|
Э К Г тема 1 норма. Подготовили сотрудники кафедры внутренних болезней Казнму им. С,Д. Асфендиярова Жангелова Ш. Б
Изменение зубцов и интервалов ЭКГ и их диагностическая интерпретация. Позиционные изменения ЭКГ и их клиническое значение. Шаблон интепретации ЭКГ заключения и оформление заключения по ЭКГ. Удлинение QT интервала как причина фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Возрастные изменения на ЭКГ. ЭКГ у беременных. Эбрантил. Подготовили сотрудники кафедры внутренних болезней КазНМУ им. С,Д. Асфендиярова: Жангелова Ш.Б. В лекции использованы материалы: - Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – 1991.
- Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. Алексеева Г.И., Виноградского О.В. – ВМА, 1987.
- E. Braunwald. A Textbook of CV Medicine. – 5 ed., 1997.
- Материалы www.cardiosite.ru.
- Презентация ассистента кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии к.м.н. Корзун Александра Ивановича
Не надо усложнять простое и очевидное! Не надо сочинять то, чего нет! Что вижу – то пою! ПРИНЦИП ЭКГ Проверка правильности регистрации ЭКГ - калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт.
- Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм.
- В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм.
- Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.
Цена деления на ЭКГ При записи ЭКГ – начинают с контрольного милливольта – 10 мв ( при необходимости м.б. 5 или 20 мВ или мм - высота) Всегда записывается 12 отведений ( III, aVF желательно снимать на вдохе)
Скорость
|
50 мм/с
|
25 мм/с
|
5 мм
(большая клеточка)
|
0,1 с
|
0,2 с
|
1 мм (маленькая клеточка)
|
0,02 с
|
0,04 с
| Отведения Стандартные Отведения Стандартные усиленные Отведения Стандартные Мнемоническое правило наложения стандартных электродов на конечности: - Электроды накладываются, начиная с правой руки (правый – Right, красный – Red) – электрод с красной маркировкой.
- Далее следуют по часовой стрелке в следующей последовательности: Красный, Желтый, Зеленый, Черный.
- Запомнить последовательность цветов проще по цветам светофора: Красный, Желтый, Зеленый начиная с правой руки, а Черный – нейтральный на правой ноге.
Треугольник Эйнтховена Грудные отведения По показаниям снимают дополнительные отведения: - Левые Грудные
- Правые Грудные
- По Небу
- Чреспищеводная эндограмма
- Внутрисердечная эндограмма
- Внутрисердечное картирование (basket-катетер)
Левые Грудные Отведения –задняя стенка ЛЖ Правые Грудные Отведения – вокруг правого желудочка Отведения по Небу выделяют: I - задняя стенка ЛЖ-D; II - передняя стенка ЛЖ- А; III - нижняя стенка-ЛЖ –I. (ЭКГ снимают в позиции I,II,III) Отведения по Небу Левые и правые отведения - Левые – I,avL,V5-V6
- Правые –III, avF,V1-V2
Arrangement of Leads on the EKG Anatomic Groups (Septum) Anatomic Groups (Anterior Wall) Anatomic Groups (Lateral Wall) Anatomic Groups (Inferior Wall) Отображаемые области
“деполяризация-реполяризация”
или “сокращение-расслабление”
Элементы нормальной ЭКГ ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на ЭКГ: - P (сокращение предсердий),
- Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
- T (расслабление желудочков),
- U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
- Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами.
- Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T.
- сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.
- ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Зубцы комплекса QRS - Оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.
- Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.
- Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s).
- Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.
В норме отражает деполяризацию: В норме отражает деполяризацию: - зубец Q - межжелудочковой перегородки,
- зубец R — основной массы миокарда желудочков,
- зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов МЖП.
- Зубец RV1, V2 отражает возбуждение МЖП, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.
- Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
Переходная зона Виды QRS комплекса
R
r
qR
qRs
Qrs
QS
Qr
Rs
rS
qs
rSr’
rSR’
- Проверка правильности регистрации ЭКГ.
- Анализ сердечного ритма и проводимости:
- оценка регулярности сердечных сокращений,
- подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
- определение источника возбуждения,
- оценка проводимости.
- Определение электрической оси сердца.
- Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
- Анализ желудочкового комплекса QRST:
- анализ комплекса QRS,
- анализ сегмента RS - T,
- анализ зубца T,
- анализ интервала Q - T.
