Протокол первичного осмотра. Протокол первичного осмотра больного Принял (ла) врач фамилия, инициалы (курирующего студента)
 Скачать 147.12 Kb.
|
|
Дата, время осмотра Протокол первичного осмотра больного Принял (-ла) врач: фамилия, инициалы (курирующего студента) Жалобы: указываются жалобы больного, явившиеся причиной госпитализации. Возможно упущение пациентом тех или иных проявлений болезни. Беседуя с пациентом тактично их выявить и изложить в логической последовательности. Но также помнить о том, что некоторые жалобы больного (особенно у пожилого и старческого возрастов) связаны с сопутствующими заболеваниями, которые выносятся в соответствующий раздел медицинской карты (система органов кровообращения, дыхания и пр.). История заболевания (Anamnesis morbi): в хронологической последовательности описывается начало, течение и развитие настоящего заболевания (от первых проявлений до момента стационарного лечения). Уточнить факторы, которые могли стать причиной настоящего состояния и (или) спровоцировавшие факторы. Показать динамику клинических проявлений и появление (если таковые имеются) осложнений. Отразить результаты ранее проведенных исследований и лечения: из имеющихся у больного медицинских документов (справки, выписки из медицинской карты, анализы, данные рентгенологического исследования) и зафиксировать их в медицинской карте. История жизни больного (Anamnesis vitae): краткие биографические сведения в хронологическом порядке: 1. Место рождения и жительства, развитие в раннем детстве, семейное положение в настоящий момент, количество детей; жилищные условия (благоустроенность или частный дом); режим и регулярность питания; 2. Трудовой анамнез: учение, с какого возраста, кем и где работает, условия и режим труда, наличие профессиональных вредностей; 3. Перенесенные заболевания, травмы: излагаются в хронологической последовательности с указанием даты (по возможности места и сроки лечения); операции: название операции, дата и место выполнения, наличие осложнений; 4. Наличие или отсутствие гемотрансфузии в прошлом, были ли реакции или осложнения; 5. У женщин акушерско-гинекологический анамнез: возраст вступления в брак, беременность, роды, аборты, их количество, наличие или отсутствие и осложнений; у мужчин служба в армии: срок, место службы; 6. Аллергия: наличие или отсутствие (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, бытовая аллергия), характер протекания аллергических реакций (сыпь, гиперемия, анафилактический шок и пр.); 7. Наследственность: наличие или отсутствие наследственных заболеваний у прямых родственников (отец, мать, родные братья и сестры); 8. Вредные привычки: чем злоупотребляет (табак, алкоголь, наркотики), с какого возраста , частота употребления. Настоящее состояние больного (Status praesens) 1. Общий (наружный) осмотр. Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, спутанное - ступор, кома, бред, галлюцинация. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституциональный тип (нормостенический , гиперстенический, астенический) рост , масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паратическая). Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная; характер температурной кривой-febris comtinua, febris remittens, febris intermittens, febris hectic, febris reccurens, febris undulas. Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д. Кожные покровы,: цвет (окраска кожных покровов -гиперемия, цианоз, желтуха, бледная, коричневая, бронзовая, смуглая, цвет загара). Пигментация и депигментация (витилиго), их локализация. Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения. Видимые слизистые оболочки: цвет, высыпания на слизистых, их локализация , влажность слизистых. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания-herpes nasalis, labialis, zoster), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения: телеангиэктазии, сосудистые звездочки, их локализация и количество. Ногти: форма, цвет (розовый, синюшный, бледный., поперечная или продольная исчерченность, ломкость костей. Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия). Тонус: симметричность, сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). 2. Система органов дыхания, система органов кровообращения, система органов пищеварения (желудочно-кишечный тракт, печень и желчный пузырь, поджелудочная железа), система органов мочеотделения, система половых органов, эндокринная система, нервная система и органы чувств. Местный статус: описание органа или части тела, где расположен патологический очаг- Status localis (наличие зоны патологического очага-отличительная особенность хирургических заболеваний): локализация, характер патологии (припухлость, рана, выпячивание, деформация, новообразование, язвенный дефект), размеры, цвет кожи данного участка. При нарушении целостности кожи: характер краев кожи, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. При любых изменениях обязательно определяются болезненность (при пальпации), объем активных и пассивных движений. Диагноз при поступлении (предварительный): формулируется на основании осмотра План обследования: необходимые лабораторные и инструментальные исследования, которые позволяют поставить окончательный диагноз - клинический диагноз. Результаты исследований: 1. Клинический минимум; 2. Лабораторные методы; 3.Инструментальные методы; 4. Заключения консультантов. Клинический диагноз: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующее заболевание Обоснование клинического диагноза и дифференциальная диагностика на основании анализа литературных данных: этиология и патогенез выставленного основного заболевания, возможные патологоанатомические изменения в органах, современные методы исследования, лечение, прогноз, профилактика, литература (использованная для анализа). План лечения: 1. Вид операции, вид обезболивания; 2. Предоперационная подготовка; 3 Послеоперационное лечение. Предоперационный эпикриз: 1. ФИО, возраст больного; 2.Клинический диагноз, обоснование (на каком основании выставлен); 3. Показания к операции, срочность выполнения операции (экстренная, плановая, срочная); 4. Объем операции (название), вид обезболивания; 5.Возможные интраоперационные осложнения; 6.Группа крови больного; 7. Наличие ИДС на оперативное лечение (письменное согласие больного или его представителя). Протокол операции: 1.Дата, время (начало, конец); 2. Предоперационный диагноз (клинический диагноз); 3.Участники операции (ФИО): оператор, ассистент (-ы), анестезиолог, операционная сестра; 4. Описание операции (этапы); 5. Послеоперационный диагноз. Дневники наблюдений: В послеоперационном периоде ежедневная запись лечащего врача отражает динамику состояния больного: изменения характера жалоб за истекшие сутки, появление новых жалоб (возможно), ослабление или исчезновение имевщихся. Обязательно фиксируются следующие физиологические показатели: частота дыхания и пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления, утренняя и вечерняя температура тела. Затем приводятся краткие объективные данные по органам и системам при условии их изменения в динамике. В дневнике также следует отражать врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований; обосновывать изменения в тактике лечения и дальнейшего обследования. В послеоперационном периоде в дневниках отражается динамика послеоперационной раны, объем лечения - перевязки: динамика местного воспалительного процесса, размеры раны, наличие и характер отделяемого (при выявлении), используемые препараты (антисептики). Выписной эпикриз. Краткое содержание медицинской карты: с каким диагнозом госпитализирован, состояние при госпитализации, данные объективного и специального методов исследования, клинический диагноз, проведенное лечение, его эффективность, состояние пациента к моменту выписки, рекомендации. Литература: перечисляется использованные для анализа выявленного состояния больного источники (учебник, монография, журнальные статьи и пр.); обязательны: ФИО автора (- ов), издательство, год издания. |