аминокислоты. Аминокислот. Рекомендации espghan espen espr по парентеральному питанию детей Аминокислоты Методы
 Скачать 64.97 Kb.
|
|
Рекомендации ESPGHAN / ESPEN / ESPR по парентеральному питанию детей: Аминокислоты 1.Методы Исследования: Исследования проводился в три этапа. Во - первых, все названия с соответствующими ключевыми словами были извлечены Отделом сотрудничества Кокрейна из Будапешта, который также выполнил первое сокращение. Были рассмотрены публикации, опубликованные после предыдущих руководящих принципов [1] (т. е. с 2004 по декабрь 2014 года). Впоследствии члены Рабочей группы ознакомились со всеми названиями и тезисами, а также выбрали потенциально значимые. Они были извлечены, и полные статьи были оценены. Были также рассмотрены некоторые исследования, опубликованные в 2015 или 2016 годах в ходе процесса пересмотра. Ссылки, приведенные в предыдущих руководящих принципах, здесь не повторяются, за исключением некоторых соответствующих публикаций; вместо них будут цитироваться только предыдущие руководящие принципы. Тип публикаций: оригинальные статьи, метаанализы и обзоры. Ключевые слова: парентеральное питание, аминокислоты, потребности, токсичность, дефицит. Возраст: ребенок, младенец, недоношенный. Язык: Английский. Результат: рекомендации были разработаны с точки зрения адекватности питательных веществ. В зависимости от возрастных групп, достаточность питательных веществ основывалось на темпах внутриутробной аккреции, развитии органов, факторные оценки потребностей и аминокислотных взаимодействий. Обсуждаются отдельные аминокислоты. Минимальное потребление специфических аминокислот-это те, которые отвечают специфическим потребностям детей в этой возрастной группе. Максимальное потребление рекомендуется предотвратить чрезмерное и потенциально опасное поступление аминокислот. 2.Введение Белки являются основными структурными и функциональными компонентами всех клеток организма. Они состоят из цепочек аминокислотных субъединиц, соединенных между собой пептидными связями. Длина цепи колеблется от двух аминокислот до тысяч, а молекулярные массы впоследствии варьируются от сотен до сотен тысяч дальтонов. С точки зрения питания важным аспектом белка является его аминокислотный состав. Некоторые аминокислоты классифицируются как незаменимые. Это аминокислоты, которые не могут быть синтезированы человеком и поэтому должны содержаться в рационе или парентеральном растворе (табл. 1). Незаменимые аминокислоты могут быть синтезированы из других аминокислот или из других предшественников. Некоторые аминокислоты относятся к категории полузаменимых. Эти аминокислоты могут быть синтезированы из других аминокислот, но их синтез ограничен при определенных обстоятельствах. Таблица 1. Незаменимые, заменимые и условно заменимые аминокислоты.
3. Методы оценки общей и индивидуальной потребности в аминокислотах Потребность в аминокислотах в основном определяется скоростью синтеза чистого белка, которая зависит от скорости лимитирующих(ограничивающих) аминокислот. Существует несколько физиологических и биохимических способов определить, является ли потребление аминокислот достаточным или превышающим потребности детей. Различные измерения для оценки адекватности потребления аминокислот включают антропометрию (вес и длина), азотный баланс, метаболические показатели (например, концентрации аминокислот, альбумин, пре-альбумин, концентрация общего белка, азот мочевины крови, метаболический ацидоз), кинетика азота всего организма, специфическая кинетика аминокислот и метод индикаторных аминокислот. Потребление каждой незаменимой аминокислоты, необходимо для поддержания азотного равновесия у детей и младенцев, а также необходимо для достижения адекватного роста и азотного баланса. Метод индикатора аминокислот-это точный и быстрый способ определения конкретных потребностей в аминокислотах. Он был разработан для измерения специфических потребностей в аминокислотах [2-4] и был валидирован на животных моделях младенчества [5,6]. Такой подход в последнее время используется при определении потребности в нескольких аминокислотах у новорожденных, полущающие парентеральное питание (табл. 2) [7-10]. Таблица 2 Парентеральные потребности новорожденных в отдельных аминокислотах определяются по золотому стандарту, индикаторному методу окисления аминокислот [7-10].
