РЕФЕРАТ Повреждения позвонков и тазовых костей (2). Повреждения и заболевания позвоночника и тазовых костей
 Скачать 38.99 Kb.
|
|
РЕФЕРАТ На тему: Повреждения и заболевания позвоночника и тазовых костей Выполнила- Нургазы Аружан Группа № 249 Сд вМКгЖ Переломы костей таза – тяжелая травма, которая осложняется большой кровопотерей вследствие травмирования отломками мягких тканей и болевого травматического шока. Причинами травмирования могут быть: Автомобильные аварии; Производственные травмы; Обвал здания; Падения с высоты. Симптомы перелома костей таза Боль в области травмы; Деформация таза; Укорочение конечности; Нарушение двигательной функции. При переломе крестца может возникнуть недержание мочи и затруднение с дефекацией вследствие повреждения нервов. Диагностика Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования тазобедренного сустава. Дополнительные исследования имеют целью исключить травмирования органов таза: УЗИ мочевого пузыря; Уретрография; Цистография. Лечение Проводятся противошоковые мероприятия: Обезболивание; фиксация травмированной области; Возмещение кровопотери в больших количествах в течение первых часов после травмирования или дробными порциями в первые 2-3 суток, в зависимости от состояния больного и тяжести полученной травмы. При необходимости вводится лечебный наркоз. Продолжительность и вид иммобилизации определяется: Локализацией травмы; Сохранением или нарушением целостности тазового кольца. Если у пострадавшего краевой или изолированный перелом, фиксация проводится на щите, с использованием валиков и шин. Если нарушено тазовое кольцо, проводится скелетное вытяжение. Показания для проведения оперативного лечения Повреждение внутренних органов таза; Значительное расхождение костей; Неэффективность консервативного восстановления. Если больной не получает правильную лечебную помощь или не выполняет рекомендации специалистов, кости могут срастись неправильно. Это повлечет ухудшение качества жизни пациента и возникновение проблем в дальнейшем. Травма позвоночника может привести к повреждениям спинного мозга, позвонков или их сочетанию. Иногда повреждаются спинномозговые нервы. Анатомия позвоночника здесь не рассматривается. Травма спинного мозга может быть: Полной Неполной Этиология Травма спинного мозга В течение года в США регистрируется около 12 000 травм спинного мозга или 40 случаев на миллион человек в год. Наиболее частые причины повреждений спинного мозга: Дорожно-транспортные происшествия (48%) Падения (16%) Остальные травмы спинного мозга связаны с насилием (12%), занятиями спортом (10%) и несчастными случаями на производстве. Около 80% пострадавших составляют мужчины. У пожилых людей наиболее частой причиной являются падения. При остеопорозе костей и дегенеративных заболеваниях суставов может увеличиться риск повреждения спинного мозга при ударах на более низких скоростях, поскольку дегенеративные суставы расположены неровно, остеофиты задевают спинной мозг, а хрупкие кости ломаются легче, и с повреждением ключевых костных структур. Травмы спинного мозга возникают, когда тупая физическая сила повреждает позвонки, связки или межпозвоночные диски, вызывая ушиб, сдавление или разрыв ткани спинного мозга, и при проникающих ранениях спинного мозга (например, огнестрельное или ножевое ранение). Такие травмы могут также приводить к повреждению сосудов с развитием ишемии или возникновением гематом (обычно экстрадуральных) и соответственно к дополнительному повреждению. Все типы травмы могут вызывать отек спинного мозга, что дополнительно снижает кровоток и оксигенацию. С травмой могут быть связаны избыточное выделение нейромедиаторов из поврежденных клеток, воспалительный иммунный ответ с выделением цитокинов, накопление свободных радикалов и апоптоз. Травма позвонков Травмы позвонков могут быть: Переломами, с поражением тела, пластинки и дужки позвонка, а также остистого, суставного и поперечного отростков позвонка Вывихами, обычно дугоотростчатых суставов Подвывихами, в том числе с разрывом связок без повреждения костных структур В шейном отделе позвоночника переломы задних элементов и вывихи могут повредить позвоночные артерии и привести к синдрому, напоминающему стволовой инсульт. При нестабильных повреждениях позвонков нарушается целостность костей и связок до такой степени, что позвонки двигаются без ограничений, что может привести к компрессии спинного мозга или питающих его сосудов, а в итоге к значительной боли и возможному нарушению неврологической функции. Такая подвижность позвонков возможна даже при изменении положения тела больного (например, при транспортировке, во время проведения первичного осмотра). Стабильные переломы позвоночника устойчивы к таким движениям. Обычно специфические повреждения различаются в зависимости от механизма