Психотерапия с практикумом. Психотерапия с практикумом
 Скачать 2.83 Mb.
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАДАНИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ Психотерапия с практикумом_____________________________________________________ Группа Студент МОСКВА 2022 Практическое занятие 1 Задание 3. Опишите этапы психотерапевтического процесса. Содержание деятельности специалиста на каждом этапе. Этапы психотерапевтического процесса Первая встреча психотерапевта с клиентом посвящена выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных терапевтических отношений, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила. Для исследования проблемы клиента часто используются стандартизированные и нестандартизированные интервью, психодиагностические методики, наблюдение (прежде всего за невербальным поведением), результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы ( особенно в работе с детьми), проективные методики, ролевые игры. Перед началом терапии используются различные диагностические процедуры. Бурлачук Л.Ф. предлагает ориентировочную схему интервью, используемую для сбора информации о клиенте. 1. Демографические данные. 2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково отношение к ней, в каком контексте она проявляется, влияет ли на проявление проблемы вмешательство других людей и т.д. 3. Получение психологической или психиатрической помощи. 4. Образование и род занятий (в том числе – отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой области). 5. Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящее время, нарушения сна, аппетита. 6. Социальное развитие: наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, занятия, общение, хобби, ценности, верования. 7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс. 8. Стереотипы реагирования (исследуются по результатам наблюдения за невербальным поведением). Данное интервью позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Кроме того, позволяет дифференцировать органический дефект и переориентировать клиента на получение психиатрической помощи. Из предъявленной клиентом жалобы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Условно выделяют наиболее типичные формы жалоб: 1. «Непонятная» жалоба. Например: «У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу…». Причины: 1) осторожность и недоверие клиента к психотерапевту или 2) клиент сам для себя еще не сформулировал проблему. Следует поощрять, фасилитировать вхождение клиента в эмоциональный процесс и дать ему возможность самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы. 2. «Глупая» жалоба. Например: на консультации супружеская пара жалуется, что они не могут договориться о времени интимной близости. Жена утверждает, что оптимальное время – 22.30, а муж – более позднее время. В этом случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?» Такая жалоба – это вид защитной рационализации, при которой опасно «раскрывать глаза « клиентам. Хорошо зарекомендовала себя в подобных случаях техника метафоры, которая позволяет клиенту посмотреть на свою проблему как бы со стороны, и, в то же время, смягчает защитные механизмы. 3. Составная жалоба. Например: «У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что-то случается, и даже ночью преследуют кошмары». Предлагают следующие техники работы с жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент; 2) определить, на какую часть жалобы клиент дает эмоциональный отклик, и работать именно с ней; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, дать эмпатический ответ, оставив пока в стороне содержание жалобы. 4. Жалоба со скрытым содержанием. Например, муж говорит:»Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает сына спать, ребенок должен быть самостоятельным». Здесь не совпадает явное и скрытое содержание. Скрытая жалоба:» Я ревную жену к ребенку. Прихожу с работы и вынужден ждать на кухне, пока жена освободится.» Скрытая жалоба, как правило, слабо осознается. Наиболее оптимальная реакция психотерапевта – реагировать на переживаемую эмоцию, а не на вербально выраженную жалобу. Часто бывает, что клиент до встречи имел один план жалобы, а в ходе работы говорит совсем не то, что запланировал. 5. «Хитрая» жалоба. Тоже имеет скрытое содержание, но, в отличие от предыдущей, имеет цель – запутать психотерапевта и добиться своего. Например: женщина имеет кардиологические проблемы, несколько лет лечилась у кардиолога, но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь – лучший способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. Очевидно, что она пришла не избавиться от болезни, а хочет подтвердить серьезность своего положения (скрытый запрос: «Скажите моему мужу, что я серьезно больна»). В этом случае рекомендуется углублять процесс переживания, хотя иногда бывает эффективным и метод конфронтации. 6. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…» Сопровождается рассказ плачем. Необходимо выяснить, готов ли клиент к изменению, или ему необходима только терапевтическая беседа. Как правило, в жалобе содержится запрос, но он может быть не четко определен, или сам клиент не осознает его. Кроме того, возможна ситуация, когда действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует. Второй этап посвящен представлению отношений. Психотерапевт описывает клиенту модель психотерапии, устанавливает отношения взаимной ответственности. Поскольку в процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, необходимо обсудить эту перспективу с клиентом. Его сознательно или бессознательно может страшить возможность лишиться привычных, непродуктивных, но уже привычных способов поведения, отношений. Особенности взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта варьируют в зависимости от направления, однако все психотерапевты выражают поддержку, принятие, интерес к клиенту. Необходимым условием успешной психотерапии является сотрудничество, поэтому психотерапевт организуя взаимодействие, учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Об установлении хороших психотерапевтических отношений судят по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы. На третьем этапе происходит определение целей и выработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные этапы и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Работа по проблеме начинается с ее исследования, которое предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознаваемых эмоций. Для этого используются различные техники: работа с трансфером (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированные виды терапии), метод двух стульев (гештальттерапия), психодрама. Выражение чувств дает катартический эффект, снижает напряжение. Это, в свою очередь способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблем. Следующий шаг – переход от выражения чувств к их пониманию, осознание и интеграции опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, неосознанными частями своей личности. Для его описания используют понятия инсайт (психоанализ, психодрама), осознавание (гештальттерапия). Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Характер проблемы определяет выбор методов работы. Например, трудности в общении могут быть связаны с отсутствием коммуникативных навыков. Однако она же может быть описана через понятия комплекса неполноценности и социального интереса, когда психотерапевт вместе с клиентом исследует жизненный стиль клиента, его апперцептивные схемы и т.д. Если же проблема выражается прежде всего на аффективном уровне и связана с травматическим инфантильным опытом, наиболее эффективными окажутся катартические техники. Известно, что проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому отнесение ее к какому-либо уровню зависит от теоретической ориентации психотерапевта. Именно поэтому различные методы могут быть в равной степени эффективны. На пятом этапе, после фазы осознания себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. Клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, творчески, в соответствии со своими внутренними потребностями. Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется равновесием среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т.п. Прежде чем прекратить психотерапию, необходимо оценить результат. Психотерапевт говорит с клиентом, исчезли ли симптомы, которые его беспокоили, стал ли он чувствовать себя лучше, изменилось ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, сможет ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии. Для оценки результативности работы психотерапевта используются различные методические средства: 1. Интервью позволяет исследовать, чего достиг участник психотерапии на основании ответов на закрытые вопросы. 2. Самонаблюдение – процесс наблюдения и фиксации отдельных аспектов поведения. Сбор данных осуществляется в естественных условиях, за пределами кабинета. К недостаткам данного метода следует отнести его трудоемкость для клиентов, которые не всегда оказываются последовательными и настойчивыми. 3. Самооценка предполагает оценку выраженности проблемы. Метод легок в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, однако полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности. 4. Опросники используются и на этапе сбора данных, и на этапе их анализа и интерпретации. Но их унифицированность оборачивается нечувствительностью к данной проблеме. 