Ответы акушерство. Продемонстрировать этапы ассистенции при наложении акушерских щипцов (на фантоме). 1этап
 Скачать 39.69 Kb.
|
|
Продемонстрировать этапы ассистенции при наложении акушерских щипцов (на фантоме). 1этап соблюдения общих правил при наложении и накладывании в поперечным размере выхода из малого таза и на поперечный размер головки, ложки должны находиться на одинаковых расстояниях справа или слева от стреловидного шва при затылочном предлежание ложки должны лечь в направлении от малого родничка к подбородку, а верхушка должна быть обращена к проводной точке на головки плода ложки щипцов заходят за теменные бугры при наложении щипцов правило: каждая ложка накладывается одноимённой рукой, то есть первое- левая ложка левой рукой в левую половину таза для контроля и защиты мягких тканей промежности вводят 4 пальца, рукоятка захватывается как «писчее перо»2 этап замыкание щипцов рукоятку каждой ложки захватывают одноименной рукой, сближают замковые части и замыкают так, что внутренние поверхности рукоятов вплотную прилегают между собой.3 этап Пробная тракции после замыкания щипцов акушерки кладёт правую руку на рукоятку указательным и средним пальцем на крючках рукоятки, левая рука кладётся на правую руку чтобы большой палец левой руки охватывал правую руку с одной стороны, а средний и безымянный другое указательный палец да стекает и касается головки плода в области права одной точки при этом акушерка делает влечение подтягивание щипцов на себя если головка следуют за щипцами и не соскальзывает то щипцы наложены правильно чтобы уменьшить сдавления можно между рукоятками наложить салфетку 4 этап тракции извлечение головки. Правая рука остается на щипцах, а левой захватывают концы рукоятки снизу. Извлечение совершают отдельными тракциями, которые подобно схваткам, должны нарастать в своей силе, затем постепенно ослабевать. Тракцию производят горизонтально на себя, а после появления над промежностью затылка плода акушерка становится сбоку от роженицы, захватив рукоятки щипцов одной рукой, и производит тракции вверх, другой рукой защищая промежность от рождения головки. 5 этап Снятие щипцов. После рождения головы щипцы снимают в обратном порядке - сначала правую, а затем левую ложку, рукоятки снимаемых щипцов направляют к противоположную бедру матери. Продемонстрировать наружно – внутренний поворот плода на ножку (на фантоме). Введение руки -наружная рука раздвигает большие и малые половые губы, конусовидно тыльной стороной к крестцу вводим во влагалище, наружная рука расположена на дне матки, вскрыв плодный пузырь если он цел (при первой позиции-лева рука, при второй позиции_ правая рука), нахождение и захват ножки наружная рука располагается на дне матки, нащупываем бок плода пальцами внутренней руки, пальцы проводящие до подмышечных впадин плода, затем пальцы проводятся обратно до таза и наконец ножка плода, захватывает ножки плода (петлей) (при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем виде-вышележащую ножку, если спинка кверху, то захватываем переднюю ножку, если спинка книзу-заднюю ножку, поворот наружная рука отодвигается головку ко дну матки, внутренняя одновременно с наружной и низводит ножку во влагалище и выводим из половой щели. Необходимо стремиться, чтобы спинка плода оказалось кпереди, поворот закончен, если ножка находится вне половой щели на уровне подколенной ямке. Продемонстрировать классическое ручное пособие (на фантоме). Цель: классическое ручное пособие: извлечение плода от пяточки до макушек, контролируется рождение плода сначала до пупка, затем до угла матки, извлекают нижележащую ручку освобождают одноименной рукой акушера, переводим в заднюю и извлекаем далее переходим к Морисо-Левре1 момент. Продемонстрировать пособие по Морисо – Левре (на фантоме). Ножки появляются и захватываются 4 пальца спереди2 большие сзади и делаются тракции по отношению к плоду рождается до пупка и нижних углов лопаток, одноименной ручкой извлекается правой в сторону, левой вводим пальцы во влагалище следуя бооковой поверхности плода умывательными движениями извлекается до локтевого сгиба, надавливаем и извлекаем, переднюю ручку переводим в заднюю совершая поворот в противоположную сторону 180 градусов 4 пальца располагаем на грудь большие пальцы на спинку плода, обязательно обращаем внимание чтобы затылок прошел над симфизом извлекаем ручку умыват. Движ., головка под действ. Род сил поворачив и встает в прям р-р, садим плод на предплечье в позе наездника вводим в ротик плода сгибаем головку, пальцы наружной руки располагаем велообразно на плечиках и делаем тракцию к себе, вниз, на грудь к себе, кверху на живот матери 5. Продемонстрировать пособие по Цовьянову (на фантоме). Цовьянов 1(чисто-ягодичное предлежание, сохранить нормальное членорасположение плода до конца родов) при прорезывании ягодичек пальцы акушерки располагаются в виде пальцев, большие на бедрах, 4 пальца на крестце по мере рождения плода пальцы А постепенно продвигаются к вульварному кольцу, придерживая ноги