чтение рентгенограмм. Лекция 2.2. Рентгенографические методы
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Тема: Рентгенографические методы Несмотря на появление новых лучевых методов диагностики, классическая рентгенография остаётся основным методом диагностики заболеваний челюстно- лицевой области. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Незаменимы рентгенологические методы и для челюстно-лицевой хирургии в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются следующие рентгенологические методы: внутриротовая рентгенография, внеротовая рентгенография, обзорная рентгенография, длиннофокусная рентгенография. Внутриротовая рентгенография выполняется с использованием дентальных рентгеновских аппаратов. Современные дентальные рентгенаппараты позволяют производить как классические снимки с использованием рентгеновской плёнки, так и снимки с использованием цифровых сенсоров. Такие аппараты производят как зарубежные поставщики (Германия, США, Италия и т.д.), так и российские предприятия. Портативные дентальные рентгенаппараты отличаются демократичной ценой - порядка 70-100 тысяч рублей. Рис. Персональные дентальные рентгенаппараты В повседневной стоматологической практике используются два вида рентгенографии: внутриротовая и внеротовая. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, а потому применяется в соответствии с оказаниями. Чрезвычайно важным является высокое качество снимка для различения мелких деталей, в частности, очагов деструкции. Челюсти и зубы должны быть в естественном изображении, а тени проецироваться раздельно, не наслаиваясь друг на друга. В клинике наиболее часто применяется внутриротовая рентгенография, которая обеспечивает возможность оптимального отображения локальных структурных изменений в кости г твердых тканях зуба. Внутриротовая рентгенография – это основной метод исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба. Рис. Настенный дентальный рентгеновский аппарат Основные методики внутриротовой рентгенографии: 1. Рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции. 2. Интерпроксимальная рентгенография. 3. Окклюзионная рентгенография (вприкус). 4. Рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. 5. Панорамная рентгенография. Контактные снимки максимально соответствуют задачам определения мельчайших изменений структуры плотной ткани. Они используются в тех случаях, когда имеется возможность ввести плёнку в полость рта и прижать к области исследования: имеет высокую информативность в случаях обследования корней зубов и периодонта. Рис. Положение пленки во рту при производстве контактного снимка в области верхних (а.) и нижних (б.) передних зубов Поскольку особенности анатомического строения челюстей препятствуют строго параллельному размещению плёнки по отношению к объекту исследования, она располагается под тем или иным углом по отношению к коронкам и апикальной области. На это взаимоотношение влияет форма и высота нёба, расположение языка. А потому для получения на рентгенограмме оптимального изображения зубов и окружающих тканей центральному пучку рентгеновских лучей придают несколько косое направление: «правило изометрии». Рентгенография по правилу изометрической проекции Рентгенография по правилу изометрической проекции предусматривает осуществление съемки лучом, перпендикулярным к биссектрисе угла, который образуется между зубом и рентгеновской плёнкой. Рис. Правило изометрии: центральный луч (стрелка) направлен перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки Он центрируется на линию, являющуюся проекцией корней зубов на кожу щеки, соединяющей крыло носа и козелок уха на верхней челюсти, и проходит параллельно краю нижней челюсти на 1 см. выше него. Рис. Внутриротовой снимок зубов по правилу изометрической проекции Методика изометрической съёмки используется для определения пространственных взаимоотношений патологических процессов, локализ; ющихся в зоне корней и периапикальных тканей. Рис. Методика изометрической (угловой) рентгенографии зубов В случаях, когда один корень накладывается на другой (например, щёчный на нёбный в премолярах верхней челюсти), производят рентгенограмму со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Щёчный корень на снимке при данных условиях смещается в направлении луча, а нёбный - в противоположную сторону. При рентгенографии по правилу изометрической проекции краевые отделы межальвеолярных гребней