реактивный артрит. Реактивный артрит
 Скачать 28.11 Kb.
|
|
Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера. МКБ-10 ● M02 Реактивные артропатии. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций — в 0,8%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — мужской (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА — в 10 раз чаще). ПРОФИЛАКТИКА Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Не следует пить некипячёную воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella,Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи с целью профилактики сальмонеллёзной инфекции. Лицам, позитивным по Аг HLA-B27, рекомендуют профилактический приём антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сут)B. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиозаD. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (более 12 мес) РеА. ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6–8 нед, следует проводить поиск триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Поражение суставов: ■ Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции. ■ Возможно вовлечение любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть. ■ Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит). Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок). ■ Наиболее частая локализация энтезитов — пяточная область. ■ Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит). Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). ■ Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. ■ Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита. Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии. Системные проявления: ■ Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит. ■ В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит). ■ Лимфаденопатия, особенно паховая (при мочеполовой триггерной инфекции). ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательное: ■ Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия. ■ Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочиD). ■ Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» — культуральный метод — малоприменим в рутинной практике. Используют исследование АТ к хламидиям либо поиск Аг (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов), т.е. полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а лучше и то и другое, так как каждый из этих методов имеет высокий процент ложноположительных результатов. Материал для исследования — соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки. ■ Исследование на АТ к ВИЧ — всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путём, заражения ВИЧ-инфекцией. ■ Исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции. ■ Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella. ■ Антиядерные АТ, ревматоидный фактор: отсутствуют. Дополнительное — исследование синовиальной жидкости. При РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы нехарактерно. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные — рентгенологические исследования. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно одностороннего, наблюдают чаще у носителей Аг HLA-B27. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны. Дополнительные — ЭхоКГ: выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдают редко). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Разработан проект российских критериевD, основанных на следующих положениях. * Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение АТ в сыворотке крови). ■ РеА относят к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов). ■ Для диагностики РеА решающее значение имеет временнaя связь с острой кишечной или мочеполовой инфекцией, вызываемой определёнными микроорганизмами. ■ Диагноз РеА необходимо подтвердить лабораторными данными о перенесённой триггерной инфекции. «Большие» критерии: 1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): ✧асимметричный; ✧поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей; ✧поражение суставов нижних конечностей. 2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений): ✧уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 нед; ✧энтерит, предшествующий артриту в период до 6 нед. «Малый» критерий — лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni,Shigella flexneri)*. Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ■ Септический артрит протекает в форме моноартрита. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий лейкоцитоз (20 000–100 000/мкл), низкую концентрацию глюкозы; результаты бактериального посева положительны. ■ Ревматоидный артрит, дебютирующий у молодых людей олигоартритом, часто вызывает диагностические сложности в случае несимметричности поражений и серонегативности. Необходим тщательный поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике. ■ Для анкилозирующего спондилита характерны ранние и выраженные боли и ограничение подвижности в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах. ■ При псориатическом артрите, развившемся до появления кожных симптомов, для исключения РеА большое значение имеет поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике. ■ Для болезни Лайма характерны анамнестические данные, указывающие на укус клеща; в сыворотке крови обнаруживают антиборрелиозные АТ. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ Ревматолог: подозрение на РеА. ■ Уролог: наличие признаков мочеполовой инфекции. ■ Окулист: развитие увеита. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ Устранение боли и воспаления суставов, лечение триггерных инфекций. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Уточнение диагноза, тяжёлое течение артрита, системные проявления. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Режим. В течение первых двух недель заболевания показан покойD. Иммобилизация нецелесообразнаD. Комплекс лечебных физических упражнений подбирают индивидуальноD. Диета. Необходимости в специальной диете нет. Физиотерапевтическое лечение. Холод на воспалённые суставыD. Преимущества электролечения не доказаны. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ЛС для лечения РеА подбирают индивидуально в зависимости от вида триггерной инфекцииD. Антимикробные ЛС: ■ Реактивный хламидийный артрит. ✧Препараты выбора: – доксициклин 0,3 г/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – азитромицин 1 г/сут в первый день, затем по 0,5 г/сут внутрь в течение 30 дней; – кларитромицин 0,5 г/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – спирамицин 9 млн МЕ/сут в 3 приёма в течение 30 дней. ✧Альтернативные препараты (при непереносимости или неэффективности вышеуказанных ЛС): – офлоксацин 600 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – ципрофлоксацин 1500 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – ломефлоксацин 400–800 мг/сут внутрь в 1–2 приёма в течение 30 дней. ■ При энтероколитическом РеА необходимость антимикробной терапии не доказана. НПВП назначают всем больным РеА на длительный срок, используя те же ЛС и схемы, что и при других артритахD. Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения применяют при условии исключения септического артрита, используют те же ЛС и дозы, что и при других артритахD. Длительно действующие ЛС применяют при хроническом течении артрита. ■ Сульфасалазин по 2 г/сутD. ■ Метотрексат по 7,5–15 мг/недD. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Необходимости в оперативном лечении при РеА, как правило, не возникает. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ■ Острое течение — 30–60 дней. ■ Подострое течение — 35–65 дней. ■ Хроническое течение — 30–35 дней. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО При каждом визите следует оценивать степень воспаления суставов, наличие внесуставных проявлений, проводить общие анализы крови и мочиC. Длительное применение доксициклина требует ежемесячного контроля активности АЛТ, АСТ и концентрации билирубина в крови. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Важно информировать больных о причине их заболевания и подходах к лечению, о необходимости регулярного приёма назначенных антибиотиковD. Пациенты должны быть осведомлены о тесной связи исхода заболевания с эрадикацией возбудителя. Важное значение имеют обследование и лечение половых партнёров лиц, заболевших РеАB. ПРОГНОЗ Обострение РеА продолжается 3–5 мес, рецидивы связаны с реинфицированием. У 20–50% больных развивается хронический артрит. Тяжёлое нарушение функции суставов возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение отмечают у ВИЧ-инфицированных больных. |