травмы. Повреждения, полученные во время сгибания, могут стать причиной клиновидных переломов тел позвонков или остистых отростков. Воздействие больших сгибательных сил может привести к двухстороннему смещению пластинок позвонков или, если сила воздействует на уровне С1 или С2, к перелому зуба позвонка, атлантоокципитальному или атлантоаксиальному подвывиху, либо сочетанию перелома и подвывиха. Ротационное повреждение может вызвать одностороннее смещение фасеток. Повреждение во время разгибания наиболее часто приводит к перелому задней невральной дуги. Компрессионные повреждения могут вызвать взрывной перелом тел позвонков. Повреждение конского хвоста Нижний отдел спинного мозга (мозговой конус) обычно располагается на уровне L1 позвонка. Спинномозговые нервы ниже этого уровня образуют конский хвост. Следовательно, клиническая картина при травмах позвоночника ниже этого уровня может имитировать состояние при повреждениях спинного мозга, особенно синдром мозгового конуса (см. Таблицу Синдромы поражения спинного мозга). Клинические проявления Основным признаком повреждения спинного мозга служит дискретный уровень травмы, на котором неврологическая функция сохранена, а ниже этого уровня функция отсутствует или значительно снижена. Мышечную силу оценивают по стандартной шкале от 0 до 5 баллов. Отдельные проявления зависят от точного уровня (см. таблицу Проявления травмы спинного мозга по лоализации) и от того, является ли повреждение спинного мозга полным или неполным. В острой стадии повреждения спинного мозга может развиться приапизм. В дополнение к двигательной и сенсорной функции, при повреждении спинного мозга важно выявить симптомы поражения верхнего мотонейрона. К этим симптомам относятся усиление глубоких сухожильных рефлексов и повышение тонуса мышц, реакция подошвенных разгибателей (подъем пальца ноги), клонус (наиболее часто встречается на лодыжке, приводя к быстрому сгибанию стопы вверх), рефлекс Хоффмана (положительный ответ заключается в сгибании концевой фаланги большого пальца после щелчка по ногтю среднего пальца). Как и другие переломы и вывихи, повреждения позвоночника очень болезненны, но больные с другими болезненными травмами (например, переломы длинных костей) или с замутненным сознанием на фоне интоксикации либо травмы головы, могут не жаловаться на боль. Полное повреждение спинного мозга Полное повреждение спинного мозга приводит к Немедленный, полный атонический паралич (включая потерю функций анального сфинктера) Полная потеря чувствительности и рефлекторной активности Вегетативная дисфункция ниже уровня травмы Повреждения шейного отдела позвоночника (на или выше C5) приводят к дыхательной недостаточности; может потребоваться ИВЛ, особенно при травмах выше С3. Вегетативная дисфункция из-за травмы шейного отдела спинного мозга может вызывать брадикардию и гипотонию;это состояние называют неврогенным шоком. В отличие от других видов шока, кожа остается теплой и сухой. Могут развиться аритмии и нестабильность артериального давления. Пневмония часто становится причиной смерти пациентов со значительными повреждениями шейного отдела спинного мозга, особенно тех, кто находится на ИВЛ. В течение нескольких часов или дней периферический паралич постепенно трансформируется в спастический с повышенными глубокими сухожильными рефлексами в результате потери нисходящего торможения. В дальнейшем, если пояснично-крестцовый отдел спинного мозга не поврежден, появляются спазмы мышц-сгибателей, и сохранены вегетативные рефлексы. Неполное повреждение спинного мозга При неполном поражении спинного мозга возникает потеря двигательной активности и чувствительности, а глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены. В зависимости от этиологии потеря двигательной активности и чувствительности может быть постоянной или временной; кратковременная потеря функции может быть результатом сотрясения, а более длительная – сотрясением или рваной раной. Иногда, однако, быстрый отек спинного мозга приводит к появлению общей дисфункции нервной системы, напоминающей полное повреждение спинного мозга; это состояние называют спинальным шоком (не путать с нейрогенным шоком). Симптомы проходят в период времени от одного до нескольких дней, но остаточная инвалидизация часто остается. Проявления зависят от того, какой сегмент спинного мозга поражен; выделяют несколько специфических синдромов (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга). Синдром Броун-Секара возникает в результате разрыва одной половины спинного мозга. У больных развиваются ипсилатеральный спастический паралич и потеря позиционной чувствительности ниже уровня повреждения, а на противоположной стороне – потеря болевой и температурной чувствительности. Передний спинномозговой синдром является результатом прямой травмы переднего