой КТГ используются тесты (функциональные пробы), что называется стрессовой КТГ. К данным тестам относятся: окситоциновый, маммарный, акустический, атропиновый и другие. Оказание экстренной помощи при тяжелой преэклампсии Оказание экстренной помощи при кровотечении |