плода, плод рождается до пупка и нижних углов лопаток, при вставлении плечиков в полость м/т и в повороте их в прямой размер туловище плода слегла поднимаются кверху, опускается книгу, при этой руки не убираются, в момент поворота головки плода большие пальцы рук акушерки постепенно располагаются вдоль бедер, головка плода рождается малым косым размером, над промежностью рождается (лиц, лоб. Подбородок, затылок, темень) Цовьянов 2 (смешанное и ножное предлежание, способствует полному раскрытию ш/м и предупреждает разгибание головки плода) на НПО кладется салфетка , А ладонь своей руки кладет на промежность через стерильную салфетку, в момент потуг осуществляется давление на область промежности, плод садится на корточки, способствует полному раскрытию ш/м рождаются ножки плода и приступают к классическому ручному пособию. 6. Продемонстрировать выполнение ручного отделения и выделения последа (на фантоме). Введение руки в полость матки, пальцы кисти руки собираются конусовидно, первым и вторым пальцем левой руки разводятся большие и малые половые губы, кисть правой руки вводится во влагалище и в полость матки, левая рука располагается (находится) на передней брюшной стенки внутренняя рука продвигается в полость матки ориентируясь на пуповину, подходит к краю плаценты, кисть правой руки пилообразным движением отделяет плаценту от стенки матки, наружная рука производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенки с целью сокращения матки, после полного отделения плаценты она удаляется из полости матки потягиванием за пуповину , послед раскладывается на род столе, внимательно осматривается , и только в том случае когда убеждаются в целостности последа внутренняя рука удаляется из полости матки. Операция должна проводится с строгим соблюдением асептики и антисептики. Значит на ряду с подготовкой роженицы необходимо и подготовка врача а иногда и акушеркой. руки хирургическим способом моются до локтя, одеваются стерильные перчатки до предплечья , одноразовый халат 7. Продемонстрировать выполнение ручного обследования полости матки (на фантоме). Введение руки в полость матки, пальцы кисти руки собираются конусовидно, первым и вторым пальцем левой руки разводятся большие и малые половые губы, начиная со стенки, которая предлежит к ладонной поверхности руки врача (это передняя стенка матки), задняя стенка предлежит к тыльной стороне, дно матки и кончиками пальцев обследуют трубные углы, проводят до того момента пока не начнет сокращаться матка, для усиления можно провести массаж матки в кулаке, кисть внутренней руки собираются в кулак, а наружная рука производит круговые движения на внутреннем кулаке. 8. Продемонстрировать экстракцию плода за ножку (на фантоме). Ножку плода исобходимо захватить обеими руками таким образом, чтобы большие пальны располагались строго вдоль икроножных мыши плода, а верхушка пальца в подколенной ямке . Тракцикми кзади (вниз) и несколько на себя извлекают всю ножу таким образом, чтобы передняя сё поверхность. былаобращена кзали, - По мерс рождения ножкн её захватывают ближе к половой шели, передвигая руку на бедро. Извлечение плода за ножку производят до тех пор, пока под нижним краем лонного сочленения не покажется паховый сгиб.- Когда родится передняя подвздошная кость, круто поднимают кпереди (вверх) бедро плода и задняя ягодица рождается из под промежности. -Затем руки располагают так, чтобы большие пальцы лежали рядом вдоль крестца, а четыре одной руки обхватывали бедро рожденной ножки; а с другой стороны (где кожка не родилась) - указательный палец в пахозом сгибе , остальные прижаты к ладони- Тракциями на себя и кзади (вниз) способствует рождению туловища (в косом размере) до пупка, затем до нижнего угла лопаток. - Освобождают ручки и головку ручным пособием и по Морисо-Левре 9. Продемонстрировать экстракцию плода за паховый сгиб (на фантоме). Указательный палец однонменной руки (прк І позиции - левой, при II - правой) вводят в паховый сгиб, обращенной кпереди ножки плода- Во время потуги производят тракцию круто вниз. Для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью другой руки. - После прорезывания передней ягодицы следует приподнять её кпереди (кверху), войти указательным пальцем другой руки со стороны спинки плода за паховый сгиб ножки , обращенной кзади и тракцией кзади(вниз)низвести ягодницу плода Тракцией на себя , оба паховых сгиба выводят таза плода . Затем тазовый конец плода затягивает одними руками таким образом , что бы большие пальцы лежали вдоль крестца , а четыре остальных на бедрах выпавших ножек , (если ножки еще не родились - указательный палец в паховом сгибе, а три оставшиеся прижаты к ладони ). Тракциями на себя и кзади (вниз ) низводят туловище плода до нижних углов лопаток , а затем приступают к выведению ручек и головка . 