акушерия гинекалогия. акушерия и гинекалогия. Проанализируйте причины и классификацию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
 Скачать 280.26 Kb.
|
|
3.Проанализируйте причины и классификацию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более. Классификация Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП: · наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей. · скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет. · смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно. Клиническая классификация ПОНРП Легкая степень (40% случаев): · объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует; · тонус матки слегка повышен; · ЧСС плода в пределах нормы; · состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное; · основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ) Средняя степень (45% случаев): · Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует · тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации. · отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода. · у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление. · возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ. Тяжелая степень (15% случаев) · объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует · матка резко напряжена, болезненная при пальпации. · антенатальная гибель плода · у беременной развивается геморрагический шок. · присоединяется ДВС- синдром. Причины преждевременной отслойки плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, можно разделить на две группы. Первая группа - это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность. Вторая группа причин - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах. Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома). 4. Определите неотложную помощь при послеродовом кровотечении. Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4) · оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов; · мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта; · катетеризация и опорожнение мочевого пузыря; · катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери; · согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое; · подача увлажненного кислорода; · определение объема кровопотери каждые 5-10 минут; · заказать 2 дозы ЭМ и СЗП; NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут! NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение ШАГ 2 – Этиотропное лечение Таблица – 2. Правило 4 «Т»
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]: Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)
Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]: · остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови; · хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение). ШАГ 3 - Методы временной остановки кровотечения: Сдавление брюшной аорты. ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз
5.Определите причины кровотечений на ранних сроках беременности и определите тактику, которую следует выполнять на амбулаторном уровне. Вагинальные кровотечения имеют в течение первых 20 недель беременности 20–30 % женщин. Приблизительно у половины этих женщин беременность заканчивается выкидышем. Если выкидыш не происходит сразу же, то впоследствии очень вероятны проблемы на более поздних сроках беременности. Интенсивность кровотечения может варьироваться от кровянистых пятен до значительной кровопотери. Потеря большого количества крови — это всегда повод для беспокойства, но кровянистые выделения или легкое кровотечение могут также указывать на серьезное заболевание. ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ И ПРИЗНАКИ Внематочная беременность Признаки: Иногда только небольшое вагинальное кровотечение. Боль в области брюшной полости или малого таза, которая часто внезапна и постоянна (не спастическая), возникает в определенном месте, иногда незначительная. Обычно болезненные ощущения при проведении обследования органов малого таза. При прерывании внематочной беременности — обморок, головокружение, учащенное сердцебиение. Выкидыш Признаки: Спастические боли в области малого таза, часто отдающие в брюшную полость. Часто вагинальное кровотечение, иногда с выходом фрагментами тканей плода. Септический аборт (инфицирование содержимого матки) Признаки: Лихорадка и озноб, постоянная боль в животе, влагалищные выделения, содержащие гной. Как правило, у женщин, которые сделали искусственный аборт. Пузырный занос (чрезмерное разрастание ткани плаценты) Признаки: Размеры матки больше, чем предполагается. У плода отсутствуют движения и не прослушивается сердцебиение. Иногда повышенное артериальное давление, отеки ног или рук, сильная рвота или выход ткани, похожей на виноградную гроздь. Разрыв кисты желтого тела Признаки: Боль в области брюшной полости или малого таза, которая возникает в определенном месте, иногда вызывает тошноту и рвоту, возникает внезапно, чаще всего случается в течение первых 12 недель беременности. Вагинит (воспаление влагалища) Признаки: Только незначительные кровянистые выделения или легкое кровотечение. Влагалищные выделения. Иногда боль во время полового акта, боль в области таза, или и то, и другое. Цервицит (инфекции шейки матки) Признаки: Только незначительные