отдела спинного мозга или передней спинномозговой артерии. У больных нарушены двигательная активность с двух сторон и болевая чувствительность ниже уровня поражения. Функция заднего отдела спинного мозга (выбрационная и проприоцептивная чувствительность) интактна. Центральный спинномозговой синдром обычно развивается у больных с сужением шейного отдела спинномозгового канала (врожденным или дегенеративным) после переразгибания. Двигательная функция мышц рук нарушается в большей степени, чем мышц ног. При поражении задних рогов спинного мозга утрачиваются позиционная, вибрационная чувствительность, и чувствительность к легким прикосновениям. При поражении спино-таламических трактов утрачиваются болевая, температурная чувствительность и, нередко, чувствительность к легким или глубоким прикосновениям. Кровоизлияние в спинной мозг в результате травмы (гематомиелия) обычно происходит в серое вещество центрального шейного отдела позвоночника, приводя к признакам повреждения нижних двигательных нейронов (мышечная слабость, подергивание мышечных волокон, снижение сухожильных рефлексов в верхних конечностях), которое обычно сохраняется длительно. Двигательная слабость часто проксимальная и сопровождается селективным нарушением болевой и температурной чувствительности. Травмы конского хвоста Потеря двигательной функции и/или чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей обычно частичная. Симптом нарушения чувствительности обычно двусторонний, но асимметричный, затрагивающий одну сторону больше, чем другую. Чувствительность снижена также в области промежности (седловидная блокада). Может развиться дисфункция кишечника и мочевого пузыря: возможны недержание или задержка. У мужчин возможно нарушение эректильной функции, а у женщин – снижение либидо. Тонус сфинктера заднего прохода снижен, а бульбокавернозный и анальный рефлексы нарушены. Эти признаки могут быть подобны таковым при синдроме мозгового конуса. Осложнения повреждения спинного мозга Последствия зависят от тяжести и уровня повреждения. При локализации повреждения на уровень С5 или выше возможно нарушение дыхания. Сниженная подвижность повышает риск образования сгустков крови, инфекции мочевыводящих путей, контрактур, ателектаза, пневмонии и пролежней. Может развиваться инвалидизируютая спастичность. Широко распространено появление сердечно-сосудистой нестабильности вскоре после травмы шейного отдела спинного мозга, которое связано с нейрогенным шоком и автономной дисрефлексией, возникшими в ответ на инициирующие события, такие как боль или давление на тело. Хроническая неврогенная боль может проявляться ощущением жжения или покалывания. Диагностика Заподозрить травму спинного мозга необходимо у больных из группы высокого риска даже при отсутствии симптоматики Компьютерная томография (КТ) При травмах повреждения спинного мозга не всегда очевидны. Повреждение позвоночника и спинного мозга необходимо рассматривать при: Травмах с повреждением головы Переломах костей таза Проникающей травме в области позвоночника Травмах при дорожно-транспортных происшествиях Тяжелых тупых травмах Травмы, связанные с падением с высоты или нырянием в воду У пожилых пациентов повреждение позвоночного столба также следует исключать после даже незначительных падений. Наличие повреждения позвоночника и спинного мозга необходимо предположить при нарушении чувствительности, локализованной болезненности в области позвоночника, болезненных дистракционных повреждениях или совместимом неврологическом дефиците. Диагностика травм позвоночника и спинного мозга включает в себя визуализацию и оценку нервных функций, включая рефлексы, двигательные и чувствительные функции. Проявления травмы можно охарактеризовать по шкале ААСТ (Американская ассоциация спинальной травмы) или аналогичной (см. таблицу Шкала повреждений при травме спинного мозга). Исследования нервов Двигательную функцию проверяют во всех конечностях. Тестирование на чувствительность должно включать легкое прикосновение (функция заднего столба), укол булавкой (передний спиноталамический путь) и ощущение положения тела. Определение уровня чувствительности лучше проводить от дистальных отделов к проксимальным, а также путем оценки функции грудных корешков на спине, чтобы не быть введенным в заблуждение проблемами в шейном отделе. Приапизм указывает на повреждение спинного мозга. Ректальный тонус может быть снижен, глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены или отсутствовать. Диагностическая визуализация Обычно выполняют прямую рентгенографию всех возможно поврежденных областей. Выполняют КТ всех областей риска и зон, которые вызывают подозрение на ренгенограммах. Тем не менее, для первичной визуализации травмы позвоночника все чаще используется КТ, потому что она имеет лучшую диагностическую