10. Дать рекомендации по профилактике послеродовых маститов. Мастит – острое воспалительное заболевание грудной железыПрофилактика послеродового маститаСтрогое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают). ношение удобного нижнего белья;ежедневная гигиена груди;своевременное лечение заболеваний молочных желез;лечение трещин сосков в послеродовом периоде;правильное прикладывание младенца к груди;соблюдение режима кормления для профилактики застоя молока;регулярное самообследование груди. 11. Определить мероприятия по профилактике послеродовых септических заболеваний во время беременности.; начинать с первых недель беременности.В женской консультации проводить санацию очагов хронической инфекции(кариозных зубов, ЛОР-заболеваний, вагинитов, заболеваний,передающихся половым путем).. Во время родов не допускать длительного безводного периода,предупреждать кровопотерю, снижать материнский травматизм. Во время операции кесарево сечение производить по Дерфлеру,использовать современный шовный материал, предпочтителен однорядный шов на матке.* В послероперационном периоде проводить антибиотикопрофилактику пациенткам после ручной ревизии полости матки, с хорионамнионитом в родах.* В послеродовом периоде: ранее прикладывание новорожденного к груди,совместное пребывание матери с ребенком с последующей ранней выпиской из родильного дома.* С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции используем ограниченное — количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди используем строго по показаниям. 12. Определить мероприятия по профилактике послеродовых септических заболеваний в родах. Строгое соблюдение антисептики и стерилизации (обработка руки передней брюшной стенки, стерилизация хирургического инструментария, применение индивидуальных комплектов и наборов на роды)Ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах Соблюдение стерильности в операционной и родовом зале Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, ручном отделении плаценты, внутреннем повороте и третьеи степени разрыва промежности, длительном безводном периоде. 13. Дать рекомендации послеродовых септических заболеваний в послеродовом периоде. Рекомендуется после окончания лечения проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога в течение первого года. Профилактика послеродовой инфекции должна проводиться в женской консультации и в родильном доме. Рекомендуется определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний . Рекомендуется санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под контролем клинико-лабораторных исследований . Рекомендуется рациональное ведение родов (профилактика слабости родовой деятельности, патологической кровопотери и родового травматизма). Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактика антибиотиками до операции при наличии факторов риска послеоперационных осложнений: однократное предоперационное введения (за 30- 40 мин. до разреза кожи) цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в стандартной дозировке, при истинной аллергии на пенициллины – клиндамицин в сочетании с аминогликозидом .Профилактическое использование антибиотиков в акушерстве достоверно снижает риск развития эндометрита и раневой инфекции как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Также профилактическое назначение антибиотиков значительно снижает вероятность развития таких серьезных послеоперационных инфекционных осложнений, как тазовый абсцесс, септический шок, септический тромбоз вен таза и эндометрит. Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение утеротонических средств Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения адекватная инфузионная терапия в 1-2-е сутки после операции для коррекции развивающихся волемических, водноэлектролитных нарушений, ликвидации анемии и гипопротеинемии 14. Определить акушерскую тактику при тяжелой преэклампсии: Создать лечебно-охранительный режим по Строгонову 3 Т (тихо, темно, тепло). Уложить пациентку убрать свет, который дерет в глаза. Создать оптимальный температурный режим убрать все звуковые раздражители, пунктировать вену в вену медленно в течение 10-13 мин. Вести 25% сульфат магния в кол-ве 16-20мл. После введения контролировать АД, если она не снизилась, то вести поддерживающую дозу сульфата магния 8 мл в 1-2ч., если эффекта нет, то назначают антигипертензивные препараты-метилдопа мефедипин метапролол.Пре-ты резерва верапамил 40мг. Однократно при наличие выраженных отеков сердечной и почечной недостаточности назначаются фуросемид 1кратно в таб 40мг. После оказания НП пациентку госпитализируется на СМП в положении лежа в сопровождении работников скорой помощи и госпитализируется в стационар. В стационаре госпитализируют в палату интенсивной терапии продолжают ведение сульфата магния назначают антигипертензивные пре-ты в/в капельно кристалоиды и калоиды. В состояние предсудорог не сниж. АД вводят диазепан в/м в/в. Контроль за жалобами, диурезом, АД, состоянием плода, анализом мочи (белок), б/хкрови ( АСТ,АЛТ, билируби,креатинин, остаточ. Азот), контроль глазного дна. При тяжелых гестозах на глазном дне возникает спазм артерию и расширение вены. Если эффекта нет, то бер-ть родоразрешению, чаще путем КС. 15. Определить акушерскую тактику при эклампсии: Если 1 и 4 период необходимо оказать НП, т.