Поурочный план теоретического занятия 90 мин Предмет Детские болезни Группа, специальность, курс
 Скачать 45.5 Kb.
|
|
Поурочный план теоретического занятия - 90 мин Предмет: «Детские болезни» Группа, специальность, курс: Лечебное дело 4 курс Дата: Тема занятия: № 8 Неотложные состояния в педиатрии Остановка дыхания и сердечной деятельности, судорожный син дром, гипертер-мический синдром, обморок, коллапс, анафилактический шок, рвота, метеоризм, носовое кровотечение Тип урока: комбинированный Цели урока: Образовательная (обучающая): овладение знаниями, формирование учебных навыков и умений, конкретизировать представления об изучаемых фактах, освоить новый материал. Развивающая: развитие умственных способностей, развитие критического, логического и клинического мышления . Развивать коммуникативные навык, стимулировать опрашиваемых и всю группу к овладению рациональными приемами учения и самообразования. Постановка дополнительных вопросов для проверки прочности, осознанности знаний, создание нестандартных ситуаций . Воспитательная: деятельность, воспитывающая студента, формирование нравственных качеств, взглядов, убеждений, эстетических чувств, дисциплины и трудолюбия. Наглядность: рабочая программа, методическая разработка для преподавателя, плакаты,тесты, муляжи. формы медицинской документаций, таблицы, видеофильмы, слайд-презентации, ситуационные задачи, учебно-наглядные пособия, анатомические модели, тренажеры, симуляторы, фантомы, медицинский инструментарий, аппаратура и приборы. Межпредметная и внутрипредметная связь: «Нормальная анатомия», «Нормальная физиология», «Патологическая анатомия», «Патологическая физиология», «Пропедевтика внутренних болезней», «Акушерство и гинекология», «Фармакология». Ход урока 1.Организационный момент – 5 минут. 2.Повторение пройденного материала – 25 минут. 3.Объяснение нового материала – 40 минут. 4.Закрепление нового материала – 10 минут. 5.Выставление оценок – 5 минут. 6.Домашнее задание – 5 минут. I .Организационный момент – 5 минут. Проверить готовность кабинета и студентов к занятию Проверить наличие калпаков и халатов на студентах Отметить в теоретическом журнале отсутствующих студентов Огласить цели и задачи нового материала II Повторение пройденного материала – 25 минут. Менингококковая инфекция у детей Вирусные гепатиты А, В, С,Д,Е этиология,патогенез,клиника и лечение Иммунопрофилактика III Объяснение нового материала – 40 минут. Неотложные состояния в педиатрии Остановка дыхания и сердечной деятельности Судорожный синдром Гипертермический синдром Обморок, коллапс, анафилактический шок Рвота, метеоризм, носовое кровотечение IV Закрепление нового материала Неотложные состояния в педиатрии Остановка дыхания и сердечной деятельности Судорожный синдром Гипертермический синдром Обморок, коллапс, анафилактический шок Рвота, метеоризм, носовое кровотечение V. Подведение итогов занятия- 5 мин ( сообщить, достигнута ли цель занятия, оценить ответы студентов по пятибальной системе ) VI. Домашнее задание – 5 мин 1) лекционный материал 2) Н В Ежова Педиатрия 3)В Тульчинская Сестринское дело в педиатрии Преподаватель: Шамшидинова З.А. Методист: Мухпулова Х.А. Реанимация у детей отличается от реанимации у взрослых. Причины этих отличий связаны прежде всего не с анатомическими или физиологическими различиями между взрослыми и детьми, которые хорошо известны анестезиологам-реаниматологам, а патофизиологией состояний, ведущих к остановке кровообращения. Остановка сердца у детей редко обусловленa первичными кардинальными причинами. Значительно чаще она возникает в результате гипоксемии и шока. К моменту развития циркуляторного шока во внутренних органах ребенка уже развились необратимые изменения, вызванные состояниями, предшествующими остановке кровообращения. В связи с этим выживаемость в целом невысока. Процент выживаемости с благоприятным неврологическим исходом при внебольничной остановке кровообращения у детей варьирует в пределах 0-12%, однако в условиях стационара наблюдается более высокая выживаемость (до 25%). Исключенями из этого утверждения являются случаи синдрома внезапной смерти (СВС) детей грудного возраста, обширные травмы или несомненная первичная остановка сердечной деятельности [1]. Реанимацию детей особенно раннего возраста часто не начинают из страха навредить, потому что врачи не помнят или не знают особенностей детского организма [3]. Различие техники реанимации у детей и взрослых часто мешают не только окружающим, но и медицинским работникам приступить к оказанию первой помощи – искусственному дыханию, непрямому массажу сердца. Новые рекомендации предлагают более простой унифицированный подход к реанимации детей и взрослых. Доказано, что исход будет лучше, если предпринято хотя бы искусственное дыхание, либо только непрямой массаж сердца, чем совсем ничего. Причины клинической смерти у детей Существует множество достаточно частых причин клинической смерти (КС) у детей, но большинство из них укладывается в следующую классификацию: болезни органов дыхания (пневмония, утопление, вдыхание дыма, аспирация и обструкция дыхательных путей, апноэ, удушение, бронхиолит, эпиглоттит); сердечно-сосудистые заболевания (врожденный порок сердца, застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмии, септический шок); болезни ЦНС (судорожные приступы и их осложнения, гидроцефалия и дисфункция