кровянистые выделения или легкое кровотечение. Иногда болезненные ощущения при обследовании органов малого таза, боли в животе или и то, и другое. Полипы шейки матки (пальцевидные новообразования) Признаки: Незначительное кровотечение. Отсутствие боли. Иногда видно, как полипы выступают из шейки матки. Травма Признаки: Разрыв шейки матки или влагалища. Возможно, вследствие амниоцентеза. Алгоритм действий медицинской сестры при поступлении беременной/ роженицы с кровотечением: 1. Представить себя пациентке или сопровождающему лицу; 2. Производится быстрая оценка общего состояния не более 1-2 минуты, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание,температура); 3. Вызов врачей акушера – гинеколога, анестезиолога - реаниматолога,лаборанта; 4. Согревание пациентки одеялом; 5. Приподнять ноги на 30 градусов, подложив валик, одеяло, матрасик и т.д; 6. Провести обработку рук согласно Методическим рекомендациям по обработке рук сотрудников медицинских организаций РК; 7. Надеть перчатки, обработать спиртом; 8. Надеть маску и колпак; 9. Обеспечить венозный доступ, в 2 вены введение физиологического раствора по 500 мл, с проведением инфузии кристаллоидов в расчете 3 : 1 от объема предполагаемой кровопотери; 10. Забор крови для исследований: для определения группы крови, резусфактора, для анализа на совместимость; свертываемость крови, общий анализ крови, коагулограмму; 11. Катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея (для контроля диуреза); 12. Учет кровопотери из влагалища мерной кружкой; 13. Снять перчатки, колпак, маску и утилизировать в КБСУ для медицинских отходов класса «Б»; 14. Провести обработку рук согласно Методическим рекомендациям по обработке рук сотрудников медицинских организаций РК; 15. Использованные материалы утилизировать по классам; 16. Сообщить в операционную о поступлении беременной/ роженицы с кровотечением, для последующей подготовки к операции; 17. Заполнить медицинскую документацию. 18. Транспортировать пациентку в соответствующее отделение стационара 6. Определите причины кровотечений во втором триместре беременности и тактику, выполняемую на амбулаторном уровне . По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов. Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2–5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются: — предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %; — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %; — неклассифицированное кровотечение — 35 %; — повреждения родовых путей — 5 %. Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода. Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты: 1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика. 2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода. 3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение. Лечение понрп Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины. 1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера — экстирпация матки без придатков. 2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома. 3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике. 7. Определите диагностические критерии гипертензивных состоянии во время беременности. Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. Классификация степени повышения артериального давления: умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.; · тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД - B); · устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД - С). Диагностические критерии
8. Определите основные и дополнительные диагностические мероприятия при гипертонических состояниях во время беременности. Основные (обязательные) диагностические обследования: сбор жалоб анамнеза заболевания и жизни; физикальное обследование (оценка состояния беременной, повышение АД, пульс); общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; количественное определение белка в разовых порциях мочи или суточная протеинурия; биохимический анализ крови (определение трансаминаз и билирубина, креатинин); кардиотокография плода, биофизический профиль плода, доплерометрия пупочной артерии. 11.2 Дополнительные диагностические обследования,: осмотр глазного дна при подозрении на внутримозговое кровоизлияние; УЗИ органов брюшной полости при подозрении на патологию печени, почек; ЭХО КГ при хронической артериальной гипертензии; 9. Определите цель послеродового патронажа за послеродовой женщиной. Патронаж – проведение медицинскими работниками профилактических и информационных мероприятий на дому (патронаж к новорожденному, патронаж к беременной, родильнице, диспансерному больному); Медицинское обслуживание родильниц на дому (патронаж) после неосложненных родов проводится акушеркой или медицинской сестрой в первые трое суток после выписки ее из МО родовспоможения. При осложненном течении послеродового периода патронаж проводится врачом акушер-гинекологом или ВОП. 44. Активному посещению подлежат родильницы, прибывшие на обслуживаемую территорию по сведениям, поступившим из МО, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях (телефонное или письменное извещение). 