е. Уложить пациентку создать режим 3Т(по Строгонову голову на бок пунктировать вену медленно р-ром сульфата магния 25 % 16-20 мл, а затем дозу при необходимости антигипертензивные препараты - метилдопа вызвать СМП, контролироватьад и пациентка отправляется на специальном транспорте в родильный дом. Если экламсический припадок на 2и 3, то бер-ую необходимо придерживать при судорогах попытаться восстановить проходимость дыхательных путей, затем дать кислород ввести диазепан а в кол-ве 10 мг вызвать СМП и госпитализировать в отделение патологии беременных. В отделение Измерить АД, переложить на ровную поверхность, переодеть, создать режим 3Т, вызов врача через 3лицо, измерить АД, пунктировать вену, измерить с/б, приготовить пре-ты частичная санитарная обработка и готовить к операции КС. 16. Определить акушерскую тактику при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде. Вывести мочу катетером катетарез вену, инфузионная терапия(физ р-р, 5% глюкоза) утеротонические препараты (окситоцин 1-2 мл в/в или в/в капельно) произвести еще раз наружный массаж матки и при отсутствии эффекта произвести операцию ручного обследования стенок полости матки и с целью рефлекторного воздействия на рецепторы стенки матки, чтобы повысить тонус мышц матки. При ручном обследовании полости матки производится ревизия полости матки и удаляется сгустки крови и может быть кусочки плацентарной ткани, если эффекта от произведенного ручного обследования стенок полости матки нет, тогда необходимо произвести прижатие брюшной аорты к позвоночнику (это временный метод остановки кровотечения).Одновременно в полость матки необходимо ввести внутриматочный баллон,произвести внутриматочную балонную тампонаду. 17. Определить акушерскую тактику при гипотоническом кровотечении в позднем послеродовом периоде. Успокоить оценить ситуацию, катетр.вену, инфуз. терапия, ведение утератоников(окситацин) лед на живот госпитализация в стационар.В стационаре инфуз.терапия ведения утеротоников УЗИ органов мало таза.При обильном кровотечение выскабливание полости матки соскоб отправляется на гистологические исследования. При умеренном и скудным кровотечение(ОАК и ОАМ),выскабливание полости матки, антибактер.терапия и анемическая терапия. 18. Продемонстрировать выполнение амниотомии (на фантоме). Вскрытие плодного пузыря –амниотомия.Показания: частичное предлежание плаценты, плоский плодный пузырь, преждневременная отслойка нормально расположенной плаценты, многоводие, тяжелые гестозы, запоздалое вскрытие плодного пузыря, перед родостимуляцией.Условие –раскрытие шейки матки на 3-4см. Подготовка: амниотомический крючек, пинцет, ват.марл.шарики и антисептик. Техника: Амниотомический крючек вводится между указательным и средним пальцем, производя вскрытие плодного пузыря. При многоводие- проводится сбоку, к края и после вскрытия плодного пузыря, чтобы избежать быстрого излития и предотвращения выпадения мелких частей пальцы не убираются до полного излития вод, а после контролируется положение головки( на сколько она фиксирована).После амниоскопии выслушивается с/б плода. 19. Продемонстрировать выполнение перинеотомии и эпизеотомии (на фантоме). Рассечение промежности: Цель -предотвратить травмы плода и матери и искусственно расширить родовые пути. Показания: угрожающий разрыв промежности, высокая промежность, узкий таз, крупный плод, регидность ткани промежности, подготовка к другой операции, тазовые предлежания, преждевременные роды. ПЕРИНЕОТОМИЯ-это рассечение промежности от задней спайки, к анусу на длину 3-3,5 см.ЭПИЗЕОТОМИЯ-это рассечение промежности на 2-3см выше задний спайки к седалишнему бугру под углом 40-45 градусов. При эпизио и перинеотомии рассекается кода и п/к жировая клетчатка,мышцы,поверхостная и глубокая поперечные мышцы промежностей. Подготовка:делается с соблюдением асептики и антисептики, обработка наружных половых органов, обработка рук хирур способом, ножницы,шприц с иглой и 5% р-р новокоина, иглодержатель и шовный материал и иглу, пинцет,ватномарлевые шарики, антисептик. Техника: вне потуги между головой и вульвой водиться один из кончиков ножниц,а в момент потуги рассекается. По окончанию родов промежность ушивается под инфильтрационной анастезией. 14. Определить акушерскую тактику при тяжелой преэклампсии: Создать лечебно-охранительный режим по Строгонову 3 Т (тихо, темно, тепло). Уложить пациентку убрать свет, который дерет в глаза. Создать оптимальный температурный режим убрать все звуковые раздражители, пунктировать вену в вену медленно в течение 10-13 мин. Вести 25% сульфат магния в кол-ве 16-20мл. После введения контролировать АД, если она не снизилась, то вести поддерживающую дозу сульфата магния 8 мл в 1-2ч., если эффекта нет, то назначают антигипертензивные препараты-метилдопа мефедипин метапролол.