шунта, опухоли, менингит, внутричерепные кровоизлияния) и другие (травма, синдром внезапной смерти, анафилаксия, желудочно-кишечные кровотечения, отравления). Согласно опубликованным исследованиям, поражения дыхательной системы вместе с СВС постоянно служат причиной от одной до двух третей всех случаев КС у детей [9]. Клиническая смерть (КС) – состояние организма после остановки кровообращения в течение периода времени, после которого возможно восстановление самостоятельной сердечной деятельности. Диагностика КС ставится на основании наличия следующих признаков: отсутствие сознания и реакции на обращение (легкое болевое раздражение); отсутствие дыхания и сердцебиений (отсутствие пульса на крупных артериях); широкие зрачки; цианоз или бледность; тотальное мышечное расслабление; арефлексия. Диагностика клинической смерти не должна занимать более 10-15 секунд. Констатация факта апноэ (в сочетании с отсутствием сознания) делает необязательным оценку состояния пульса и требует немедленных реанимационных мероприятий [6]. Сердечно-легочная реанимация подразумевает комплекс действий, направленных на поддержание воздухообмена и кровообращения в организме путем обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких и компрессий грудной клетки при КС. В настоящее время в большинстве стран термин «реанимация» заменен на «поддержание жизнедеятельности» (life support), условно разделяющий мероприятия на базовые (basic life support) и расширенные (advanced life support). При этом проведение базовых мероприятий должно быть начато немедленно после распознавания состояния КС и не предусматривает использование каких-либо специальных аппаратов и приспособлений, в то время как расширенные мероприятия обязательно проводятся с помощью специальной техники [4]. Комплект оборудования, материалов и медикаментов для оказания реанимационной помощи должен быть круглосуточно доступен в любом подразделении стационара, а не только в отделении интенсивной терапии. Персонал любого медицинского подразделения должен владеть навыками оказания реанимационного пособия, так как любая задержка в оказании помощи серьезно ухудшает прогноз. При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС. Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания o Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых). o Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое). o Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца o Предвестники остановки сердца — резкое падение АД (50—60/40-30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность). Признаки внезапной остановки сердца — отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков. Признаки угнетения ЦНС o Различные степени нарушения сознания. o Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. o Снижение или повышение мышечного тонуса. o Судороги. o Понижение температуры тела. Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологического синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном это оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре. Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов патологического состояния больного, которые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребёнка дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых. Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности. - Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре. Важность получения ответов на вопросы: причина обращения за экстренной помощью; обстоятельства заболевания или травмы; длительность заболевания; время ухудшения состояния ребёнка; средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП. - Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении. Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при оказании помощи новорождённым с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды. Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП. - Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если: заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инвалидизации; состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным; материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни. - Решение о госпитализации ребёнка в случае, если: характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации; неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара; требуется постоянное медицинское наблюдение за больным. Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома в связи с отказом родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ. ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Врач должен определить степень тяжести лихорадки, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жаропонижающие и антибактериальные лекарственные средства. Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными болями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие. Показания для назначения жаропонижающих детям - Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °С; - Старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре выше 39,0 "С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях. - Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С. Противопоказания для назначения жаропонижающих детям - Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней. - Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи. - Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея. - Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях. Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (например, найз, нимулид и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме. Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин клавулановой кислотой. Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м. Амоксициллин + клавулановая кислота: 50-100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной. Диагностика У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и наличие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства. - Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов. - Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с. - Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги. - Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание. - Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. - Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии. Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии. Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки. - Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм. - Обезвоживание 3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой. Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация. - фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжающихся судорогах показан диазепам (например, реланиум) парентерально (0,5% р-р по 0,1—0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необходима госпитализация. - фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ. - Корь. Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Копли-ка—Филатова—Вельского, сопутствующий конъюнктивит. Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу. Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 1—2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен. Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогномоничный признак). Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации. При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100-150 мг/кг/сут внутрь). - Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг). Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ. - Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес в нетяжёлом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра. При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: а боль в животе, □ болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота). Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации. Антибиотики при водянистой диарее не показаны. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инфекционные заболевания. Менингит, менингоэнцефалит. Нейротоксикоз на фоне ОРВИ. Фебрильные судороги. Метаболические нарушения. Гипогликемия. Гипокальциемия. Гипоксические судороги. Аффективно-респираторные. При гипоксической энцефалопатии. При дыхательной недостаточности. При недостаточности кровообращения. □ При коме III любой этиологии. Эпилепсия. Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения. Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15—30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее. Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38-39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача. Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёрнутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов. Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследствие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания. Гипокальииемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализованные тонические судороги с потерей сознания. Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже. - Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта. - Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута). - Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости). - Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка. Лечение Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам. Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха. Восстанавливают проходимость дыхательных путей. Лекарственная терапия судорожного синдрома Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м - при приступе эпилепсии Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0,25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5-3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин) в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни - при фебрильных судорогах КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15-20 мин. При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50—100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы. В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (повышенная кровоточивость) проявляется у детей с геморрагическими диатезами (коагулопатии, тромбоцитопении и вазопатии различного генеза), но может возникнуть при инфекционных заболеваниях, неопластических поражениях соединительной ткани, различных аномалиях. Гемофилия – распространенная наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов-факторов, участвующих в активации свертывания крови во внутреннем механизме. Клиника Значительные и долговременные кровотечения во время порезов и травм, кровоизлияния в суставы, возникновение гематом. Неотложная медицинская помощь при кровотечении на догоспитальном этапе Местные гемостатики: гемостатическая губка, гемофобин. Ребенка госпитализировать. Тромбоцитопения (тромбоцитопеническая пурпура) – это заболевание, обусловленное снижением количества тромбоцитов в периферической крови, что может быть вызвано их разрушением или недостаточным образованием. