Пломбирование корневых каналов
 Скачать 0.73 Mb.
|
III. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ IV. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Пломбирование корневого канала- это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом. Пломбирование корневого канала преследует цели:
Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:
Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы: - силеры (от англ. «to seal» - запечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие; - филлеры (от англ. «to fill» - заполнять, пломбировать) - заполняющие. Пломбирование корневого канала включает следующие этапы:
После механической и медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом. Корневые каналы могут быть запломбированы одним из следующих способов:
Отрицательными моментами пломбирования канала пастой или цементом являются:
Пасту или цемент замешивают по инструкции и вводят в подготовленный корневой канал при помощи корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материла нагнетают на меньшую глубину канала. Материал уплотняют ватной турундой после введения каждой порции (Рис. 1).  Рис. 1. Пломбирование канала ручным способом. Пломбирование корневого канала ручным способом а - высушивание корневого канала; б - введение пластичной твердеющей пасты в корневой канал; в - уплотнение пасты в канале эндодонтическим инструментом с ватной турундой; г, д - внесение новой порции пасты и ее уплотнение; е - уплотнение пасты в устье канала ватным шариком. Пломбировочный материал можно ввести в канал также и при помощи вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя (Рис. 2). Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирают пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналонаполнитель вводят в корневой канал на всю длину и включают бормашину. Каналонаполнитель выводят из корневого канала при работающей бормашине. Процедура повторяется два-три раза, погружая каналонаполнитель уже на меньшую глубину. По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляют из коронковой части полости зуба. Тампоном материал уплотняют в устьевой части канала. Полость подготавливают к восстановлению анатомической формы зуба.  Рис. 1. Пломбирование корневого канала при помощи каналонаполнителя  Рис. 3. Правильное (б) и неправильное (а, в) пломбирование корневых каналов.
Используют для уплотнения силера в узких, искривленных, труднодоступных каналах, когда нет уверенности в надежности пломбирования их пастами. Для обеспечения герметичности штифт комбинируется с каким-либо пломбировочным материалом (силер). Это могут быть лечебные пасты, цемент, которые непосредственно вносятся перед введением штифта. Преимущества:Несложный и быстрый метод заполнения корневых каналов. Центральный гуттаперчевый штифт позволяет частично проникнуть пломбировочному средству в боковые каналы. Эта техника проверена временем и дает хорошие результаты. Недостатки:При введении в заполненный канал происходит выдавливание неплотной пасты через апекс. Многие пломбировочные материалы (лечебные пасты с формальдегидом, некоторые виды цемента) не связываются со штифтом, и поэтому надолго возникает щель между гуттаперчей и застывшей пастой (цементом). Техника не позволяет заполнить все пространство корневых каналов. Ход работы:
Методы контроля обтурации канала:
Критерии качества заполнения корневого канала: канал заполнен рентгенконтрастным материалом до физиологического сужения, без пустот в толще и просвета вдоль стенки каналов.  Рис. 4. Методика пломбирования канала методом одного штифта и пасты Методика пломбирования корневого канала пастой и одним штифтом а - подбор и припасовка штифта; б, в - введение твердеющей пластичной пасты в канал; г - введение штифта с пастой в канал на рабочую длину; д - удаление выступающей части штифта; е - наложение временной пломбы. После подготовки корневого канала к пломбированию подбирают штифт по размеру, соответствующему размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Пасту замешивают по инструкции и вводят в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводят штифт до верхушечного отверстия на всю рабочую длину (Рис.5). Важно, чтобы материал, из которого изготовлен штифт и паста, были совместимы по своему составу. Пластичные штифты срезаются до устья корневого канала. Затем зуб подготавливают к восстановлению анатомической формы и выполняют ее восстановление.  Рис.5. Пломбирование канала методом одного штифта и пасты Недостатками метода являются:
3. Методика пломбирования корневого канала пастой и несколькими штифтами. Пломбирование канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи Метод является популярным, поскольку при правильном его проведении он обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневого канала (Рис.6).  Рис.6. Латеральная конденсация гуттаперчи в корневом канале В качестве силеров в основном применяются материалы, в состав которых входят гидроксид кальция, трикальций фосфат, гидроксиапатит, различные смолы. Например, Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Biocalex (Spad), Vitapex (Япония), АН-26, АН+ (Дентсплай) и др.   4. Метод пломбирования корневого канала вертикальной конденсацией гуттаперчи. Гуттаперчу размягчают различными способами: разогревают термически, разогревают механически при пломбировании гуттаконденсором. Размягченную (иногда химическим способом, например, в хлороформе) гуттаперчу уплотняют инструментом для проведения вертикальной конденсации - плаггером (за исключением пломбирования гуттаконденсором) (Рис. 7,8).  Рис. 7. Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи в корневом канале Пломбирование разогретой гуттаперчей из шприца  Рис. 8. Аппарат для нагревания гуттаперчи, шприц для введения гуттаперчи в корневой канал  Рис. 9. Термафил  Рис. 10. Печь «Термапреп» Метод пломбирования системой «Термафил» Составные системы:
После подготовки корневого канала к пломбированию в него вводят верифер, проводят рентгенографию. Длина верифера 25 мм, размер 20-90. Обтуратор, соответствующий размеру верифера, помещают в термапреп на время от 15 с до 7 мин. Герметик в небольшом количестве вносят на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводят обтуратор с некоторым давлением на рабочую длину. Выступающая из канала часть термафила удаляется. Избытки гуттаперчи уплотняют. Восстанавливается утраченная часть зуба.