5. Ролевая игра. Клиент проигрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выраженность в невербальном и вербальном поведении. Часто проводят видеозапись. Оценку проводя независимые эксперты, психотерапевт, клиент. 6. Работа с образами представляет специфический метод оценки восприятия клиентом проблемы до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет проблемную ситуацию и сосредотачивается на ощущениях, которые ассоциируются с ней. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. При помощи контент-анализа оценивается количество слов, отражающих тревогу. Этот метод может быть легко включен в психотерапевтический процесс, сочетается с другими методами, максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента. 7. Измерение физиологических показателей применяется для исследования результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических нарушений, сексуальных расстройств. Результаты стандартны, сопоставимы. Результаты, полученные при помощи данных методов, могут быть дополнены экспертными оценками, данными наблюдений других людей (например родителей). Выбор метода определяется его соответствием проблеме и целям. Проведение исследования позволяет понять, что происходит во время психотерапии, какие приемы и методы являются эффективными. Измерение может проводиться в начале психотерапии, в ее ходе, после завершения и через некоторое время после этого. Для получения более полной картины используют несколько методов. Практическое занятие 2 Задание 2. Опишите принципы использования метафорических ассоциативных карт (МАК) Принципы работы с метафорическими ассоциативными картамиПсихолог или психотерапевт никогда не спорит с тем, что происходит с клиентом. И, таким образом, возвращаем клиенту то, чего у него очень мало – власть. Работая с картами, он смотрит, он что-то видит, у него идут какие-то ассоциации — он выступает у нас экспертом. Карты — это не средство для постановки диагноза и составления заключения, а источник информации о человеке. • Нет карточек правильных и неправильных, нет выборов верных и неверных. Не стоит делать прямолинейных выводов из выборов своих клиентов, и уж точно нельзя оценивать их. • Нет четко расписанной последовательности действий, вопросов, которые непременно нужно задать в определенном порядке. Более того, нет жесткого соотнесения того или иного вида карточек (материала) с той или иной проблематикой. Основные стратегии работы с метафорическими картами Существуют две основные стратегии работы. Клиент может выбирать карточки: — произвольно, открыто; — вслепую, наугад, когда они перевернуты, и он не видит изображения. Работа с открытыми карточками более безопасна, она предполагает больший контроль над ситуацией и соответственно снижает тревогу. Поэтому на начальных стадиях работы имеет смысл выбирать именно эту стратегию, постепенно, по мере создания безопасной атмосферы и расслабления клиентов, предлагая им процедуры с закрытыми карточками. В то же время люди обычно рассматривают процедуры с закрытыми карточками как возможность «положиться на судьбу», «получить послание свыше» и пр. И многих это привлекает, так как создает интригу, подстегивает любопытство, привносит в работу ощущение игры. Вынужденный работать с представленным ему «случайно» материалом, человек анализирует себя более глубоко, отвечает на более сложные вопросы. Предъявление клиенту открытых и закрытых изображений – не единственная возможность разнообразить работу с карточками. Кроме работы с картами – изображениями (рисунками, фотографиями), можно использовать стратегию работы с картами – словами (или словосочетаниями). Вербальные карточки содержат слова, обозначающие те или иные психологические состояния или чувства (страх, любовь, успех, надежда), или же слова, являющиеся для большинства людей эмоционально окрашенными (успех неудача, перемены, встреча). Если попросить разных людей поделиться ощущениями, которые возникают у них при восприятии подобных слов, то какая-то часть описываемых ощущений будет общей или очень похожей для всех, но в основном чувства будут различаться. Прочитывая, таким образом, одни и те же слова, люди воспринимают их по-разному, вкладывая в них различные внутренние смыслы. Выстраивая параллели между словами и представленными на ассоциативных картах визуальными образами, они начинают лучше понимать, что имеют в виду, когда используют те или иные слова для обозначения своего состояния. В работе с терапевтическими карточками слова играют роль второстепенную – поддерживающую, расширяющую диапазон возможностей. Они вводятся в работу как дополнение к карточкам «изобразительным». Считается, что используя одновременно и карточки с