Большинство используемых в настоящее время смесей аминокислот для парентерального введения содержат количества аминокислот, которые ближе к структуре аминокислот в плазме нормально растущих грудных детей и детей вскармливаемых грудью. Эти детские парентеральные смеси аминокислот дают больше незаменимых и меньше условно незаменимых аминокислот, чем обычно откладывается младенцем или ребенком. Использование запаса аминокислот зависит от достаточного потребления энергии, и часто рекомендуется расход энергии 30-40 ккал на 1 г аминокислот. 4. Общая потребность в аминокислотах при парентеральном питании. 4.1. Различия между детьми, получающими энтеральное и парентеральное питание Потребность в аминокислотах у младенцев и детей, получающих парентеральное питание, ниже, чем у детей, получающих энтеральное питание, поскольку их поступление происходит по кишечнику. Исследования на младенцах и детях показывают, что отдельные аминокислоты утилизируются кишечником с различной скоростью [11-16]. Существует большое разнообразие в кишечном поглощении и использовании определенных аминокислот, которое изменяется с возрастом. Утилизация лейцина при первом прохождении (кишечника и печени) у детей старшего возраста составляет 24% [17], в то время у недоношенных детей как на его долю приходится около 50% потребления [18]. Кишечная утилизация лизина составляет примерно 20% потребления [12], в то время как 50% глутамина используется [18] у недоношенных детей. Таким образом, общая потребность в аминокислотах у детей, находящихся на парентеральном вскармливании, ниже, чем у детей, находящихся на энтеральном вскармливании, но существуют огромные различия в кишечной утилизации определенных аминокислот. Помимо использования кишечником, ряд аминокислот также метаболизируется и превращается в другие аминокислоты в кишечнике и/или печени при первом прохождении. Обход кишечника снизит системную доступность этих аминокислот и, таким образом, увеличить парентеральные потребности. Кроме того, при энтеральном приеме фенилаланин и метионин превращаются в тирозин и цистеин соответственно, кажется, что парентерально введенные фенилаланин и метионин превращаются в меньшей степени. Системно активные пептиды вырабатываются в кишечнике (например, sIgA) и исследования на животных показывают, что кишечник использует преимущественно пищевые аминокислоты (а не аминокислоты, которые поступают кишечнику из системного кровообращения) для определенного синтеза белка [19]. 4.2. Недоношенные дети Обычно рекомендуется не менее 30-40 Ккал на 1 г аминокислот, чтобы гарантировать их использование. Оптимальные уровни потребления глюкозы и липидов, максимальное накопление и рост белка у недоношенных детей, не были определены при различных парентеральных поступлениях аминокислот [20,21]. 4.2.1. Раннее потребление аминокислот На основании современной литературы, прием аминокислот следует начинать с первого дня жизни или, еще лучше, как можно скорее после рождения, чтобы избежать “метаболического шока”, вызванного прерыванием непрерывного кормления, которое происходит внутриутробно. Раннее введение аминокислот недоношенным детям приводит к увеличению синтеза белка без снижения протеолиза [22]. Несколько исследований, оценивающих введение аминокислот непосредственно после рождения, обнаружили положительный азотный баланс, рассчитанный как разница между потреблением азота и предполагаемой потерей азота с мочой [23-26]. Эти данные согласуются с данными о положительной корреляции между увеличением количества потребляемых аминокислот и улучшением азотистого баланса [26-29]. Несколько исследований изучали влияние раннего введения аминокислот на краткосрочный рост [30e33], и в некоторых из ранее упомянутых исследований рост был зарегистрирован как вторичный результат [25-27]. В целом, ранние аминокислоты, по сравнению с введением только глюкозы, связаны с улучшением краткосрочного роста. Гораздо меньше известно о влиянии на долгосрочные результаты, такие как рост и нервное развитие. Пойндекстер и его коллеги в когортном исследовании [33] обнаружили значительное улучшение параметров роста в 36-недельном постменструальном возрасте в пользу младенцев , получивших ранние аминокислоты, но не было обнаружено различий в росте или в нервное развитие в корректируемом 18 месячном возрасте. Стивенс и его коллеги [34] сообщили о ретроспективном