Существует много способов пломбирования корневых каналов, позволяющих добиться герметичной обтурации зуба со сложным анатомическим строением. Предпосылки для качественной обтурации - полная очистка канала от органического содержимого и микрофлоры (клининг) и формирование специальной формы корневого канала (шейпинг). Основные этапы и критерии качества эндодонтического лечения 1. Проведение рентгенологического исследования для оценки состояния твердых тканей зубов и верхушечного периодонта. 2. Обезболивание по анатомическим ориентирам и при наличии показаний. 3. Изоляция зубов от слюны. 4. Вскрытие и раскрытие полости зуба. 5. Удаление коронковой пульпы (ампутация) или распада пульпы и медикаментозная обработка коронковой полости зуба. 6. Удаление корневой пульпы (экстирпация) или распада пульпы. 7. Антисептическая обработка канала и определение его рабочей длины. 8. Инструментальная и медикаментозная обработка канала. Прохождение корневого канала по длине. Расширение канала по диаметру. Для расширения канала используют одну из существующих методик или их комбинации. Эндодонтические инструменты при этом используют в строгой последовательности. Канал должен быть расширен не менее чем на три номера его первоначальной ширины, апикальная часть -не менее 25 размера по ISO с созданием апикального упора в области физиологического сужения (физиологической верхушки). Каналу придается конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устьев. В процессе инструментальной обработки обязательно применение препаратов для химического расширения и промывание каналов антисептиками. 9. Высушивание корневого канала. 10. Пломбирование корневого канала. Пломбировочный материал должен плотно заполнять весь корневой канал до физиологического сужения, не доходя до рентгенологической верхушки на 1 - 1,5 мм. Качество пломбирования проверяется рентгенограммой. 11. Восстановление анатомической формы и функции зуба пломбировочным материалом Критерии качественной обтурации корневого канала: • полная обтурация корневого канала по всей длине; • гомогенность пломбирования по всей длине корневого канала; • отсутствие пустот в корневом канале; • заполнение дополнительных (латеральных) каналов. Рентгенологические критерии качественного пломбирования корневого канала: • пломбирование корневого канала по всей глубине; • пломбирование корневого канала по всей ширине без пустот; • однородность пломбировочного материала. Оценка качества пломбирования корневого канала «Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки, т.е. не доходить до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1 - 1,5 мм. Оценка качества пломбирования корневого канала проводится с помощью контрольной рентгенограммы. С ее помощью определяют плотность прилегания материала к стенкам корневого канала, наличие пустот, пузырей в толще пломбировочного материала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня считается нецелесообразным. Устьевая часть корня должна быть полностью обтурирована.
Ошибки, возникающие при эндодонтическом лечении: • диагностические ошибки; • неудачи, вызванные изменением просвета канала; • технические ошибки. При препарировании корневого канала и его пломбировании иногда допускают нарушения методики и техники, которые отражаются на исходе эндодонтического лечения:
Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментом и обязательная рентгенография на этапах эндодонтического лечения позволяют предотвратить эти осложнения.
Существует две группы методов инструментальной обработки корневых каналов:
Методы имеют также различные модификации. Традиционная или стандартная методика обработки корневых каналов заключается в том, что каналы проходят по длине до физиологической верхушки (Рис. 1) К-римерами малого размера (например, № 10). Затем каналы обрабатывают К-римерами последовательно увеличивающихся размеров на рабочую длину (№ 15, 20, 25 и т.д.). За каждым номером К-римера расширяют канал по диаметру К-файлом и Н-файлом того же размера. Методика показана при обработке каналов с круглым поперечным сечением или в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня.  Рис. 1. Корневой канал до и после механической обработки Методика инструментальной обработки корневых каналов Последовательность использования инструментов на каждом этапе:
Ручное препарирование корневого канала Эндодонтические манипуляции - основа лечения пульпита и периодонтита. Цель обработки корневого канала - удаление инфицированной пульпы и инфицированного дентина из корневого канала, расширение канала до дентиноцементной границы и придание ему конусовидной формы для удобства пломбирования. Расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, не доходя 1-1,5 мм до анатомической верхушки, для чего формируют «апикальный упор». Показатели качественности обработки корневого канала: • достаточное расширение корневого канала; • правильная коническая форма; • плотные гладкие стенки, наличие сформированного апикального упора. Существуют два основных ручных метода расширения корневого канала.