45. Во время патронажа осуществляются опрос, объективный осмотр родильницы, измерение артериального давления, пульса, температуры, осмотр и пальпация области молочных желез и живота, оценка выделений из половых путей и диуреза. С родильницей проводится разъяснительная работа по возможности наступления новой беременности в период грудного вскармливания, планированию семьи и средствах контрацепции, а также по срокам обращения в консультацию для подбора контрацепции. . Активный послеродовый патронаж • Это рутинное (обязательное, вне зависимости от наличия или отсутствия показаний) посещение медицинским работником родильницы на дому, в течение 3-х дней после ее выписки из родильного стационара/отделения. • Послеродовый патронаж по показаниям – это посещение медицинским работником родильницы на дому в случае, если при активном патронаже были выявлены такие показания, как оперативное родоразрешение, преэклампсия во время беременности и в родах, а также неявка родильницы к семейному врачу/семейной медсестре в установленные медицинским работником сроки лгоритм посещения (1) • Согласуйте с родильницей дату и время предстоящего визита, но не позднее, чем через 3 дня после выписки родильницы из стационара. • Помните, что продолжительность домашнего визита может составить 30-60 минут, предупредите об этом родильницу и выделите данное время из своего рабочего графика. • Подготовьтесь к предстоящему визиту: - вспомните цели и задачи посещения; - повторите всю информацию, актуальную для этого посещения; - приготовьте для предстоящего визита тонометр, стетоскоп, перчатки, антисептик для рук. 9 Алгоритм посещения (2) • По прибытии, надлежащим образом, без спешки поприветствуйте мать, представьтесь, укажите название/месторасположение вашего учреждения, вашу роль и цель посещения. • Засеките время прибытия к родильнице, помните, что продолжительность визита должна составлять, в среднем, 30-60 минут. • Придерживайтесь предлагаемой последовательности действий при проведении визита. Однако, вовремя реагируйте на любые нужды, о которых заявили родители. • Вымойте руки с мылом, соблюдая алгоритм мытья рук. • Прежде, чем начать беседу, постарайтесь: - сесть так, чтобы ваша голова была на одном уровне с головой матери; - внимательно смотреть на мать, когда она говорит; - устранить барьеры (стол или записи) между вами и матерью; - дать матери понять, что у вас есть время выслушать ее. 10 Алгоритм посещения (3) • Установите, кто живет по этому адресу, и получите информацию о других людях, имеющих отношение к семье. • Постарайтесь установить с семьей хорошие отношения, уважайте культуру и традиции семьи и помните о собственной безопасности. • Выясните жалобы и симптомы осложнений послеродового периода. • Выясните соблюдение рекомендаций, данных в родильном доме. • Выясните факты употребления ПАВ. • Проведите скрининг туберкулеза: - кашель в течение 2 недель и более, - ночная потливость, - повышение температуры тела, - похудание 11 Алгоритм посещения (4) • Измерьте температуру тела, АД, пульс. • Обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки • Осмотрите молочные железы/соски. • При физикальном осмотре (по органам и системам), обратите внимание на наличие признаков насилия (ссадины, гематомы, рубцы и др.). • Определите высоту дна матки по отношению к пупку/лону, оцените ее тонус. • В случае кесарева сечения – проверьте состояние шва на передней брюшной стенке. • Проверьте выделения из половых путей. • Оцените состояние швов на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии). • Снимите перчатки, обработайте руки антисептиком Алгоритм посещения (5) • Выясните, на каком кормлении находится ребенок (исключительно грудное, смешанное, искусственное). • Оцените правильность прикладывания ребенка к груди, попросив покормить ребенка в течение 5 мин. • Похвалите, придайте родильнице уверенность. • Оцените опасные признаки болезни у новорожденных. • Проверьте физиологические рефлексы. • Посчитайте ЧСС у новорожденного. • Проверьте реакцию зрачков на свет, реакцию слуха. • Проверьте на дисплазию тазобедренного сустава. • Оцените уход за новорожденным. • Проверьте вакцинацию. 13 Алгоритм посещения (6) • Проверьте, продолжает ли родильница профилактические мероприятия: - прием фолиевой кислоты - прием препарата железа - прием калия йодида • ВАЖНО!!! Препараты железа и фолиевой кислоты с профилактической целью продолжать всем родильницам с нормальным уровнем гемоглобина (110 г/л и выше), препарат йода – в течение всего периода лактации. • Если у беременной Hb ниже 110 г/л, назначьте лечение анемии. • При необходимости, выпишите льготный рецепт. 14 Алгоритм посещения (7) • Проведите беседы на следующие темы: - Питание в послеродовом периоде - О вреде ПАВ (курение, алкоголь, наркотики) и приема лекарственных препаратов - Тревожные признаки в послеродовом периоде для матери и новорожденного - Послеродовая контрацепция • Зафиксируйте дату и время проведения визита в карте наблюдения беременной 10.Проанализируйте 10 принципов грудного вскармливания, рекомендованным ВОЗ Вставка 1. Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию (версия, пересмотренная в 2018 г.) Важнейшие процедуры управления 1. a. Соблюдать в полном объеме Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения. b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении кормления детей грудного возраста и регулярно доводить ее до сведения медицинского персонала и родителей. c. Создать системы постоянного мониторинга и управления данными. 