анализе 150 младенцев с экстремально низкая масса тела (ELBW)и обнаружили положительную связь между потреблением белка в первую неделю жизни и баллами по индексу умственного развития Бейли в 18-месячном скорректированном возрасте. Ван ден Аккер и его коллеги обнаружили нет разницу в росте, но есть преимущество в развитии нервной системы в 2-летнем возрасте у мальчиков, получавших аминокислоты с первого дня жизни, по сравнению с теми, кто получал только глюкозу [35]. Никаких вредных метаболических эффектов от начала введения аминокислот с рождения и далее не сообщалось [25,27,28,36]. Некоторые исследователи не обнаружили более высоких концентраций мочевины у пациентов с высоким содержанием аминокислот [24,29,37,38], в то время как другие обнаружили положительную корреляцию между потреблением аминокислот и повышенным уровнем мочевины в крови [20,25,39,40], что указывает на большую долю окисляемых аминокислот. Это напоминает внутриутробную ситуацию, в которой аминокислоты также используются в качестве источника энергии, и более высокий уровень мочевины в крови следует интерпретировать не как признак непереносимости, а скорее как отражение окисления. Кроме того, определение безопасного уровня мочевины в крови у недоношенных детей еще предстоит определить, и действительно частота метаболического ацидоза не связана с потреблением аминокислот [39,41]. 4.2.2. Высокое потребление аминокислот по сравнению с низким R 3.1 У недоношенных детей поступление аминокислот должно начинаться в первый послеродовой день по крайней мере с 1,5 г/кг/сут для достижения анаболического состояния. R 3.2 У недоношенных детей парентеральное потребление аминокислот со 2-го дня после рождения должно составлять от 2,5 г/кг/сут до 3,5 г/кг/сут и должно сопровождаться потреблением небелковых продуктов >65 ккал/кг/сут и адекватным потреблением микронутриентов. R 3.3 У недоношенных детей парентеральное потребление аминокислот выше 3,5 г/кг/сут следует назначать только в рамках клинических испытаний Наиболее часто используемый метод оценки потребности в аминокислотах-это количество, необходимое для достижения положительного азотного баланса. Исследования показывают, что среднее потребление 0,9-2,65 г/кг/сут может привести к положительному азотному балансу при потреблении энергии всего 30 ккал/кг/сут. Проведение исследований азотного баланса у маленьких, часто нестабильных недоношенных детей в первые дни жизни является очень сложной задачей. Большинство из них не находятся в устойчивом состоянии, и исследования азотного баланса часто не позволяют скорректировать быстро увеличвающиеся количество мочевины [39]. Рекомендации ESPGHAN 2005 года по детскому парентеральному питанию [42] рекомендовала минимальное потребление аминокислот 1,5 г/кг/сут для предотвращения отрицательного азотного баланса и максимум 4 г/ кг/сут, согласно данным, хорошо переносятся до 3.3-3.9 г/кг/сут. До сих пор имеются ограниченные доказательства того, что увеличение потребления аминокислот выше 2,5 г/кг в день связано с более благоприятным исходом. Влияние на рост различных поступлений аминокислот при парентеральном питании изучалось в не РКИ [28,31,43] или в качестве вторичного анализа исследований, предназначенных для других целей [33,44]. В других исследованиях оценивались различные схемы потребления белка с различной небелковой энергией или в разное время введения [21,27,38,45,46]. До настоящего времени было проведено лишь несколько РКИ, в которых сравнивалось исключительно влияние увеличения содержания аминокислот в парентеральном питании на рост и нервное развитие маленьких недоношенных детей. В исследовании Clark et al. [47], 122 пациента были рандомизированы для получения максимальной дозы аминокислот 2,5 или 3,5 г/кг/сут. Рост на 28-е сутки был почти идентичен между лечением и контролем. В исследовании Burattini et al. [39] 114 детей с экстремально низкая масса тела (ELBW) были рандомизированы для получения стандартного (2,5 г/кг/сут) и высокого (4 г/кг/сут) потребления аминокислот. Младенцы в экспериментальной группе получали дополнительно 8 г/кг аминокислот в течение первых десяти дней жизни без каких-либо существенных различий в краткосрочном и долгосрочном росте. В нескольких других исследованиях изучалась связь между дозой парентеральных аминокислот и развитием нервной системы. Бланко и др. [30,44] в рандомизированном