точность и во многих травматических центрах может быть немедленно доступна. МРТ помогает определить тип и место повреждения спинного мозга; это наиболее точное исследование для визуализации спинного мозга и других мягких тканей, но оно не всегда может быть доступно немедленно. Лечение Иммобилизация Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга Поддерживающая терапия Хирургическая стабилизация при необходимости Длительное симптоматическое лечение и реабилитация Неотложная помощь Рекомендации по лечению острых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга предоставлены Американской ассоциацией нейрохирургов (The American Association of Neurological Surgeons) и Конгрессом нейрохирургов (The Congress of Neurological Surgeons) (1). Главная цель – предотвратить вторичное повреждение позвоночника или спинного мозга. При нестабильных повреждениях сгибание или разгибание позвоночника может привести к контузии или разрыву спинного мозга. Таким образом, неосторожное перемещение пострадавшего может ускорить развитие параплегии, тетраплегии, и даже привести к смерти вследствие повреждения спинного мозга. Больного с подозрением на травму спинного мозга необходимо немедленно иммобилизовать; во время эндотрахеальной интубации шею поддерживают в выпрямленном положении вручную (по линии стабилизации). Как можно скорее позвоночник надо иммобилизовать на жестком плоском щите или подобной поверхности с мягкой прокладкой, чтобы стабилизировать его положение без чрезмерного давления. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют жесткий воротник. Больных с повреждениями грудного или поясничного отдела позвоночника переносят в положении лежа на животе или на спине. Если повреждение спинного мозга может вызвать дыхательную недостаточность, то больного надо переносить в положении лежа на спине, контролируя проходимость дыхательных путей и избегая сдавления грудной клетки. Желательно перевезти пострадавшего в специализированный травматологический центр. Медицинская помощь должна быть направлена на предупреждение развития гипоксии и артериальной гипотензии, каждое из которых может вызвать дополнительное напряжение спинного мозга. Многие эксперты выступают за поддержание умеренно повышенного кровяного давления со средним артериальным давлением (САД) ≥ 85 мм.рт.ст. для улучшения перфузии спинного мозга и уменьшения количества гипотензивных эпизодов, которые могут неблагоприятно влиять на восстановление (1, 2, 3). При повреждениях шейного отдела позвоночника выше С5, обычно необходимы интубация и поддержка дыхания. Большие дозы кортикостероидов, назначаемые в первые 8 часов после травмы спинного мозга, уже длительное время использовались при попытках улучшения результатов при лечении тупых травм, но ряд клинических испытаний на взрослых не только не продемонстрировал какого-либо дополнительного клинического эффекта, но также зафиксировал повышенный риск раневой инфекции, легочной эмболии, сепсиса и смерти (1). Использование кортикостероидов поэтому снижается, их прием не рекомендуется Американской ассоциацией нейрохирургов/Конгрессом нейрохирургов (American Association of Neurologic Surgeons/Congress of Neurologic Surgeons), хотя этот вопрос остается несколько спорным. Назначают покой, анальгетики и миорелаксанты с или без хирургического вмешательства до ликвидации отека и уменьшения локальных болей. Дополнительное общее лечение больных с травмой проводят по мере необходимости. Нестабильные травмы иммобилизируют до момента заживления кости и мягких тканей при условии правильного сопоставления костных отломков; иногда необходимы спондилодез и наружная фиксация. После декомпрессии у больных с неполными повреждениями спинного мозга может значительно улучшиться неврологический статус. В противоположность этому при полном повреждении восстановление неврологических функций ниже уровня травмы мало вероятно. Поэтому целью хирургического вмешательства является стабилизация позвоночника для возможно ранней мобилизации пациента. Раннее оперативное лечение позволяет раньше начать мобилизацию и реабилитацию. Недавние исследования показали, что оптимальное время декомпрессионного хирургического вмешательства при неполном повреждении спинного мозга не превышает 24 часов после травмы. При полных повреждениях операцию иногда проводят в первые несколько дней, но до сих пор не ясно, насколько при этом ухудшается исход. Сестринский уход включает профилактику инфекции мочевыводящих путей и легких, а также пролежней: например, переворачивая неподвижного больного каждый 2 часа (при необходимости на раме Страйкера). Необходима профилактика тромбоза глубоких вен. Для неподвижных больных, у которых есть противопоказания к антикоагуляции, целесообразно рассмотреть возможность установки фильтра нижней полой вены. |