картинками, и карточки со словами, мы вовлекаем в работу оба мозговых полушария, тем самым развивая межполушарные связи. Описано много процедур, в которых клиенту предлагается работать одновременно и с одним видом карточек и с другим. Однако здесь, как и в любой другой психологической работе, надо придерживаться золотого правила: работа будет эффективной только тогда, когда клиент сам захочет её выполнить. Обычно соединения картинки и слова – задача нетривиальная. Техники работы с ассоциативными метафорическими картами Те же принципы, которые применяются при работе с метафорами в разных видах терапии, применимы и в работе с карточками как метафорами визуальными. Метафора позволяет приблизиться к внутреннему миру, ощутить проблему как отдельно существующую, увидеть перспективу преодоления как путь со своими преградами, ощутить ресурсы. В этом её сила. Работа с картами может проходить в двух вариантах: диссоциированном – когда я на карту смотрю, и ассоциированном – когда я этим становлюсь. Когда мы работаем с чем-то тяжелым, сложным, неприятным – мы начинаем с диссоциированного состояния, для начала нам надо на это просто посмотреть. А когда нам надо взять какой-то ресурс или изведать нашу тень (т.е. то на что мы избегаем смотреть) – мы можем перевести клиента в ассоциированное состояние, чтобы он этим становился. Техника «Очеловечивание» Например, клиент жалуется вам на свою нерешительность: «У меня много планов, много идей, но жизнь проходит, а я так ничего и не делаю. Откладываю на потом, но “потом” не наступает никогда. Я в отчаянии…» Консультант может попросить его выбрать карту, представляющую эту его проблему. Клиент выбирает картинку и называет ее «Нерешительность». Консультант просит клиента поговорить со своей проблемой, расспросить, каким образом ей удается контролировать ситуацию, с помощью чего? — Когда она чувствует себя сильнее, когда слабее? — Что ее ослабляет? Чего она боится? Клиент самостоятельно исследует проблему, говорит с ней, пусть проблема сама ему расскажет про себя. Техника «Одушевление» Можно ведь не только проблему «оживить», можно и рисунок на карточке рассмотреть как мудрого советчика и послушать, что он скажет. Например, на карточке нарисована птица (кошка, собака, какой-то человек, окно, дверь, дорога). Можно спросить клиента: И что говорит тебе эта птица? Что она сейчас хочет сделать? А что можешь и хочешь сейчас сделать ты?» Таким образом, человек обращается к спрятанным в нем самом ресурсам. Техника «Озвучивание» Раз клиент заставил говорить картинку, можно пойти дальше и заполнить картинку музыкой. Предположим, вы работаете над темой «жизненный путь» с помощью «дорожных карточек», клиент рассказывает вам о своем детстве, о родительском доме, об уходе из дома. Спросите его, какая музыка звучит во время каждого из этапов его жизни? Кто эту музыку «заказывает»? кто выбирает исполнителя, кто дирижирует? Она тихая? Громкая? Приятная? Навязчивая? Техника «Очки» Над чем бы психолог ни работал, всегда полезно взглянуть на проблему с разных сторон, сквозь разные объективы, разные призмы. После того как человек выбирает карточку, символизирующую какую-то проблему, надо посмотреть на неё с помощью разных очков: «А что бы по этому поводу сказал ваш папа (если бы он увидел эту картинку)? Мама? Муж, жена, дети, начальник на работе? Эта карточка задела бы их? Произвела бы впечатление? Чье мнение вы бы хотели узнать?» Техника «Зум» (Хоот) Подобно объективу фотоаппарата, мы можем приближать и удалять изображение на карточке. После того как клиент выбрал карточку, надо попросить его выбрать другие (со словами или картинками) и расположить их вокруг основной на том расстоянии, которое отражает их степень влияния и близость к центральной картинке. Т.о. становится видна вся картина в целом. И наоборот, можно выбрать карточку и после этого как бы разделить ее на более мелкие части — выбрать другие картинки, отражающие ее составные части, уровни развития, фон и фигуру. Можно проранжировать эти части по важности. Но главное — обсудить после этого, какой смысл скрывается за всем этим? Какие чувства? Что болезненно? Что, напротив, вызывает радость и удовольствие? Техника «Раскрашивание» После того как человек выбирает карточку, которая для него пред-ставляет какую-то проблему, скажите ему: «Представьте, что эта карточ¬ка нарисована простым карандашом, и мысленно раскрасьте ее так, как вам хочется». Клиент может использовать любые цвета — те, которые на самом деле представлены на карточке, и совершенно другие, которых там нет. Пусть он делает это, как хочет, ведь этот процесс отражает его внутреннее состояние. И можно поговорить об этом. А можно и не говорить, иногда достаточно