снимаются скошенным лучом. Вследствие близости рентгеновской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в области премоляров и моларов, изображение вестибулярного и лингвального краёв межальвеолярных перегородок проецируется на различные участки рентгеновской плёнки и укорачивается по сравнению с истинной их высотой. Следовательно, методика изометрической проекции её является оптимальным методом пародонтологии. Кроме того, тени зубов могут надшиваться друг на друга, перекрывая патологические очаги в твёрдых тканях. Во избежание дефектов съёмки пучок рентгеновских лучей должен быть направлен не только по правилам изометрии, но и орторадиально на наружную поверхность исследуемого зуба, что обеспечивает хороший обзор межальвеолярной перегородки. Рис. Орторадиальное направление лучей для отдельных зубов при производстве внутриротовых снимков Для определения состояния зубов, даже расположенных рядом, приходится выполнять отдельные снимки, чтобы избежать искажения размеров или наслоения теней. Для придания центральному пучку рентгеновских лучей нужного направления используют специальные таблицы, представляющие величины углов наклона центрального луча для производства рентгенографического исследования зубов верхней и нижней челюстей. Таблица Углы наклона трубки (С.Л. Копельман и Л.Г. Берман) Зубы Угол наклона трубки для снимков верхней челюсти нижней челюсти Резцы +55° до +65° -20° Клыки +45° -15° Малые коренные зубы +35° -10° Большие коренные зубы +25° до +30° -5° до 0° Интерпроксимальная рентгенография Интерпроксимальная рентгенография позволяет получить наиболее четкое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков благодаря использованию специальных пленкодержателей, которые позволяют расположить рентгеновскую пленку параллельно коронкам зубов. Рис. а) Методика интерпроксимальной (параллельной) дентальной рентгенографии, б) Интерпроксимальный снимок области моляра При такой локализации на снимке бывают отображены симметричные участки обеих челюстей (коронки зубов и альвеолярные отростки). Интерпроксимальная рентгенография является оптимальным способом выявления проксимального кариеса и оценки степени резорбции костной ткани межкорневых перегородок при заболеваниях пародонта. Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус) Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус) даёт менее чёткое изображение, чем контактная, однако позволяет получить картину значительного участка альвеолярного отростка (4 зуба и более). Рентгеновскую плёнку большого размера вводят как можно глубже в рот пациента, который и зажимает ее зубами. Рис. Окклюзионные рентгенограммы: а) схема получения; б) укладка для цифровой съёмки дна полости рта; в) укладка для сёемки свода полости рта Этот вид рентгенографии обычно используют как дополнительный, позволяющий уточнить распространенность и форму патологического очага, например, кисты или ретинированного зуба. состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при новообразованиях челюстей. Окклюзионная рентгенография чаще используется при обследовании детей и подростков, при нарушении открывания рта у пациентов (при контуре или анкилозе челюстного сустава), а также при повышенном рвотном рефлексе. Метод применяют для получения изображения дна полости: рта при подозрении на камни в подчелюстной и подъязычной слюнных железах. Особое значение рентгенография в прикус приобретает при ранениях в челюсти, когда другие виды исследования не приемлемы. Поскольку использование плёнки больших размеров обеспечивает обширный обзор, снимки в прикус используют при изучении границ патологического процесса, положения ретинированного зуба (преимущественно на верхней челюсти). Рис. Установка датчика во рту пациента: а) введение датчика на уровне нижних премоляров и моляров; б) выравнивание границы зоны восприятия датчика Рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей Рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей основана на съёмке объекта с большого расстояния (36-40 см минимально). Пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба при помощи плёнкодержателя. Луч падает на неё перпендикулярно или под углом 15°. При этом изображение и объект по размерам практически равны друг другу. Съёмка параллельными лучами не искажает краевые отделы альвеолярных отростков, в связи с чем она может использоваться в пародонтологии. Рис. Центрирование тубуса моноблока по отношению