Абдоминальная ишемия. Савельев- Абдоминальная ишемия. Практическое задание Абдоминальная ишемия

• Название: Практическое задание Абдоминальная ишемия
• Анкор: Абдоминальная ишемия
• Дата: 23.04.2022
• Размер: 37 Kb.
• Имя файла: Савельев- Абдоминальная ишемия.doc
• Тип: Задача; #492289

Практическое задание

«Абдоминальная ишемия»
1. Сохраните данный файл у себя на компьютере, присвоив ему имя Фамилия_слушателя- Абдоминальная ишемия (например, Иванов- Абдоминальная ишемия).

2. Для каждой клинической задачи приведено описание исходной ситуации и таблица с вопросами. Приведите развернутые ответы на поставленные вопросы.

3. Отправьте выполненное задание на проверку преподавателю.
Клиническая задача 1
Больной 55 лет, жалуется на интенсивные, постоянные, разлитые боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, не купирующиеся спазмолитиками и анальгетиками, чувство страха перед приемом пищи при сохраненном аппетите, кашицеобразный стул до двух раз в день, снижение массы тела на 23 кг в течение года; выраженную общую слабость. Впервые боли в эпигастральной области появились полгода назад. Установлен диагноз эрозивного бульбита. Проведенное лечение вызвало кратковременное улучшение. Через 3 месяца боли усилились. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в верхней трети желудка обнаружены множественные острые эрозии и язвы, изъязвления и деформация луковицы 12-перстной кишки. При УЗИ органов брюшной полости найдены диффузные изменения ткани поджелудочной железы. Выраженный атеросклероз аорты.

Проведенное лечение спазмолитиками, ферментативными препаратами, гастропротекторами произвело кратковременный клинический эффект. При контрольной ЭГДС найдена очаговая гиперемия слизистой желудка, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без язвенных дефектов. Через несколько недель повторно возникли описанные при поступлении симптомы.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Тип телосложения астенический, кахексия. Вес — 49 кг, при росте 179 см. ИМТ = 15. Кожа бледная, сухая. Отеков нет. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без особенностей. Язык влажный, обложен густым белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпи- и мезогастральной областях. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации живота выслушивается грубый систолический шум с максимумом в параумбиликальной области. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Мейо-Робсона слабоположительный. Почки не пальпируются. Общий анализ крови и мочи – без отклонений.

№ п/п	Вопросы	Ответ слушателя
1	2	3
	Какие заболевания можно предположить у данного больного?	Синдром хронической абдоминальной ишемии, стадия субкомпенсации.
	Какие дополнительные обследования необходимо провести больному для установления правильного диагноза?	Ультразвуковое дуплексное сканирование. Ангиография брюшной аорты и ее ветвей. МСКТ или МРТ с контрастированием в зависимости от арсенала клиники.
	Какова тактика ведения данного больного, и какие методы лечения могут быть применены у данного больного после установления окончательного диагноза?	У пациента имеется выраженный абдоминальный болевой синдром, признаков субомпенсации кровообращения органов брюшной полости. При получении результатов контрастных методов обследования и уточнения типа поражения висцеральных ветвей аорты, пациенту показано оперативное лечение. Тип оперативного лечения зависит от результатов контрастных методов исследования: а) при наружной компрессии — декомпрессионная операция (декомпрессия чревного ствола методом иссечения дугообразной связки диафрагмы/гипертрофированного ганглия солнечного сплетения; б) при стенотическом поражении — реконструктивная операция (эндартерэктомия, протезирование).

Клиническая задача 2
Больной, 54 года

Жалуется на постоянные боли в животе умеренного характера, тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчения, общую слабость.

Считает себя больным около суток, когда впервые появились вышеописанные симптомы.

Из анамнеза: Указанные явления связывает с повышенной физической нагрузкой и погрешностью в диете. Приступы тошноты и рвоты, болей в животе имели место ранее. Был установлен диагноз хр. гастрита, холецистопанкреатита, получал симптоматическую терапию. Помимо этого, страдает ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий в течение последних двух лет, отмечает подъемы артериального давления до 170/100 мм. рт.ст. Заядлый курильщик.

При осмотре: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, аритмичные. Пульс=ЧСС= 84 уд. в мин. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот в акте дыхания участвует слабо, умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в средних отделах. Четких симптомов раздражения брюшины нет. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. При аускультации выслушиваются вялые перистальтические шумы. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

При пальцевом ректальном исследовании патологи не выявлено.

В общем анализе крови обращают на себя внимание увеличение числа лейкоцитов до 12х10⁹/л., СОЭ – 25 мм/ч. Анализ мочи, биохимический анализ крови - без особенностей.

При рентгенографии органов грудной клетки легочный рисунок усилен, корни структурны, синусы свободны. Тень сердца увеличена за счет левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и брюшного отдела аорты: данные за хронический холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы. Атеросклероз аорты.

При эзофагогастродуоденоскопии: смешанный гастрит, дуоденит, рубцовые изменения луковицы двенадцатиперстной кишки.

На ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС - 80 уд. в мин. Признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

№ п/п	Вопросы	Ответ слушателя
1	2	3
	Какие заболевания можно предположить у данного больного и что могло послужить причиной их возникновения?	Острое нарушение мезентериального крообращения. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. АГ 3 степени. Возможные причины возникновения - артериальная эмболия. Источник — сердце, т. к. у пациента имеется фибрилляция предсердий. При фибрилляции предсердий могут образовываться тромбы, чаще всего в области ушка левого предсердия, при фрагментации которых возникают эмболические осложнения. Эмболия может быть также на фоне атеросклеротического поражения аорты и устья висцеральной артерии. - тромбоз устья висцеральной артерии на фоне отрыва атеросклеротической бляшки (может возникнуть на фоне повышения АД) в области устья с формированием субинтимальной геморрагии с последующим формированием тромба. - Аневризма брюшной аорты. Пациент имеет предрасполагающие факторы: курение, артериальная гипертензия. При аневризме происходит эмболизация дистального русла висцеральной артерии тромботическими массами внутри аневризмы.
	Какие дополнительные обследования необходимо провести больному для установления правильного диагноза?	Дополнительные обследования: ангиография брюшного отдела аорты и висцеральных сосудов.
	Какова тактика ведения данного больного, и какие методы лечения могут быть применены у данного больного после установления окончательного диагноза?	1. Учитывая острое начало заболевания, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, прогрессирование клинической симптоматики и недостаточную информативность данных неинвазивных методов исследования в связи с подозрением на острый мезентериальный тромбоз показана экстренная ангиография брюшного отдела аорты и висцеральных сосудов. 2. Реваскуляризация пораженного участка висцеральной артерии, определение жизнеспособности кишечника. При признаках нежизнеспособности — резекция пораженного участка кишки. 3. МСКТ с контрастом в послеоперационном периоде для контроля проходимости мезентериальной артерии. В случае аневризмы аорты — протезирование абдоминального отдела аорты с реимплантацией устьев висцеральных артерий.