Апикально-коронковый метод (Step Back - «шаг назад») - обработка канала от верхушечного отверстия к устью корневого канала, от меньшего размера к большему. Этот метод состоит из 3 этапов: Первый этап - обработка верхушечной части корневого канала, создание апикального (верхушечного) упора. Второй этап - расширение средней части корневого канала. Третий этап обработки корневого канала - создание его окончательной конусообразной формы. Метод "step back" (конический метод). Метод конического препарирования в настоящее время наиболее распространен и изучен. Особенностью этого метода является коническое препарирование корневого канала с использованием возвратно-поступательных движений файлов больших размеров, чем это принято при обычных методах. При этом методе препарирования устьевую часть корневого канала формируют тогда, когда апикальная часть уже сформирована. Препарирование корневого канала может быть модифицировано в зависимости от выбранного вида обтурации. Как правило, обработанные в соответствии с ним корневые каналы пломбируют методом латеральной конденсации. Метод "step back" предполагает следующие этапы:
При этом следует подчеркнуть, что возвратно-поступательные движения следует использовать лишь до тех пор, пока файл следующего размера не достигнет рабочей длины корня без большого сопротивления. Конической формы корневого канала достигают в результате последовательного сокращения рабочей длины корня. При этом инструменты следующего размера выбирают на 1 мм короче рабочей длины. Для расширения канала в направлении коронки (инструмент № 25) длину последующих 3 или 4 инструментов возрастающих размеров (№ 30-45) уменьшают соответственно на 1; 2; 3; 4 мм и последовательно работают ими (Рис. 2.). Проверку проходимости апикальной части канала производят периодическим использованием инструмента № 25 на всю длину (рекапитуляция). Использование инструмента короче каждого предыдущего на 1,0 мм для постепенного расширения канала не является строгим правилом (Рис. 3.). В зависимости от анатомии корневого канала и клинической ситуации их можно брать короче на 0,5; 1,5или 2,0 мм. При беспрепятственном достижении рабочей длины не следует больше использовать опиливающие движения. Большое значение имеет постоянное повторение движений основным апикальным файлом до полной рабочей длины корн. Этим самым предотвращают закупорку корневого канала. Переход на границе апикальной и средней трети корневого канала должен быть плавным, сужающимся, свободно проходимым, иначе пломбирование канала гуттаперчей может быть неудачным.
трети. Воронкообразное расширение канала от верхушки по мере приближения к устьевой части должно постепенно увеличиваться в диаметре. Этот метод позволяет получить при последующем применении гипохлорита натрия чистые корневые каналы. Однако им трудно овладеть, и он имеет ряд недостатков :
 Рис. 2. Этапы проведения традиционной механической обработки корневых каналов.  Рис. 3. Апикально-коронковый (Step Back) метод расширения корневого канала.
Метод "crown down". Обработку канала проводят в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с наибольшего размера инструмента. Инструменты используют в порядке убывания их размеров. Заканчивать обработку канала необходимо инструментами не менее 25 размера. Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в настоящее время чаще используются машинные. Целью применения этого метода является послойное удаление содержимого корневого канала от устья до верхушечного отверстия с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Использование этого метода предотвращает изменение первоначального расположения корневого канала, особенно в случае изогнутых корневых каналов. Внутриканальные инструменты применяют таким образом, чтобы их диапазон удаления тканей мог быть уменьшен. При этом методе для удаления дентина используются лишь кончики инструментов (Рис. 4.).  Рис. 4. Этапы проведения механической обработки корневых каналов метод "crown down". Преимущества коронально-апикальных методов: 1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части капала. 2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаление распада из канала. 3. Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов. 4. Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части капала. 5. Снижается риск блокирования апикальной части мягкими тканями и дептииными опилками. 6. Снижается риск «потери рабочей длины». 7. Создание конусообразной формы канала, близкой к идеальной. Недостаток : 1. В начале работы нельзя точно определить проходимость и рабочую длину капал. Препарирование методом "crown down" предусматривает следующие этапы:
верхушки корня.
Если глубина проникновения инструмента составляет больше 16 мм, то корональную часть канала сначала следует препарировать. В верхней трети канала используют Gates Glidden и K-files больших размеров. После введения инструмента размером № 35 до первого сопротивления проводят два полных вращательных движения без апикального нажима; повторяют препарирование инструментом меньше го размера до достижения временной рабочей длины зуба. По мере продвижения к верхушечному отверстию применяют K-files все меньших и меньших размеров. Инструмент вводят до тех пор, пока он не будет плотно зажат стенками корневого канала. Лишь после этого его дважды поворачи вают без апикального нажима, чтобы в этом месте удалить дентин. Дентин удаляют вращательными движениями апикальной частью внутриканального инструмента. Если корневой канал узкий, то следует провести препарирование с помощью небольших внутриканальных инструментов до тех пор, пока инструмент размером № 35 не достигнет глубины 16 мм. Если корневой канал искривлен, то его сначала пре- парируют до точки сопротивления.
С помощью этого метода можно довольно точно сохранить изначальное расположение корневого канала. Однако удаление содержимого корневого канала не столь безупречно, как в случае применения методов с возвратно-поступательными движениями (Рис. 5.).  Рис. 5. Коронково-апикальный (Crown Down) метод расширения корневого канала. |