Плечевой пояс,Травматология. Повреждения плечевого пояса, плеча Анатомофизиологические особенности плечевого сустава
 Скачать 140.93 Kb.
|
|
Повреждения плечевого пояса, плеча 1. Анатомо-физиологические особенности плечевого сустава. Анатомия плечевого сустава  Плечевой сустав человека состоит из суставной впадины лопатки, а также головки плечевой кости. Данные суставные поверхности покрывает гиалиновый хрящ, а размеры поверхностей друг другу не соответствуют. Площадь головки в более чем три раза больше общей площади впадины лопатки. Важно знать, что конгруэнтность суставных поверхностей становится больше за счет наличия суставной губы, находящейся по краю впадины сустава. Суставная капсула зафиксирована на лопатке по самому краю суставного хряща впадины сустава, а также по наружному краю суставной губы; суставная капсула прикреплена на плечевой кости по анатомической шейке. Капсула сустава просторная, слабо натянутая. В нижнем отделе данная капсула тонкая, а на всем остальном протяжении она подкрепляется за счет вплетающихся в нее сухожилий мышц (подостной, надостной, подлопаточной, малой круглой мышцами). В процессе осуществления движений в суставе плеча перечисленные мышцы оттягивают капсулу сустава, не позволяя ей ущемляться в пространстве между суставными поверхностями костей. Капсула сустава на плечевой кости перекидывается в качестве мостика над межбугорковой бороздой. Здесь находится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, берущее свое начало от надсуставного бугорка, а также края суставной губы, проходящее через полость сустава плеча и залегающее в межбугорковой борозде. Находящееся в полости сустава плеча сухожилие двуглавой мышцы плеча покрывается синовиальной мембраной, сопровождающей его в области межбугорковой борозды, располагаясь на 2-5 сантиметров ниже уровня анатомической шейки, заворачиваясь затем кверху и, направляясь вдоль сухожилия, переходя в синовиальную мембрану капсулы сустава. На внутренней поверхности капсулы сустава имеются три суставно-плечевые связки. Данные связки прикрепляются к анатомической шейке плечевой кости с одной стороны и к суставной губе лопатки - с другой. Верхнюю и среднюю связки разделяют отверстия сумки, которая располагается в области под подлопаточной мышцей. Связки позволяют укреплять переднюю поверхность капсулы сустава плеча. Плечевой сустав также обладает мощной клювовидно-плечевой связкой. Она выглядит как уплотнение фиброзного слоя суставной капсулы, располагаемое от наружного края клювовидного отростка по направлению к большому бугорку плечевой кости. Важно отметить, что клювовидно-акромиальная связка, находящаяся над суставом плеча, образует свод плеча совместно с акромионом, а также клювовидным отростком лопатки. Свод плеча позволяет защищать плечевой сустав сверху, а также тормозить совместно с натяжением капсулы сустава отведение плеча. Кроме того, он тормозит поднятие руки кпереди либо в сторону по уровню выше плеча. Дальнейшее движение рукой по направлению вверх выполняются за счет движения лопатки вместе с ней. Сустав плеча является трехосным, по форме он относится к шаровидным суставам. За счет того, что данный сустав наиболее подвижный сустав в человеческом теле, руке свойственна значительная свобода движения. Подвижность и объем движений Движение верхней конечности можно рассматривать как результат комбинированного движения плечевого пояса и плечевого сустава. Шаровидный сустав позволяет производить движения вокруг трех основных осей: • вокруг фронтальной – сгибание, т.е. движение верхней конечности вперед и вверх; разгибание – движение конечности назад и вверх; • вокруг сагиттальной – отведение, т.е. движение конечности в сторону и вверх и приведение – движение конечности вниз к туловищу; • вокруг вертикальной оси – вращение опущенной конечности ладонью внутрь (пронация) и вращение ее ладонью кнаружи (супинация). В суставе возможно также круговое движение (циркумдукция) – движение попеременно вокруг многих осей, когда вся конечность описывает форму конуса. Отведение руки в сторону от туловища и поднятие ее над головой состоит из движения плечевого пояса и поворота лопатки. В этом движении участвуют также грудино-ключичный и ключично-акромиальный суставы. Отведение плеча осуществляют дельтовидная и надостная мышцы. В норме лопатка не должна вовлекаться в движение. 11. Вывихи плеча: классификация клиника, диагностика Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча. Сустав сформирован с одной стороны головкой плечевой кости, шаровидной формы, а с другой стороны плоской, суставной поверхностью лопатки эллипсоидной формы. Контакт между суставными поверхностями очень маленький, обычно только четверть суставной поверхности головки плечевой кости находится в контакте с лопаткой. Капсула сустава осуществляет его стабильность, связки и мышцы, так называемая вращательная манжета плеча. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Врождённые. 2. Приобретённые: • нетравматические: - произвольный; - патологический (хронический); • травматические: - неосложнённые; - осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча. Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава (шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха). По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, подмышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%. ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Механизм травмы в основном непрямой: при падении на вытянутую поднятую или отведенную руку образуется рычаг, который смещает головку плеча. Капсула сустава при этом разрывается. Происходит смещение головки плечевой кости, смещение может произойти в различных направлениях. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты предъявляют жалобы на боли и прекращение функционирования плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Передний ВП: Механизм возникновения этого повреждения чаще всего непрямой. Вывих происходит при падении на плечо, находящееся в наружной ротации. При этом разрывается капсула сустава в переднем отделе, и головка плеча покидает свое привычное место. У пожилых и стариков вывих нередко сопровождается отрывом большого бугорка плеча. Существуют три типа передних вывихов: подключичный, подклювовидный и подмышечный Подклювовидным можно назвать вывих когда головка плечевой кости сместилась ненамного (головка находится под клювовидным отростком лопатки). При существенном смещении головки, она локализируется под ключицей, такой вывих называют подключичным. При таком виде вывиха плеча, может произойти перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости. Возникновение подмышечных вывихов обычно связано с довольно большим отведением руки в плечевом суставе во время травмы. Клиника. Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддерживается за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону. При осмотре места повреждения выявляется выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча из-за отсутствия головки плеча на своем обычном месте. Образуется западение дельтовидной мышцы. Пострадавший позволяет сделать некоторое отведение и наружную ротацию руки, но сопротивляется любой попытке внутренней ротации и приведения. Всегда выявляется симптом пружинящего сопротивления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положении, но как только врач убирает свою руку – плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение. Задний ВП: При прямом ударе в область плеча. Головка плечевой кости при этом смещается назад к лопатке. Половина задних вывихов вызывается не внешней травмой, а судорогами (при эпилептическом припадке, при воздействии электрического тока) Если смещенная головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок, начинаются параличи мышц руки и онемение в иннервируемых пораженными нервами участках кожи. главный признак заднего вывиха плеча – невозможность наружной ротации и положение сильной внутренней ротации плеча. Этот признак присутствует всегда и никогда не встречается при других поражениях плечевого сустава, то есть – он, безусловно, патогномоничен. Клиника. Рука всегда повёрнута кнутри (внутренняя ротация плеча) и блокирована в этом положении, повернуть (ротировать) её кнаружи нельзя даже насильственно. Попытка повернуть руку кнаружи грозит переломом шейки плечевой кости. · уплощение плечевого сустава спереди · необычная выпуклость плечевого сустава сзади - эти признаки очень характерны, но становятся заметны не раньше чем через 3 недели после травмы и только у людей худощавых. · неспособность поднять руку до горизонтального уровня, · «недоумённое пожатие плечом» Нижний ВП: Головка плечевой кости смещается в подмышечную ямку, где она и прощупывается. Частота нижнего вывиха плеча около 20%. Движения в плечевом суставе поврежденной конечности болезненны и практически невозможны. Больной наклоняется в сторону вывихнутого плеча. Форма плеча изменена, под кожей можно пальпировать акромиальный отросток лопатки, а на месте плечевого сустава образуется западение. ДИАГНОСТИКА В анамнезе — указание на травму. Осмотр и физикальное обследование. Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид. При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать её с пульсацией на здоровой стороне. Лабораторные и инструментальные исследования Главным вспомогательным методом исследования при вывихах плеча служит рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха до рентгеногрфии следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно и не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки, вследствие чего при манипуляции нанести вред больному. |