исследовании обнаружили более низкие показатели умственного развития в 18 месяцев у младенцев, получавших более высокое потребление аминокислот, но разница уже не была более значимой в течение 2 лет наблюдения. Недавние, более крупные исследования не наблюдали коротких [48] или долгосрочных полезных эффектов увеличения аминокислоты в ранней фазе [49,50]. Morgan et al. показал улучшение роста окружности головы как за счет увеличения парентерального приема аминокислот, так и за счет увеличения калорийности рациона, поэтому однозначного вывода о влиянии одних только аминокислот сделать нельзя [21]. Следует отметить, что некоторые исследования показали лучший контроль глюкозы у младенцев, получавших более высокое потребление аминокислот [25,38,39]. Эти результаты получены в результате исследований с небольшим количеством пациентов и должны интерпретироваться с осторожностью. Сообщалось, что высокое потребление аминокислот у маленьких недоношенных детей оказывает влияние на электролиты и минеральный обмен [51,52]. 4.3. Доношенные младенцы R 3.4 Минимальное потребление аминокислот 1,5 г/кг/сут следует назначать доношенным детям, чтобы избежать отрицательного азотного баланса, в то время как максимальное потребление аминокислот не должно превышать 3,0 г/кг/сут (LOE 1þ, RG B, сильная рекомендация, сильный консенсус) R 3.5 Прекращение парентерального питания, включая аминокислоты, при 1 неделя для детей в критическом состоянии при обеспечении микронутриентами можно рассматривать. При парентеральном поступлении 2,4 г аминокислот/кг в сутки экскреция азота с мочой колеблется в пределах 0,10-0,12 г Н/кг в сутки у стабильных послеоперационных доношенных детей [53], что соответствует 0,6-0,8 г белка/кг в сутки. Это приводит к положительному азотному балансу примерно 1,8 г/кг в сутки. Стабильные доношенные новорожденные при парентеральном приеме аминокислот 2,5 г/кг в сутки достигают умеренного, но положительного белкового баланса (0,27 г/кг в сутки) [54]. В той же возрастной группе Злоткин рекомендовал потребление белка 2,3-2,7 г/кг в день для достижения такой же скорости набора веса, как и у доношенных детей, получавшие грудное молоко [55]. В недавнем крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании 1440 тяжелобольных детей, включая доношенных младенцев (PEPaNIC study), сравнивалось, была ли стратегия отказа от парентерального питания до 8-го дня в PICU (позднее парентеральное питание) клинически лучше раннего начала дополнительного ПН (начатого в течение 24 ч после поступления) [57]. Было показано, что отказ от парентерального питания в течение 1 недели при внутривенном введении микронутриентов клинически превосходит раннее парентеральное питание в дополнение к недостаточному энтеральному питанию. Отсутствие парентерального питания в течение 1 недели значительно снижало количество новых инфекций, время на ИВЛ, почечную недостаточность и повышало вероятность более ранней живой выписки из отделения интенсивной терапии и стационара. 4.4. Младенцы и дети от 1 месяца до 3 лет R 3.6 Минимальное потребление аминокислот 1,0 г/кг/сут следует назначать стабильным младенцам и детям от 1 месяца до 3 лет, чтобы избежать отрицательного баланса R 3.7 Прекращение от парентерального питания, включая аминокислоты, в течение 1 недели у критически больных детей при одновременном обеспечении микронутриентами рассматривается ( Введение 2,4 ± 0,3 г аминокислот/кг в сутки младенцам и детям в возрасте до 43 месяцев (n ≈ 40, медиана возраста 2,7 месяца) приводило к среднему положительному азотистому балансу 242 ± 70 мг/кг в сутки, при этом уровень аминокислот в плазме крови находился в пределах референтного диапазона, за исключением низкого уровня тирозина [58]. Положительный азотный баланс 242 мг/кг в сутки соответствует положительному белковому балансу 1,5 г/кг в сутки. Младенцы (возраст 2е12 месяцев) в первый день после кардиохирургической операции выделяют 244 ± 86 мг Н/кг в сутки, что соответствует отрицательному белковому балансу 1,5 ± 0,5 г белка/кг в сутки, тогда как добавление 0,8 г аминокислот/кг в сутки приводило к отрицательному белковому балансу _114 ± 81 мг Н/кг в сутки приблизительно 0,7 ± 0,5 г белка/кг в сутки [59]. Исходя из факторного подхода, нет никакого рационального обеспечения более 2,5 г/кг/сут стабильных младенцев и детей 4.5. Дети в возрасте от 3 й 12 лет |