Пре-ты резерва верапамил 40мг. Однократно при наличие выраженных отеков сердечной и почечной недостаточности назначаются фуросемид 1кратно в таб 40мг. После оказания НП пациентку госпитализируется на СМП в положении лежа в сопровождении работников скорой помощи и госпитализируется в стационар. В стационаре госпитализируют в палату интенсивной терапии продолжают ведение сульфата магния назначают антигипертензивные пре-ты в/в капельно кристалоиды и калоиды. В состояние предсудорог не сниж. АД вводят диазепан в/м в/в. Контроль за жалобами, диурезом, АД, состоянием плода, анализом мочи (белок), б/хкрови ( АСТ,АЛТ, билируби,креатинин, остаточ. Азот), контроль глазного дна. При тяжелых гестозах на глазном дне возникает спазм артерию и расширение вены. Если эффекта нет, то бер-ть родоразрешению, чаще путем КС. 15. Определить акушерскую тактику при эклампсии: Если 1 и 4 период необходимо оказать НП, т.е. Уложить пациентку создать режим 3Т(по Строгонову голову на бок пунктировать вену медленно р-ром сульфата магния 25 % 16-20 мл, а затем дозу при необходимости антигипертензивные препараты - метилдопа вызвать СМП, контролироватьад и пациентка отправляется на специальном транспорте в родильный дом. Если экламсический припадок на 2и 3, то бер-ую необходимо придерживать при судорогах попытаться восстановить проходимость дыхательных путей, затем дать кислород ввести диазепан а в кол-ве 10 мг вызвать СМП и госпитализировать в отделение патологии беременных. В отделение Измерить АД, переложить на ровную поверхность, переодеть, создать режим 3Т, вызов врача через 3лицо, измерить АД, пунктировать вену, измерить с/б, приготовить пре-ты частичная санитарная обработка и готовить к операции КС. 16. Определить акушерскую тактику при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде. Вывести мочу катетером катетарез вену, инфузионная терапия(физ р-р, 5% глюкоза) утеротонические препараты (окситоцин 1-2 мл в/в или в/в капельно) произвести еще раз наружный массаж матки и при отсутствии эффекта произвести операцию ручного обследования стенок полости матки и с целью рефлекторного воздействия на рецепторы стенки матки, чтобы повысить тонус мышц матки. При ручном обследовании полости матки производится ревизия полости матки и удаляется сгустки крови и может быть кусочки плацентарной ткани, если эффекта от произведенного ручного обследования стенок полости матки нет, тогда необходимо произвести прижатие брюшной аорты к позвоночнику (это временный метод остановки кровотечения).Одновременно в полость матки необходимо ввести внутриматочный баллон,произвести внутриматочную балонную тампонаду. 17. Определить акушерскую тактику при гипотоническом кровотечении в позднем послеродовом периоде. Успокоить оценить ситуацию, катетр.вену, инфуз. терапия, ведение утератоников(окситацин) лед на живот госпитализация в стационар.В стационаре инфуз.терапия ведения утеротоников УЗИ органов мало таза.При обильном кровотечение выскабливание полости матки соскоб отправляется на гистологические исследования. При умеренном и скудным кровотечение(ОАК и ОАМ),выскабливание полости матки, антибактер.терапия и анемическая терапия. 18. Продемонстрировать выполнение амниотомии (на фантоме). Вскрытие плодного пузыря –амниотомия.Показания: частичное предлежание плаценты, плоский плодный пузырь, преждневременная отслойка нормально расположенной плаценты, многоводие, тяжелые гестозы, запоздалое вскрытие плодного пузыря, перед родостимуляцией.Условие –раскрытие шейки матки на 3-4см. Подготовка: амниотомический крючек, пинцет, ват.марл.шарики и антисептик. Техника: Амниотомический крючек вводится между указательным и средним пальцем, производя вскрытие плодного пузыря. При многоводие- проводится сбоку, к края и после вскрытия плодного пузыря, чтобы избежать быстрого излития и предотвращения выпадения мелких частей пальцы не убираются до полного излития вод, а после контролируется положение головки( на сколько она фиксирована).После амниоскопии выслушивается с/б плода. 19. Продемонстрировать выполнение перинеотомии и эпизеотомии (на фантоме). Рассечение промежности: Цель -предотвратить травмы плода и матери и искусственно расширить родовые пути. Показания: угрожающий разрыв промежности, высокая промежность, узкий таз, крупный плод, регидность ткани промежности, подготовка к другой операции, тазовые предлежания, преждевременные роды. ПЕРИНЕОТОМИЯ-это рассечение промежности от задней спайки, к анусу на длину 3-3,5 см.ЭПИЗЕОТОМИЯ-это рассечение промежности на 2-3см выше задний спайки к седалишнему бугру под углом 40-45 градусов. При эпизио и перинеотомии рассекается кода и п/к жировая клетчатка,мышцы,поверхостная и глубокая поперечные мышцы промежностей. Подготовка:делается с соблюдением асептики и антисептики, обработка наружных половых органов, обработка рук хирур способом, ножницы,шприц с иглой и 5% р-р новокоина, иглодержатель и шовный материал и иглу, пинцет,ватномарлевые шарики, антисептик. Техника: вне потуги между головой и вульвой водиться один из кончиков ножниц,а в момент потуги рассекается. По окончанию родов промежность ушивается под инфильтрационной анастезией. 