Работу выполнил Студент IV курса Макаев Александр
Хирургические доступы к органам брюшной полости
Требования:
1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;
2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия;
3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.
Виды лапаротомий
Продольные
Переменные
Поперечные
Косые
Угловые
Комбинированные
Виды
Лапаротомии – способ хирургического доступа путём вскрытия живота с целью проведения той или иной операции.
Продольные лапаротомии
Срединная
Парамедианная
Трансректальная
Параректальная
Срединные лапаротомии
Верхняя срединная
Нижняя срединная
Срединно-срединная
При этом разрезе полость брюшины широко вскрывают по всей ее длине от мечевидного отростка до лобкового симфиза
Верхняя срединная лапаротомия - Проводят послойное рассечение мягких тканей по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка со вскрытием полости брюшины. Рассекают кожу,подкожную клетчатку, белую линию живота, поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшиной.
Используется для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости
- Схематическое изображение поперечного сечения брюшной стенки при верхней срединной лапаротомии: а — линия разреза брюшной стенки (1 — кожа и подкожная клетчатка, 2 — белая линия, 3 — париетальная брюшина); б — послойное ушивание брюшной стенки (1 — париетальная брюшина, 2 — белая линия, 3 — кожа с подкожной клетчаткой)
Разрез производится на 1-2 см левее пупка, чтобы не повредить круглую связку печени.
Среднесерединная лапаротомия - Проводят разрез длиной 8-10 см, одна половина выше, а другая ниже пупка, при этом пупок обходят слева
- Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижние этажи брюшины
- Такой доступ используется чаще в диагностических целях
Нижняя срединная лапаротомия - Проводят послойный разрез мягких тканей по белой линии живота от пупка до лобкового симфиза.
- После этого проводят рассечение передней пластинки влагалища прямой мышцы живота отступя в сторону от белой линии: апоневроза наружной, внутренней косой мышцы живота, и поперечной мышцы (1).
- Смещают мышцу кнаружи и рассекают заднюю стенку: поперечную фасцию и париетальную брюшину.
- Перед зашиванием полости брюшины передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота рассекается также с противоположной стороны (2).
- Полость брюшины ушивают в обратном порядке. Вначале непрерывными швами зашивают поперечную фасцию и париетальную брюшину, после чего сшивают края передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
Используется для доступа к органам нижнего этажа брюшной полости
- Особенностью разреза является наличие задней стенки влагалища прямой мышцы живота между пупком и линией Дугласа. Ниже Дугласовой линии вся прочность послеоперационного рубца зависит только от ушитой передней пластинки влагалища прямй мышцы живота.
Парамедианная лапаротомия Верхняя - При верхней парамедианной лапаротомии проводят разрез по медиальному краю прямой мышцы с рассечением передней пластинки влагалища прямой мышцы – листка апоневроза наружной косой и половины листка внутренней косой мышц живота.
- Смещают прямую мышцу живота латерально.
- Рассекают заднюю пластинку влагалища прямой мышцы – вторую половину апоневроза внутренней косой мышцы живота, листок апоневроза поперечной мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюшину.
- Полость брюшины ушивают в обратном порядке.
Нижняя - При нижней парамедианной лапаротомии проводят разрез по медиальному краю прямой мышцы живота с рассечением трех апоневротических листков передней пластинки влагалища прямой мышцы – наружной и внутренней косой, и поперечной мышцы живота.
- Смещают кнаружи прямую мышцу живота.
- Рассекают заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота: поперечную фасцию и париетальную брюшину.
- Полость брюшины ушивают в обратном порядке.
Послеоперационный рубец, как правило, крепок, грыжа возникает очень редко, лишь в исключительных случаях.
Данный разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях.
Трансректальная лапаротомия - При верхней трансректальной лапаротомии разрез начинают ниже реберной дуги по середине прямой мышцы до уровня пупка, а при нижней – ниже пупка до лобкового симфиза.
- Рассекают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота.
- Тупо разводят в стороны мышечные волокна прямой мышцы живота.
- Рассекают заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной.