- Электрокардиографическое заключение.
Обязательно отображаемые зубцы и интервалы в заключении: - P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж
- Источник ритма
- Регулярность ритма (пр. или непр.)
- ЧСС (ЧСЖ)
- Положение ЭОС
- ЭКГ синдромы
- ЭКГ в динамике
- Заключение (Ваши лирические рассуждения)
Интерпретация ЭКГ – описательная часть - Описательная часть пишется в единой общепринятой форме, понятной всем. Главное – никаких лирических рассуждений типа: умеренные реполяризационные изменения или нарушения внутрижелудочковой проводимости или метаболические нарушения…
- Если изменения, то – какие?! Если нарушения, то – их локализация?!
- Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то, что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему. Например, отрицательный Т в III и aVF отведениях. А норма это или ишемия заднее - диафрагмальных отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в истории болезни…
- Основной принцип ее написания – «ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!»
ЭКГ - Вариант нормы: Позиционные изменения Q и Т Источник ритма
Если на ЭКГ продолжается аритмия, то она указывается как источник ритма.
Например: фибрилляция предсердий.
- Синусовый узел - водитель ритма первого порядка (импульсы в частотой 60-80 в минуту).
- Если по какой-то причине синусовый узел выйдет из строя, станет активным AV-узел — водитель ритма 2-го порядка (40-60 раз в минуту).
- Водителем ритма третьего порядка - ножки и ветви пучка Гиса, а также волокна Пуркинье (15-40 импульсов в минуту).
- Фраза “ритм синусовый” в расшифровке ЭКГ означает, что импульсы генерируются в правильном месте — синусно-предсердном узле. Нормальная частота ритма в покое — от 60 до 80 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) ниже 60 в минуту называется брадикардией, а выше 90 — тахикардия.
- У тренированных людей обычно наблюдается брадикардия.
Источник ритма
Если на ЭКГ продолжается аритмия, то она указывается как источник ритма.
Например: фибрилляция предсердий.
Регулярность ритма - Правильный ритм - одинаковые R-R±10% от среднего R-R
ЧСС – по ЭКГ линейке ЧСС - ЧСС = 60 / RR
- При неправильном (нерегулярном) ритме ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала RR, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше). Т.е. ЧСС = 180/RR+RR+RR
10 правил нормальной ЭКГ (снято все 12 отведений)
I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
.2
Правило 1
PR
interval
Millivolts
Milliseconds
0
200
400
600
-0.5
0
0.5
1.0
P
R
T
Q
S
- P в норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный.
- В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная).
- В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
- длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.
- PQ или PR interval должен быть : от 0,12 до 0,20 секунд или от 6 до 10 мм
Правило 2
Millivolts
Milliseconds
0
200
400
600
-0.5
0
0.5
1.0
QRS
P
R
T
Q
S
Ширина комплекса QRS должна быть меньше 0,10 секунд (норма 0,07-0,09 сек) или от 3 до 5 мм
Длительность QRS увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
Правило 3
I II III
aVR aVL aVF
QRS complex должен быть доминирующим
в отведениях II и I
Правило 4
I II III
aVR aVL aVF
В норме QRS and T имеют общее направление во всех отведениях
Правило 5
P
Q
T
S
Все зубцы
отрицательные в aVR
Правило 6
V1
V2
V3
V4
V5
V6
R имеет тендецию к росту от V1 до V4
От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1), а затем снижается в V5 и V6.
Правило 7
I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
ST segment должен быть на изолинии, только в V1 –V3 может быть элевация на 1 - 2 мм, а в V4-V6 – депрессия на 0,5 мм
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение).
Правило 8
I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
Никогда не должно быть зубца Q , только маленький q меньше 0.03 секунды ( или 1.5 мм) и меньше ¼ от R в I, II, V2 to V6
Правило 9
В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
Т III может быть «+»,«+-» и даже «-» при горизонтальной ЭОС.
ТaVL бывает как «+»,так и «-» при вертикальной ЭОС.
ТV1 (реже ТV2) может быть «+»,«+-» и даже «-».
Т ассиметричен, имеет сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях V5-V6 составляет 1/3-1/4 высоты зубца R в этих отведениях. В отведении V4 (V3) она может достигать 1/2 амплитуды зубца R.
Правило 10 Анализ интервала Q - T. - Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков.
- Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
Интервал QT включает: - комплекс QRS (быстрая деполяризация и начальная реполяризация миокарда межжелудочковой перегородки, стенок левого и правого желудочков),
- сегмент ST (плато реполяризации),
- зубец T (конечная реполяризация).
Удлиненным считается интервал QT, превышающий более чем на 50 мс нормативные для данной ЧСС значения
Определение ЭОС - Если форма QRS суправентрикулярная или наджелудочковая или предсердная и соотношение зубцов нормальное, то применяется визуальный метод определения ЭОС или по соотношению зубцов с стандартных отведениях ( см.таблицу), в остальных случаях определяется угол α
Визуальный () способ - Найти отведение с самой большой разницей R – S (ось этого отведения будет примерно соответствовать сагиттальной электрической оси сердца)
- Найти отведение с одинаковыми R и S (ось этого отведения будет примерно перпендикулярна сагиттальной электрической оси сердца)
RII RI RIII – нормальная ЭОС RI RII RIII – отклонение влево RIII RII RI – отклонение вправо Различают следующие варианты положения ЭОС (рис. 4.): - нормальное положение, когда угол а составляет от +30° до +69°;
- вертикальное положение - угол а от +70° до +90°;
- горизонтальное - угол а от 0° до +29°;
- отклонение оси вправо - угол а от +91° до ± 180°;
- отклонение оси влево - угол а от 0° до -90°.
Определение положения электрической оси сердца По сагиттальной оси По сагиттальной оси Визуальный () способ
Максимальный R-S в I, Какая ось?
Визуальный () способ
Максимальный R-S в III, R=S в I и aVR, Какая ось?
- Для точного определения положения ЭОС графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения.
- Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением ЭОС, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.
- Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.
ЭОС по системе Бейли - Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается па положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.
- Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах:
Графический (точный) способ - Находите R – S в I и aVF отведениях
- Откладываете полученные промежутки на вертикальной и
горизонтальной осях - Пересечение укажет направление электрической оси
Графический способ - Практически можно определять ось используя любые стандартные отведения, даже с отрицательной разницей R – S
- Важно лишь найти точку пересечения перпендикуляров к осям
- В табл. 2 приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная пулю.
Угол альфа
|
Алгебраическая сумма зубцов R и S(S+Q)
| |
Комплекс QRS типа RS
|
|
Максимальная+
|
Максимальная-
|
|
+30°
|
I и II
|
aVR
|
III
|
+60°
|
II
|
aVR
|
aVL
|
+90°
|
aVF
|
aVL и aVR
|
I
|
+ 120°
|
III
|
aVL
|
aVR
|
+ 150°
|
III
|
aVL
|
II
|
±180°
|
aVR
|
I
|
aVF
|
0°
|
I
|
aVR
|
aVF
|
-30°
|
aVL
|
III
|
II
|
-60°
|
aVL
|
III
|
aVR
|
-90°
|
aVL и aVR
|
aVF
|
I
| Нормальное положение ЭОС. Угол альфа +60° Нормальное положение ЭОС. Угол альфа +60°. Нормальное положение ЭОС. Угол альфа +30°. Вертикальное положение ЭОС. Угол альфа +90°. Горизонтальное положение ЭОС. Угол альфа 0°. Горизонтальное положение ЭОС. Угол альфа +15°. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа -30°. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа -60°. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа +120°. - При нормальном положении электрической оси сердца (угол а от +30° до +69°) амплитуда RII > RI > RIII, а в отведениях III или/и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.
- При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол а от 0° до +29°) амплитуда RI > RII > RIII, а в отведениях aVF или/и III регистрируется комплекс типа RS.
- При вертикальном положении электрической оси сердца (угол а от +70° до +90°) амплитуда RII> RIII > RI а в отведениях I или/и aVL записывается комплекс типа RS.
- При отклонении электрической оси сердца влево (угол а от 0° до - 90°) максимальная положительная сумма зубцов регистрируется в отведениях I или/и aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVF, aVR, I или II записывается комплекс типа RS, и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF.
- При отклонении электрической оси сердца вправо (угол а от 91° до ±180°) максимальный зубец R фиксируется в отведениях aVF или/и III (или aVR), комплекс типа RS - в отведениях I или/и II (или aVR), а глубокий зубец S - в отведениях aVL или/и I.
| |
V6
|
Переходная зона
|
Норма
|
N (QRS)
|
V3
|
По часовой
|
S
|
V4
|
Против часовой
|
Q
|
V2
| Сочетание поворота сердца продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол альфа +120°). Сочетание поворота сердца продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол альфа +15°).
Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению.
- При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII.
- Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.
- Поворот верхушкой вперед:
- Поворот верхушкой назад:
Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях. а - в норме и при поворотах сердца вокруг поперечной оси б - верхушкой вперед и в - верхушкой назад. Оформление заключения ЭКГ
ФИО______________возраст___, дата_________________
| |
RR, или 3 разных RR, или средний RR
|
ЧСС= 60/RR =______
|
P __ ( норма 0,07-0,11 сек, в норме 1/6 R)
PQ _________( норма 0,12 – 0,20 сек)
QRS интервал______ ( норма 0,06-0,10 сек)
QRS комплекс ( описание продолжительности, глубины и формы каждого зубца
QT___________ ( зависит от ЧСС)
ST ____( на изолинии, допускается 1-2 мм выше в V1, V2, V3, депрессия на 0,5 мм в V5-V6)
T _____( должен быть всегда положительный в I, II, AVF, V2-V6 , в норме по высоте 1/3 или ½ от R)
|
ЭОС по визуальному методу
и угол α по методу Бейли
Вольтаж – сумма R в стандартных отведениях - ____ ( в норме 15-24 мм)
В грудных отведениях : указать – переходная зона и отведения с максимальными R .
Q в норме равна или менее 1/4R, ширина не более 0,03 сек
|
Заключение:
1. Ритм
2. Правильный, неправильный (уточнить источник нарушения ритма)
3.ЧСС
4.ЭОС
5. Вольтаж
6. Описание найденной патологии по отведениям
| | Возрастные изменения на ЭКГ Особенности детской ЭКГ - ЧСС зависит от возраста
- Допустимы высокие Т в грудных отведениях
- ПБПравойНПГ – показание к ЭхоКГ (риск врожд. порока)
- У детей нет «Нормы», они – растут!!!
Возраст
|
ЧСС
|
До 10 сут
|
140 – 120
|
До 1 года
|
120
|
До 3 лет
|
120 – 105
|
До 7 лет
|
105 – 100
|
До 12 лет
|
100 – 80
|
До 16 лет
|
80 – 60
| ЭКГ у беременных - ЭОС с ростом плода становится горизонтальной
- В III стандартном отведении нередко регистрируется сглаженный, двухфазный и отрицательный зубец Р, что связано с высоким стоянием диафрагмы.
- двухфазное изменение продолжительности интервала Р-Q: в ранние сроки (до 13 недель) отмечается некоторое его увеличение, в последующем наблюдается его укорочение. Наиболее выраженное укорочение этого интервала (в среднем до 0,13 с) было выявлено в конце беременности)
Синусовая тахикардия - Начиная со второго триместра, ЧСС увеличивается до 86-88 в минуту, достигая максимума к концу беременности
- при положении беременной на боку ЧСС изменяется в меньшей степени, в третьем триместре беременности она в среднем увеличивается на 5-7 сокращений в минуту.
- В положении женщины на спине в конце беременности ЧСС, вследствие сдавления маткой нижней полой вены, может достигать 100 и даже 110-120 сокращений в минуту.
- При многоплодной беременности ЧСС еще на 3,5% выше, чем при одноплодной, по мнению других авторов, этот прирост частоты составляет 20-30 сокращений в минуту.
- Синусовая тахикардия у здоровых беременных может также появляться кратковременно после еды, при эмоциональном возбуждении, волнении.
- Беременность сопровождается увеличением частоты аритмий, как при наличии органических поражений
- Экстрасистолия у беременных встречается наиболее часто, составляя 38,7% от всех нарушений ритма.
- синдром W-P-W может проявиться впервые при беременности. Беременные с синдромом W-P-W должны находиться под постоянным контролем ввиду высокой вероятности развития аритмий.
- Перипортальная кардиомиопатия
Особенности ЭКГ в старших возрастных группах - Чаще патологическая ЭКГ ( возраст-ассоциированные заболевания: ИБС, ХСН, Блокады, аритмии, ФП, нарушение геометрических параметров сердца)
- Вольтаж чаще ниже, чем у молодых (связано с инволюцией ССС и мышц)
|
|
|
Скачать 5.31 Mb.