20. Продемонстрировать технику ушивания разрывов промежности 2ой степени II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера. Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу. 21. Продемонстрировать подготовку и обработку швов на промежности. Оснащение: пинцеты или корнцанги – 2 шт, перевязочный материал (марлевые салфетки), раствор фурацилина 1:5000, 3% раствор перекиси водорода, антисептик (1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого или 5% раствор перманганата калия или 0,05% раствор хлоргексидинабиглюконата)Подготовка к манипуляции: Предупредила родильницу о необходимости подмыться перед обработкой швов, Проинформировала пациентку о ходе процедуры, Постелила одноразовую салфетку на гинекологическое кресло, Попросила пациентку, лечь на кресло, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, развести их, Вымыла руки гигиеническим способом, высушила одноразовой салфеткой, Надела одноразовые стерильные перчатки.Подготовка пациентки: Перед проведением процедуры необходимо опорожнить кишечник, мочевой пузырь и подмыться, Пациентка подписывает информированное согласие однократно при поступлении в отделение, Пациентка лежит на кресле, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены.Подготовка оснащения для проведения процедуры: Постелила на инструментальный столик стерильную пелёнку и выложила необходимые инструменты и оснащение в определенной последовательности: пинцет или корнцанг – 2 шт, раствор фурацилина 1:5000 – 500 мл, 3% раствор перекиси водорода, антисептик (1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого или 5% раствор перманганата калия или 0,05% раствор хлоргексидинабиглюконата), перевязочный материал (марлевые салфетки или ватные тампоны), стерильные перчаткиВыполнение манипуляции: Обработка швов на промежности: провела туалет наружных половых органов раствором фурацилина, осушила; обработала швы на промежности 3% раствором перекиси водорода, затем просушила; обработала антисептиком (1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором перманганата калия или 0,05% раствором хлоргексидинабиглюконата) – по назначению врача; 22. Продемонстрировать подготовку и местное лечение послеродовой язвы При наличии воспалительного инфильтрата в области раны ее следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. В случае нагноения гнойные полости дренируют и тщательно промывают антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для очищения раны и формирования полноценных грануляций рекомендуется накладывать марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия в сочетании с химопсином или трипсином. Применение протеолитических ферментов сокращает время заживления послеродовой язвы и позволяет раньше накладывать отсроченные вторичные швы на рану. 23. Объяснить правила родостимуляции Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического (но не более того) темпа родов.Начинают с минимальной дозировки препарата, постепенно подбирая (каждые 15 мин) оптимальную дозу, при которой за 10 мин проходит 3—5 схваток. Количество вводимого препарата регулируют по этому критерию.Родостимуляцию окситоцином и препаратами простагландинов F2a проводят только при вскрытом плодном пузыре, при достаточной биологической «зрелости» шейки матки и открытии зева не менее чем на 6 см.Применение препаратов простагландинов Е2 не всегда требует предварительной амниотомии. Кроме того, стимуляция препаратами этого класса наиболее целесообразна при малом открытии шейки матки или маточного зева.Длительность родостимуляции не должна превышать 3—4 ч.Из-за опасности возникновения гипоксии плода или гипертонуса матки родостимуляцию осуществляют на фоне капельного внутривенного введения спазмолитиков (но-шпа).При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 1 ч дозу препарата увеличивают вдвое или дополняют лечение еще одним стимулирующим матку средством (например, сочетание простагландинов и окситоцина).Препарат выбирают в соответствии с имитацией естественного механизма развития родовой деятельности: при небольшом открытии шейки (4—5 см) предпочитают препараты простагландина Е2. При значительном открытии (6 см и более), а также во втором периоде родов используют препараты простагландина F2a или окситоцин. Целесообразно сочетать окситоцин и препараты простагландина F2a в половинной дозировке (потенцируют действие друг друга).Внутривенный способ введения стимулирующего средства более управляемый, контролируемый и эффективный. Действие препарата (при необходимости) можно легко прекратить. Внутримышечный, подкожный, пероральный способы введения стимулирующих препаратов менее предсказуемые.Для медикаментозной защиты плода вводят седуксен (10—12 мг). Оптимальное время введения — прохождение головки плода через узкую часть таза. 24. Определить акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод Акушерская тактика при ПИОВ с учетом срока беременности — выжидательная (консервативная) — активная тактика ведения беременной При сроке беременности от 22 до 36 недель 6 дней рациональная выжидательная тактика позволяет достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования. При сроке беременности 36 недель 6 дней и более и зрелом плоде пролонгирование беременности нецелесообразно.