2. Обеспечить, чтобы персонал обладал достаточными знаниями, компетенциями и навыками для того, чтобы надлежащим образом поддерживать грудное вскармливание. Основные клинические практики 3. Обсуждать с беременными женщинами и их семьями важное значение и технику грудного вскармливания. 4. Следует поощрять как можно более ранний и непрерывный контакт матери и ребенка «кожа к коже» после родов и помогать матерям начинать грудное вскармливание как можно раньше после родов. 5. Матерям следует предоставлять практическую поддержку, чтобы они могли начать и продолжать грудное вскармливание и научились преодолевать обычные связанные с этим практические трудности. 6. Не давать новорожденным, получающим грудное вскармливание, никакого питания или питья кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний. 7. Давать матерям возможность оставаться вместе со своими грудными детьми и совместно пребывать в одной палате днем и ночью. 8. Матерям следует оказывать поддержку и обучать их распознавать сигналы и реакции их ребенка в том, что касается потребностей в кормлении, и реагировать на эти сигналы. 9. Консультировать матерей в отношении использования бутылочек и сосок для кормления, пустышек, а также связанных с этим рисков. 10. Обеспечить координацию выписки с тем, чтобы родители и их дети своевременно получали доступ к постоянной поддержке и надлежащему уходу 11. Определите проведение первичной реанимации новорожденных. Цель проведения процедуры/вмешательства: проведение реанимационных мероприятий, направленных на полное восстановление жизненно важных функций организма новорожденного, нарушение которых обусловлено перинатальной гипоксией и асфиксией при рождении. Показания к процедуре/ вмешательству: нарушение срочной адаптации дыхания и кровообращения новорожденного к условиям внеутробной жизни. Противопоказания к процедуре/вмешательству: рождение недоношенного новорожденного с гестационным возрастом менее 22-ой недели и массой тела менее 500 г; наличие у новорожденного младенца критических врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью и хромосомных аномалий, связанных с высоким риском смертности [1]. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, определяющих готовность к реанимации: Предвидение потребности в реанимации новорожденного определяется оценкой факторов перинатального риска (табл.1) и ответов акушерского персонала на 4 вопроса: 1) каков ожидаемый ГВ ребенка? 2) чистыми ли были околоплодные воды? 3) рождение скольких младенцев ожидается? 4) есть ли дополнительные факторы риска? Потребность в реанимации новорожденного определяется оценкой ответов на следующие 3 вопроса, задаваемых сразу после рождения ребенка: новорожденный доношенный? хороший ли у него мышечный тонус? ребенок дышит или кричит? Если на все 3 вопроса ответ «Да», то он может оставаться с матерью и ему следует обеспечить стандартный уход (обсушить, положить на грудь матери, накрыть сухой теплой пеленкой, продолжать наблюдение за дыханием и активностью). Если ответ на любой из трех вопросов «Нет», младенца следует перенести на реанимационный стол под лучистый обогреватель, чтобы последовательно выполнить одно или несколько следующих действий: А. Начальные шаги стабилизации состояния новорожденного; В. Вентилировать и оксигенировать; С. Начать непрямой массаж сердца; D. Ввести эпинефрин и/или восполнить объем крови. Таблица 2. Оперативный контрольный список оборудования Программы реанимации новорожденных.
На каждых родах должен присутствовать как минимум 1 медработник, владеющий навыками начальной помощи и проведения вентиляции под положительным давлением, единственной обязанностью которого является оказание помощи новорожденному. Блок А (Airways) ─ выполнение начальных шагов по оказанию помощи новорожденному для обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержки самостоятельного дыхания. Блок В (Breathing) ─ обеспечить вентиляцию под положительным давлением (ВПД), чтобы поддержать дыхание у детей с апноэ или брадикардией. Другие вмешательства (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях – СРАР или назначение дополнительного кислорода) могут быть приемлемыми, если дыхание ребенка затруднено или снижено насыщение гемоглобина кислородом. Приблизительно 60 секунд («золотая минута») выделяются для завершения начальных шагов, повторной оценки состояния новорожденного и начальной вентиляции, если это необходимо (рис. 1). Важно избегать ненужной задержки с началом вентиляции, так как это самый важный шаг для успешной реанимации новорожденного, который не отреагировал на начальную помощь. Блок С (Circulation) – поддержать кровообращение с помощью непрямого массажа сердца (НМС), скоординированного с ВПД, если сохраняется тяжелая брадикардия, несмотря на адекватно проводимую вспомогательную вентиляцию легких. Блок D (Drugs) – ввести эпинефрин, продолжая ВПД и НМС, если сохраняется тяжелая брадикардия, несмотря на вспомогательную вентиляцию легких и скоординированный с ней непрямой массаж сердца.   | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||