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. Клиника Кровоточивость из слизистых оболочек и наличие петехий. Характерные профузные кровотечения из носа, долговременные значительные менструации, кровоточивость из десен после экстракции зуба, тонзиллэктомий. Самые опасные осложнения тромбоцитопении: кровоизлияние в мозг, в склеру или сетчатку, у девушек – в яичники. Спонтанно возникают кожные геморрагии. У большинства больных положительный симптом жгута, щипка. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе 1. Постельный режим. 2. Полноценная калорийная диета – давать жидкую, охлажденную пищу в небольшом количестве, много пить жидкости. 3. При носовых кровотечениях – тампонада носа тампоном, смоченным 5% раствором е-аминокапроновой кислоты. 4. Аминокапроновая кислота – 0,2 г на 1 кг массы тела разовой дозой per os. 5. Госпитализация. Неотложная медицинская помощь при кровотечениях Носовые кровотечения Легочные кровотечения наблюдают при туберкулезе легких, пневмонии, при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, коклюш). Клиника Бывает в виде кровохарканья и массивного легочного кровотечения. После кашля выделяется ярко-красная, иногда пенистая, кровь. Наблюдают бледность кожи, снижение АД. Помощь на догоспитальном этапе 1. Расположить ребенку полусидя. 2. С целью снижения давления в малом круге кровообращения, легочных сосудах наложить венозные жгуты на нижние конечности на 20 мин. По назначению врача 3. Ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллина из расчета 3-5 мг на 1 кг массы тела. 4. Применить кровоостанавливающие средства: - 1% раствор викасола – 0,5-1 мл внутримышечно; - 10% раствор кальция хлорида внутривенно; - 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) – 1-2 мл внутримышечно или внутривенно; - 5% раствор е-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно из расчета 1 мл на 1 кг массы тела. 5. Для укрепления сосудистой стенки 5% раствор аскорбиновой кислоты 1-2 мл внутривенно, 10% раствор кальция глюконата внутривенно. 6. При появлении надсадного кашля назначают противокашлевые средства (кодеин 0,01 г 3 раза перорально). 7. Если кровотечение продолжается, переливают донорскую кровь, свежезамороженную плазму (10-15 мл на 1 кг массы тела); плазмозаменители – реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль в расчете 10 мл на 1 кг массы тела. Желудочно-кишечные кровотечения Причины кровотечений из определенного органа пищеварения часто зависят от возраста ребенка: - у новорожденных: геморрагическая болезнь (мелена), язвенно-некротический энтероколит; - 1-3 года: инвагинация кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; - 3-7 лет: полипоз кишечника, дивертикул Меккеля, острые кишечные инфекции; - старше 7 лет: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода. Основные признаки: кровавая рвота, кровавый или дегтеобразный стул. Кровотечению из желудка, двенадцатиперстной кишки часто предшествует тошнота, рвота в виде кофейной гущи, через несколько часов появляется черный дегтеобразный кал. Кровотечение из нижних отделов кишечника характеризуется наличием в испражнениях неизмененной крови часто со сгустками. В случае массивных кровотечений выраженная слабость, вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, пульс нитевидный, тахикардия, АД понижено. Неотложная медицинская помощь 1. Немедленно госпитализировать ребенка. 2. Предоставить ему абсолютный покой. 3. Положить пузырь со льдом на живот. 4. По назначению врача применить кровоостанавливающие препараты и те, которые укрепляют сосудистую стенку: - 10% раствор кальция хлорида внутривенно; - 1% раствор викасола внутримышечно; - 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно; - 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно. 5. После определения группы крови и Rh-фактора – переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы, плазмозаменителей в расчете 10-15 мл на 1 кг массы тела. 6. При неэффективности консервативного лечения – оперативное. 7. Лечение основного заболевания. Соотношение частоты компрессий и вдувание в легкие При осуществлении реанимационных мероприятий Рекомендации предусматривают максимальную непрерывность компрессий грудной клетки. Поэтому непрофессиональным спасателям или оказывающим помощь в одиночку рекомендуется осуществлять реанимацию следующим образом: 30 компрессий на два вдувания (как и для взрослых). Однако, если помощь оказывают двое или профессионал, то следует осуществлять 15 компрессий на 2 вдувания (продолжительность вдоха 1 секунда). Хотя доказательств целесообразности использования определенной частоты в детской реанимации нет, прежде рекомендованное соотношение 5:1 более не считается приемлемым, т.