Общий алгоритм мероприятий: Подтвердить диагноз ПРПО. Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 2200 г показан перевод беременной в стационар 3-го уровня; в сроке 34–36 недель, при массе от 2200 до 2500 г возможно родоразрешение на 2-м уровне. Провести исследование для выявления инфекции. Определить состояние матери и плода. Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком группы В у носительниц и необследованных женщин. Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики. Выбрать тактику ведения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей. При родоразрешении через естественные родовые пути для обезболивания родов целесообразно более широко применять эпидуральную аналгезию из-за большей эффективности и меньшей токсичности.22 недели - 33 недели и 6 дней - выжидательная тактика. 34 недели - 36 недель и 6 дней - родоразрешение. 25. Продемонстрировать биомеханизм родов при переднеголовном предлежании.1 ) проводная точка — большой родничок;2) 1-й момент - незначительное разгибание головки. Сагиттальный шов во входе в таз стоит в поперечном или слегка косом размере;3) 2-й момент - внутренний поворот головки по мере опускания в полость таза. На газовом дне сагиттальный шов устанавливается в прямом размере, лоб и большой родничок обращены к симфизу, затылок - копчику;*2-сгибание головки вокруг 1-й точки фиксации (области надпереносья). После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края симфиза и сгибается - рождаются теменные буфы;4) 4-й момент - разгибание головки вокруг 2-й точки фиксации (затылка). Головка фиксируется затылком в области промежности. и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок;5) 5-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. При переднеголовном предлежании второй период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; головка прорезывается окружностью, соответствующей 26. Продемонстрировать биомеханизм родов при лобном предлежании проводная точка — лоб;1-й момент - разгибание головки во входе в малый таз. Лобный шов располагается в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз;2-й момент - внутренний поворот головки по мере опускания ее в полость малого таза. На газовом дне головка поворачивается лицом кпереди и затылком кзади;3-й момент - сгибание головки вокруг 1-й точки фиксации (области верхней челюсти). После врезывания лба. корня носа и части темени головка фиксируется обласгью верхней челюсти под лобковой дутой и слегка сгибается - рождается затылок:4-й момент - разгибание головки вокруг 2-й точки фиксации (области затылка). Область затылка фиксируется под промежностью, происходит легкое разгибание - рождаются нижняя часть лица и подбородок. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, соответствующей большому косому размеру головки; 5-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма, гипоксия). 27. Биомеханизм родов при лицевом при предлежании. 1 момент. Личико встаёт над в ходом в малый таз лицевой линией в поперечном слегка комом размере.2 момент. Головка поворачивается под действием родовых сил подбородочком к лону путём вырезывания и прорезывания рождается личико. 3 момент. Головка фиксируется о нижний край лона подъязычной кости. Сгибается. Рождается. Далее рождается как обычно. Головка рождается вертикальным отвесным размером (10-10,5см) Точка фиксации: область подъязычной кости и переднее плечико. Вед. точка: подбородок. 28. Биомеханизм родов при тазовом предложении. Ягодички в межвертильной линии встают над входом в малый таз в поперечном слегка косом размере. Под действием родовых сил постепенно опускаются в полость малого таза. Происходит внутренний поворот ягодичек. В межвертильной линии они встают в прямом размере из выхода в малый таз. 1-ая из половых путей показывается и рождается передняя ягодичка, она и является вселенной точкой. Точка фиксации: передняя ягодичка, она упирается в нижний край лона. Рождается задняя ягодичка. Под действием родовых сил плод рождается до пупка и нижнего угла лопаток. Одновременно плечики плечевой линией встают над входом в малый таз в поперечном слегка косом размере. Плечики опускаются в полость малого таза совершая внутренний поворот. В выходе из малого таза они встают в прямом размере выхода. Первым из родовых путей показывается и рождается переднее плечико фиксируясь под нижним краем лона рождается окончательно. Одновременно рождается заднее плечеко. Головка встаёт над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном слегка косом размере, но уже в противоположном косом размере. Головка продвигается по родовым путям совершая внутренний поворот в выходе из малого таза. Она встаёт стреловидным швом в прямом размере из выхода в малый таз. Фиксируясь под нижним краем лона под затылочной ямкой. Разгибаясь рождается. 