|
|
Ликвородиагностика. Ликворные синдромы ликвородиагностика. Ликворные синдромы
ЛИКВОРОДИАГНОСТИКА. ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ
ЛИКВОРОДИАГНОСТИКА. ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ
Головной и спинной мозг имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую.
Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Внешний листок плотно прилегает к кости черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок представляет твердую фиброзную пластину. В полости черепа оба листка плотно прилегают один к другому, а в позвоночном канале между ними имеется пространство, которое содержит жировую ткань и богато венозной сетью. Это пространство носит название эпидурального пространства. Мягкая оболочка выстилает все видимые и скрытые поверхности головного и спинного мозга, за исключением поверхности желудочков. Паутинная оболочка тонкая и прозрачная, расположена между твердой и мягкой. Она крепкая и практически не проницаема для биологических веществ.
Пространство между паутинной и мягкой оболочками называется субарахноидальным и в нем циркулирует большая часть цереброспинальной жидкости. Кроме того, цереброспинальная жидкость циркулирует в цистернах и желудочках мозга.
Цереброспинальная жидкость (ликвор) продуцируется в сосудистых сплетениях желудочков мозга, в основном, в боковых, частично в третьем. Из боковых желудочков ликвор через отверстие Монро проходит в 3-й желудочек, оттуда по Сильвиему водопроводу - в 4-й желудочек. ИЗ 4-го желудочка через отверстия Можанди и Люшка попадает в большую цистерну и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.
Функции ликвора
Функции ликвора:
1.Механическая защита от толчков и ударов головного и спинного мозга.
2.Поддержание осмотического равновесия в тканях мозга.
3.Участие в питании и обмене веществ головного и спинного мозга.
4.Барьерная функция (гематоэнцефалический барьер).
5.Принимает участие в процессах регуляции кровообращения в замкнутом пространстве головного и спинного мозга.
Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в неврологической практике. Это понятно, потому, что ликвор находится в интимной связи с оболочками и веществом мозга, естественно претерпевает ряд изменений при заболеваниях в них.
В некоторых случаях установления диагноза целиком основывается на данных люмбальной пункции. Пункция может быть проведена как с диагностическими, так и с лечебными целями: для введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.
Исследование спинномозговой жидкости Извлечение спинномозговой жидкости обычно проводят с помощью поясничного прокола. Люмбальная пункция (ЛП,поясничный прокол) проводится в положении больного «лежа». Больного укладывают на левый бок, ноги приводят к животу, а голову наклоняют к груди, отчего спина выгибается, и остистые отростки отходят друг от друга на максимальное расстояние. Проводят вертикальную линию, которая соединяет гребни подвздошных костей, пересекая позвоночник. Место пересечения соответствует промежутку L3-L4 позвонков. Пунктировать можно только ниже 2 поясничного позвонка, так как на уровне 1-го поясничного позвонка заканчивается спинной мозг, и дальше находятся лишь конечная цистерна с ликвором и корешки спинного мозга.
Кожу обрабатывают спиртом и йодом. Выполняют поясничный прокол специальной иглой с мандреном. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается препятствие и следующее ощущение провала, таких «провалов» 2. При извлечении мандрена из иглы вытекает ликвор.
Исследование цереброспинальной жидкости
Общий объем жидкости составляет у взрослых 120 мл. Полное возобновление цереброспинальной жидкости происходит до 5 раз в сутки. Состав цереброспинальной жидкости по многим параметрам отличается от состава плазмы крови. Первое, на что обращается внимание, это давление под которым вытекает ликвор.
Давление в норме в положении лежа 100-200мм.водн.ст. Измеряется с помощью манометра. При патологических состояниях давление спинномозговой жидкости может: как повышаться, так и снижаться. Повышение давления обнаруживается при менингитах, менингоэнцефалитах, полиневропатии Гийен-Баре и др., при определенных эмоциональных состояниях (радость, страх и др.). Снижение давления может иногда обнаруживаться при закрытых черепно-мозговых травмах, острых инфекциях, интоксикациях.
Прозрачность. У здоровых людей спинномозговая жидкость прозрачная. При некоторых заболеваниях (менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль и др.) ее прозрачность нарушается, что обусловлено повышением содержания дисперсных белковых примесей, увеличением количества собственных клеточных элементов, попаданием клеток крови. В связи с этим спинномозговая жидкость может быть немного опалесцирующей (туберкулезный менингит), мутной (гнойный менингит).