просто «увидеть» ситуацию по-новому. Техника «Расширение рисунка» Делается это таким образом: карточка кладется на середину листа, и вы просите клиента продолжить рисунок, причем таким образом, чтобы был заполнен весь лист. Если это сюжетный рисунок, можно продолжить развитие сюжета, если это ложные пятна и узоры, как в наборе «ЭККО», то — продолжить узор, эта техника позволяет сделать выбор карточки еще более личным, углубить взгляд, погрузить пациента в метафору. При этом, поскольку он сам рисует продолжение, его тревоги и защиты ослабляются, а чувство контроля над ситуацией, наоборот, растет. Также, поскольку сама техника расширения рисунка напоминает технику «Сквигель», придуманную английским психологом Д. Винникоттом, процедуру по расширению рисунка можно проводить точно по такой же схеме. Д. Винникотт использовал эту технику в работе с детьми, отказывающими сотрудничать, настаивающими на том, что они не умеют и не хотят рисовать, не откликающимися на просьбы что-нибудь сделать самим. В таких случаях психолог может сам начать рисование. Изобразив что-нибудь простое (линию, геометрическую фигуру), он просит ребенка продолжить рисунок, нарисовав что-нибудь аналогичное. Практическое занятие 3 Задание 3. «Антикварный магазин». Цель упражнения – осознать фрагменты собственного Я через идентификацию себя с представленным предметом, исследовать их и интегрировать. Закройте глаза и представьте, что Вы попали в антикварный магазин. Какие предметы антиквариата Вы наблюдаете? Что больше всего притягивает внимание? Попробуйте идентифицировать себя с этим предметом и рассказать о нем от первого лица. Я стеклянный шар. По сравнению с другими обитателями этой лавки, я молод и очень недорого стою. Да и жизнь у меня не такая интересная, как у некоторых. Лет 30 назад меня выдул таллиннский стеклодув в крошечной мастерской, где он делал своё дело прямо на глазах у туристов. Чаще всего в такие тяжёлые литые шары он запускал немного краски и выдувал из неё невиданные цветы. Но эти двое попросили его сделать шар без краски. И он просто дунул, вдохнув в меня душу, а потом остудил и тёплым отдал мужчине. Он поднёс меня к лицу, рассмотрел и остался доволен. А потом отдал меня в руки девушки - почти девочки. И она радостно гладила меня и рассматривала пузырьки внутри, рассуждая, что именно так выглядит глубоко под водой выдох ныряльщика. Девушка оказалась ему не дочерью, а женой! Как она любила меня. Я всё время стоял на самом видном месте так, чтобы солнечные лучи из окна зажигали во мне искры. Прошло много лет. У них родился и вырос ребёнок, мужчина старел, а жена его взрослела на моих глазах. А потом он умер. Сначала она плакала, ходила по квартире, как неприкаянная, то и дело брала меня в руки и начинала рассказывать мне разные истории из их жизни. "А помнишь, - говорила она, - как он сказал" Некоторые истории я помнил. Другие нет. А она всё рассказывала и капала на меня слезами. Потом она решили всё поменять. Я не раз переезжал вместе с ними, поэтому меня совсем не напугал их план. Они долго выбирали квартиру, а потом начали упаковывать вещи. Вещи мужчины куда-то унесли. А меня взял сын и сказал матери: "Всё, мы же закрыли эту дверь! Попрощайся! " И она попрощалась со мной. Сын отнёс меня на Арбат и просто бесплатно отдал какому-то человеку, который рассматривал старинные бокалы и блюдо. Он пожал плачами, не слишком-то вежливо взял меня в руки, но тут на меня упал луч света из окна, внутри у меня вспыхнули искры. Он хмыкнул и поставил меня на полку. Теперь день и ночь я слушаю истории моих товарищей! О! Сколько они повидали. Но я не чувствую себя обделённым. Я не видел разных стран, но видел настоящую любовь и нежность, счастье и горе. Разве это мало?! О! Смотрите-ка. Вон стоят мужчина и женщина. Молодожёны, наверное! Она показывает на меня! Да! Я здесь! Возьмите меня! Да! Он протягивает руку. Моя вторая жизнь начинается! Берите, ребята, я буду хранить вашу любовь всю жизнь! Практическое занятие 4 Задание 1. Нарисовать рисунок с позиции себя, находящегося в возрасте пяти-шести лет. Вспомнить себя в этом возрасте. «Вы – ребенок 5-6 лет и рисуете в том месте, где вы могли тогда расположиться, фантазировать и переносить свои чувства, переживания и отражения окружающего мира на лист бумаги». Проанализируйте и опишите ваши чувства. Расположение членов семьи на картинке очень точно указывает на их взаимоотношения. Часто дети «удаляют» нежелательный персонаж из своего произведения, объясняя это тем, что «папа на работе», а сестра «в соседней комнате». Это не значит, что отношения разрушены окончательно, зачастую брат или сестра отправляются на рисунке «в другую комнату» после бурной ссоры (Рис. 1).  Рис. 1 |