29 Биомеханизм родов при общеравномерносужкнном тазе. 1 момент. Сгибание головки (она долго стоит над входом в малый таз) Стреловидный шов во входе в малый таз в одном из косых размеров таза, через другой косой размер проходит большой поперечный размер головки. 2 момент. Внутренний поворот головки. Проходит медленно ближе к таковому дну. 3 момент. Разгибание головки. Происходит при выходе из малого таза. Стреловидный шов в прямом размере. НЕ ОБРАЗУЕТСЯ ТОЧКА ФИКСАЦИИ. Так как лонный угол острый и головка не может упереться под нижним краем Лона. Она сдвигается к промежности и отталкиваясь от седалищных костей разгибается. При рождении головки могут быть разрывы. 4 момент. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Рождение переднего плечика частично. Задняя ручка. Переднее плечико. Все Туловище. Тряпка фиксации: переднее плечико. Проводная точка: малый родничок. 30. Биомеханизм родов при поперечносуженном тазе. 1 момент. Высокое прямое стоянии головки во входе в малый таз головка встает так, что стреловидный шов в прямом размере. Затем не изменяя своего положения до самого дна таза идёт стреловидным швом в прямом размере. На самом дне таза происходит разгибание, но точки фиксации не образуются. Головка упирается и отталкивается от седалищных костей и рождается. Отмечается перерастяжение мышц промежности. 2 момент. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Первым частично рождается переднее плечико. Задняя ручка. Оставшаяся часть переднего плечика. Все туловище. Головка может родится прямым размером. Точка фиксации: переднее плечико. 31. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе. 1 момент. Продолжительное высокое стояние головки во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. (Высокое поперечное стояние) Чтобы войти во вх.в м/т воз-т асинклитическое вставление(вне осевое) 2 момент. Физиологическим является передний асенклитизм. Задняя теменная кость фиксируется о мыс. Передняя медленно опускается в полость малого таза. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость и вся головка оказывается в полости таза. Стреловидный шов находится ближе к мысу. Патологическим является задний асинклитизм. Передняя теменная кость фиксируются у лона, а задняя пытается опустится ниже плоскости входа в малый таз. Возникает затруднение и передняя теменная кость не может соскользнуть ниже лона. Головка фиксируются и продвижение останавливается. Стреловидный шов располагается ближе к Лону. 3 момент. Небольшое разгибание головки. Головка проходит дальше в полость малого таза малым поперечным размером. 4 момент. Медленно в полости малого таза головка совершает внутренний поворот затылком кпереди, а личиком кзади. 5 момент. Разгибание головки и её рождение. Головка фиксируется подзатылочной ямкой о нижний край лона и рождается. Далее как обычно. Точка фиксации: подзатылочная ямка, переднее плечико. Родовая опухоль на передней теменной кости. Головка рождается малым поперечным размером. 32. Продемонстрировать биомеханизм родов при простом плоском тазе. 1 момент. 1 момент. Продолжительное высокое стояние головки во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. (Высокое поперечное стояние) Чтобы войти во вх.в м/т воз-т асинклитическое вставление(вне осевое). 2 момент. Асинклитическое вставление головки. 3 момент. Небольшое разгибание головки одновременно с асинклитизмом. Она идет малым поперечными размером. 4 момент. Поворот головки не происходит, т.к. воздействует низкое поперечное стояние головки. Роды возможны только при: не крупном плоде или если все таки произойдет поворот на тазовом дне. 33. Продемонстрировать проверку признаков Вастена и Цангемейстера. Признак Вастена определяется при наличии условий: активная родовая деятельность, полное раскрытие шейки матки, отошедшие околоплодные воды, головка плода фиксирована во входе в малый таз» Располагает кисть правой руки с выпрямленными пальцами на лобке роженицы. Двигает скользящими движениями кисть кверху на предлежащую часть плода. «Передняя часть головки плода находится ниже симфиза - роды заканчиваются самопроизвольно через естественные родовые пути» «Передняя часть головки находится на одном уровне с симфизом – возможные варианты исхода родов: - роды заканчиваются самопроизвольно (недоношенный плод, хорошая родовая деятельность и конфигурация головки плода); - роды заканчивают оперативным путём (слабость родовой деятельности, крупная головка и неправильные её вставления)» Передняя часть головки плода находится выше симфиза - роды самостоятельно окончиться не могут, так как имеется несоответствие между тазом матери и головкой плода» Признак Цангемейстера: сравнивается размер наружной конъюгаты и размера Цангемейстера. (Идёт от надкресцовой ямки до передней поверхности головки плода) Выжидательно- при соответствии размера головки размеру таза признак- сомнительный. КС- если размер Цангемейстера больше размера наружной конъюгаты -«+» ЕРП-если размер Цангемейстера меньше размера народной конъюгаты -«-» |