к. не обеспечивает достаточной частоты компрессий [3]. Возрастные особенности С отменой различий соотношения частоты компрессий и вдуваний при оказании помощи детям и взрослым отпала необходимость делить пациентов на возрастные группы. Реанимационные мероприятия эффективны для детей так же, как и для взрослых. Разница заключается лишь в этиологическом факторе. Если все же необходимо определить, к какой возрастной группе относится пострадавший, то следует проводить границу по началу подросткового периода. Однако определение возраста в подобных условиях представляется излишним и нецелесообразным. В этом случае следует оказать помощь пострадавшему по педиатрическим рекомендациям. Ошибка в выборе техники оказания помощи в зависимости от возраста в данном случае не будет иметь пагубных последствий, так как основные реакции развиваются одинаково как у детей, так и подростков [3]. Техника компрессии грудной клетки Место, где следует осуществлять надавливания, определяется по мечевидному отростку (как и у взрослых), а не по линии, соединяющие соски, как раньше. У более старших детей эта точка просто находится посредине передней поверхности грудной клетки (как и у взрослых). Поэтому сложности, связанные с поиском места, где должна осуществляться компрессия, были устранены. Техника компрессии также была упрощена. Рекомендуется сжимать грудную клетку на половину или треть обычного объема. Компрессию можно осуществлять одним пальцем, одной рукой или двумя руками, чтобы обеспечить ее нужную степень. У маленьких детей, если помощь оказывают двое, рекомендуется использовать технику компрессии с окружностью, образованной двумя большими пальцами [8]. Механизм, который при наружном массаже сердца заставляет кровь двигаться, активно обсуждается. Были предложены две наиболее популярные теории: либо это эффект непосредственного сдавления сердца, либо выталкивание крови из легких и левых камер сердца вследствие повышения внутригрудного давления (торакальный насос). Базовое оказание реанимационной помощи (Basic Life Support – BLS) Укладывают больного на твердую поверхность, слегка запрокидывают голову. В случае оказания помощи пациенту, пострадавшему от неизвестных обстоятельств, запрокидывая голову, нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника. Выполняют визуальный осмотр дыхательных путей на предмет наличия инородных тел, рвотных масс и др. Делают два глубоких экспираторных вдоха рот-в-рот продолжительностью 1 секунда. В условиях медицинского учреждения (поликлиника, приемное отделение и др.) можно выполнять такое дыхание через специальную лицевую маску. Состоятельность искусственного дыхания оценивают во время каждого вдоха по наличию экскурсии грудной клетки и выдоха. Отсутствие экскурсии грудной клетки и выдоха указывает на неэффективный вдох. После второго вдоха определяют наличие пульса на центральных артериях. Отсутствие пульса, выраженная брадикардия – непрямой массаж сердца. Принципиально важно обращать внимание на полное расправление грудной клетки при выполнении компрессий. Недостаточное расправление грудной клетки приводит к недостаточному диастолическому наполнению и, соответственно, недостаточному ударному объему. Вариант 1 1. Не прямой массаж сердца создает кровообращение, обеспечивающее до: а). 80% кровотока; б). 50% кровотока; в). 30% кровотока. 2. Искусственное кровообращение обеспечивается сжиманием сердца: а). между грудиной и ребрами; б). между грудиной и позвоночником; в). между диафрагмой и грудиной. 3. При наружном массаже сердца ладони располагаются на: а). верхней трети грудины; б). границе средней и нижней трети грудины; в). границе верхней и средней трети грудины. 4. Показания к прекардиальному удару: а). проникающее ранение в сердце; б). фибрилляция желудочков; в). признаки биологической смерти. 5. Точка нанесения прекардиального удара: а). нижней трети грудины; б). верхняя треть грудины; в). на границе средней и нижней трети грудины. 6. Показания к закрытому массажу сердца: а). остановка дыхания; б). остановка сердца; в). отсутствие сознания. 7. Признаки клинической смерти: а). нарушение ритма дыхания, судороги, цианоз; б). отсутствие сознания, расширенные зрачки, аритмия; в). отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях. 8. Алгоритм действий при СЛР: а). массаж сердца, ИВЛ, обеспечение проходимости дыхательных путей; б). прекардиальный удар; в). обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, массаж сердца. 9. Стадии умирания: а). судороги, кома, смерть; б). потеря сознания, агония, клиническая смерть; в). преагония, агония, клиническая смерть. 10.Критерии эффективности СЛР: а). восстановление сознания, дыхания, АД; б). появление пульса на сонных артериях, дыхания; в). подъем АД, двигательная активность. Вариант2 1.Принцип АВС: а). массаж сердца, ИВЛ: б). обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, массаж сердца; в). ИВЛ, дефибрилляция, массаж сердца. 2.Сроки прекращения реанимации: а). 15 минут; б). 30 минут; в). 90 минут. 3.Показания для проведения СЛР: а). терминальная стадия неизлечимой болезни; б). биологическая смерть; в). клиническая смерть. 4.Соотношение вдоха и массажа при проведении СЛР : а). 1:15; б). 2:10; в). 2:30. 5.Смещение грудины при массаже сердца у детей на глубину: а). 4-5 см; б). 2-3 см; в). 1-2 см. 6.Частота вдохов при СЛР: а). 6-8 в минуту; б). 14-18 в минуту; в). 20-24 в минуту. 7.Тройной прием CЛР: а). повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть; б). запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот; в). отсосать содержимое, ввести роторасширитель, зажать ноздри. 8.Частота компрессий при СЛР: а). 120-140 в минуту; б). 90-100 в минуту; в). 60-80 в минуту. 9. Осложнения при проведении СЛР: а) перелом грудины; б) перелом позвоночника; в).перелом носа. 10.Продолжительность клинической смерти: а) 2-4 минуты; б) 3-6 минут; в) 8-10 минут г) 10-15 минут |