- При нижней трансректальной лапаротомии рассекают все три апоневротических листка передней пластинки влагалища прямой мышцы живота с последующим рассечением поперечной фасции и париетальной брюшины.
- Полость брюшины ушивают в обратном порядке.
справа — к желчным путям, двенадцатиперстной кишке, привратнику желудка, головке поджелудочной железы,
слева — ко дну и телу желудка, селезенке, телу поджелудочной железы и ее хвостовой части, к поперечноободочной кишке.
Виды параректальной лапаротомии
Верхняя по Спасокукоцкому-Лахею
Нижняя по Ленандеру
Используется при аппендэктомии, наложении свища на слепую кишку.
Используется при наложении свища на желудок и поперечную ободочную кишку.
Параректальная лапаротомия
- Ее достоинство в том, что прямая мышца живота по окончании Л. прикрывает линию швов, наложенных на поперечную фасцию и брюшину, а недостаток — в необходимости пересечения 3—4 двигательных нервов, что приводит к мышечной атрофии. Этим же недостатком страдает и лапаротомический разрез по полулунной (спигелиевой) линии
Косые лапаротомии - Минимальное повреждение мышц.
- Не повреждаются нервы и межреберные сосуды.
- Имеют хороший косметический эффект.
- При нагноении раны эти разрезы меньше расходятся, чем вертикальные, и при них реже наблюдаются послеоперационные грыжи.
Поперечные лапаротомии - Используются редко из-за трудности сшивания пересеченных прямых мышц.
Косая переменная лапаротомия
Косая переменная лапаротомия используется при аппендэктомии, илеостомии, сигмостомии и т.д. (доступ Мак-Барни-Волковича-Дьяконова)
Показания: Применяют при точно установленном диагнозе и в случаях , когда операцию производят на ограниченном участке.
Преимущества: не нарушается анатомическая целостность мышц, их трофика и иннервация
Недостатки : ограниченный доступ.
- 1. Разрез проводят параллельно паховой связке. Проводят косой послойный разрез стенки живота на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости до апоневроза наружной косой мышцы живота.
- 2. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота.
- 3. Разделяют волокна внутренней косой и поперечной мышц параллельно их ходу.
- 4. Рассекают поперечную фасцию и париетальный листок брюшины.
Доступ Федорова: разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2-3 см. вниз, далее вправо параллельно реберной дуге. Расширенный (угловой) доступ Рио-Бранко
Вертикальная часть разреза проводится по белой линии живота, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка и поворачивает под углом к концу X ребра
Верхняя поперечная лапаротомия по Шпренгелю
Используется при операциях на поджелудочной железе, на пилорической части желудка и поперечноободочной кишке.
- Показания: Обнажение желчевыводящих путей, привратника, желудка селезенки и поперечно-ободочной кишки.
- Техника: На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный разрез кожи, заходящий за латеральные края прямых мышц живота. По этой же линии рассекают передний листок этих мышц, сами мышцы и наконец задний листок их влагалища с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Круглую связку печени лигируют и пересекают.
- При закрытии операционной раны начинают со сшивания белой и полулунной линий т.е. точек соприкосновения листков влагалища прямой мышцы. Сшивать прямые мышцы не следует они сами сближаются друг с другом.
- Преимущества: можно превратить в тораколааротомию
- Недостатки:заживление затруднено, возможно их расхождение
Доступ используется при операциях на органах малого таза и т.д.
- Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2-3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон. Этот общий фасциальный листок обеих прямых мышц тупо от-препаровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. Здесь нет заднего листка влагалища прямых мышц, так что для проникновения в брюшную полость остаётся продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец
- Преимущества: Многослойное закрытие операционной раны даёт прочный рубец.
- Недостатки.Ограниченная возможность для осмотра брюшной полости.
Нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю
Рассекают поперечно переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота справа и слева от белой линии живота.
Обнажают прямую мышцу живота путем отведения краев рассеченного апоневроза кверху и книзу.
4. Смещают прямые мышцы живота в стороны.
5. Продольно рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину. |
Скачать 2.05 Mb.