Цвет. В нормальных условиях спинномозговая жидкость бесцветная. Желтоватое окрашивание (ксантохромия) ее может быть при опухолях спинного и головного мозга, реже - при некоторых менингитах. Ксантохромия может быть воспалительного (менингит) и застойного (опухоль) происхождения. Она, как правило, сопровождается повышенным содержанием белка в спинномозговой жидкости. При гнойном менингите спинномозговая жидкость может приобретать зеленоватый оттенок. Кровянистая спинномозговая жидкость может быть при повреждении сосуда иглой во время пункции или при субарахноидальном кровоизлиянии. При наличии геморрагической спинномозговой жидкости рекомендуется ее собрать в 3 пробирки. Если кровь попала в ликворные пути из сосуда во время ЛП, то только в первой пробирке спинномозговая жидкость будет резко окрашенной кровью, а в следующих - окрашена меньше. Через некоторое время на дне пробирки образуется сгусток свернувшейся крови, над которым имеется прозрачная жидкость. При субарахноидальном кровоизлиянии спинномозговая жидкость во всех пробирках будет равномерно окрашена кровью; после отстаивания (или центрифугирования) на дне вместо сгустка выпадает осадок, над которым жидкость имеет желтый, или желто - красноватый цвет.
Концентрация белка составляет 0, 12-0, 33 г/л. Спинномозговая жидкость большой цистерны содержит 0, 1-0, 2 г/л белки, желудочков-0, 12-0, 2 г/л. При многих заболеваниях нервной системы количество белка повышается. Причиной этого могут быть застойные явления, воспалительные процессы, нарушения обмена. Наиболее высокой концентрация белка оказывается при опухолях головного и спинного мозга, тромбозе синусов, особенно когда к нарушению ликвородинамики присоединяется венозный застой, и создаются особенно благоприятные условия для проникновения альбуминов и глобулинов из сосудистого русла в ликворную систему. При воспалительных процессах содержание белковых веществ в спинномозговой жидкости увеличивается за счет белков экссудата и распада клеточных элементов. Не исключена возможность повышения количества белка в спинномозговой жидкости за счет распада нервных элементов, который имеет место при некоторых дегенеративных заболеваниях нервной системы.
Реакция Панди отражает не только глобулины, но и все белки спинномозговой жидкости. Реакция отличается высокой чувствительностью и определяется по интенсивности помутнения, которое образовалось на месте соприкосновения жидкости и реактива, после окончания 3 мин. Исследуется качественная реакция - реакция Панди. Она оценивается: от слабо положительной, до резко положительной.
Клеток в норме от 0 до 5 в миллиметре кубическом, обычно это лейкоциты. Воспалительные заболевания нервной системы сопровождаются увеличением количества клеток (плеоцитоз спинномозговой жидкости), что исчисляются десятками, сотнями, тысячами, даже десятками тысяч в 1 мм3. При этом кроме лимфоцитов могут быть другие лейкоциты (нейтрофилы и эозинофилы), плазматические тучные и другие клетки.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование спинномозговой жидкости проводится для выявления возбудителя заболевания. Так, исследуя мазки спинномозговой жидкости больных менингитами, можно найти менинго -, пневмо -, стрепто - и стафилококки и др. В фибриновой пленке, которая выпала после 24 часов отстаивания спинномозговой жидкости, можно найти микобактерию туберкулеза. Посев спинномозговой жидкости на специальных питательных средах позволяет получить чистые культуры возбудителей некоторых заболеваний нервной системы (менинго -, стрепто - и стафилококки и др.). Для выделения вирусов со спинномозговой жидкости больных имеются определенные методики для выявления ДНК вирусов, методики с использованием специальных питательных сред и экспериментальных животных.
Иммунологические реакции спинномозговой жидкости широко используются в диагностике сифилиса нервной системы. При этом практическое значение имеют реакции Вассермана, РИБТ (реакцию иммобилизации бледных трепонем), Закса-Георги, Закса-Витебского, Кана и Мейнике. Для уточнения формы сифилиса нервной системы (прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга или сифилис мозга) применяют коллоидные реакции (например, золотую реакцию Ланге).
Изменения химического состава спинномозговой жидкости бывают довольно показательными при некоторых заболеваниях нервной системы и могут быть использованы в клинике. Особое диагностическое и прогностическое значение имеет исследование содержания глюкозы, хлорида кальция и калия. В спинномозговой жидкости здоровых людей содержится 45-70 мг% или 2,75-3,33 ммоль/л глюкозы, т.е. приблизительно на 25 % ниже уровня глюкозы в сыворотке крови. В норме количество глюкозы в ликворе должно быть не меньше половины содержания глюкозы в крови. Уменьшение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости отмечается при некоторых менингитах (туберкулезный, эпидемический), некоторое увеличение может быть при эпидемическом энцефалите, сахарном диабете и др. Снижение хлоридов (в норме - и 120--130 ммоль/л хлоридов) также наблюдается при менингитах, особенно при туберкулезном. Снижение уровня глюкозы и хлоридов на протяжении продолжительного времени может указывать на неблагоприятный прогноз заболевания, а постепенное повышение - на улучшение его течения. Меньшее диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости на содержание кальция и других микроэлементов. ОСНОВНЫЕ ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ |
|
|
Скачать 4.33 Mb.