к датчику при использовании параллельной техники съемки Панорамная рентгенография Панорамная рентгенография используется в стоматологии более трех десятилетий. Особенностью аппаратов для панорамной рентгенографии является наличие специальной рентгеновской трубки с микрофокусом 0.2 мм, а также аппликатора, который вводится в рот пациента на глубину 6,0 см у взрослых и 4,5 см у детей. Поток электронов, идущий с катода, попадает в полый анод и фокусируется электромагнитным полем на маленьком фокусном пятне, откуда исходят рентгеновские лучи, проходящие через бериллиевое окно. Аппарат располагает набором кассет как для прямой, так и для боковой рентгенографии челюстей. Изображение разных участков челюстей увеличивается в 1,5-2,5 раза. Рис. Схема расположения аппликатора рентгеновской трубки и хода лучей при съемке панорамных рентгенограмм: а) прямых, б) боковых Панорамные рентгенограммы при минимальной лучевой нагрузке позволяют получить обзор всего альвеолярного отростка и зубного ряда. Рис. Атрофия нижней челюсти. Панорамная рентгенография скуловой кости. Хорошо определяются кортикальные замыкающие пластинки альвеол, мелкие очаги разрежения и уплотнения костной ткани. Показаниями к исследованию всего прикуса и назначению панорамной рентгенографии является первое обращение больного к врачу- стоматологу, множественный кариес, заболевания пародонта, планирование и проведение ортопедического и ортодонтического лечения. Внеротовая рентгенография Если получить внутриротовые снимки не представляется возможным (повышенный рвотный рефлекс, тризм жевательных мышц, переломы челюстей и т.п.), а также возникает необходимость в оценке отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижне-челюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или они видны лишь частично, используют внеротовую рентгенографию. Для оценки зубочелюстной системы такие снимки применяются редко, поскольку изображение зубов и окружающих их получается менее структурным. Обзорные снимки черепа и челюстей проводят в соответствии с принятыми в рентгенологии правилами. Для этого используют следующие проекции: прямая, боковая, полуаксиальная. аксиальная (передняя и задняя). Рис. Схема расположения головы пациента и хода центрального луча при съемке обзорных рентгенограмм в прямой проекции (а), в боковой проекции (б), в полуаксиальной проекции(в), в задней аксиальной проекции (г) Достаточной информативностью для оценки состояния верхней и нижней челюсти обладает рентгенография долевого черепа в косых контактных плоскостях. Взависимости от области исследования кассету прижимают к месту проекции зубов, а центральный рентгеновский луч направляют перпендикулярно плёнке. Вестибулярные отделы верхней челюсти исследуются с использованием рентгенографии в косых тангенциальных проекциях. Для изучения верхнечелюстных пазух, полости носа, скуловых костей, альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти примется также подбородочно-носовая проекция. Обе челюсти видны на плёнке в лобно-носовой или в боковой проекции. Снимок в апикальной проекции получают для оценки состояния стенок гайморовой и носовой полости, скуловых дуг и костей, нижней челюсти. В качестве дополнительной методики в стоматологии используют косую рентгенографию в контактной и тангенциальной проекциях. Телерентгенография Телерентгенография (ТРГ) или дальнедистанционная рентгеносъёмка относится к методам исследования при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Телерентгенограмма черепа - это рентгеновский снимок, полученный при съемке головы во фронтальной, боковой и аксиальной проекции. Фронтальная телерентгенограмма используется в диагностических целях перед проведением ортопедического и ортодонтического лечения. Снимок головы выполняется сзади и спереди. Он дает чёткие данные о воспалительных процессах, асимметрии лица, переломах. ТРГ в боковой проекции назначается пациентам с нарушениями прикуса для более детального выявления аномалий строения зубочелюстной системы и составления оптимального плана лечения. Она позволяет определить угол наклона передних нижних зубов, выявить аномалии их расположения, контролировать процесс исправления и достаточно точно рассчитать сроки лечения. Коррекция прикуса при помощи брекетов в обязательном порядке требует такого снимка. Аксиальная телерентгенограмма обеспечивает вспомогательный снимок, дающий более полное представление о форме и строении головы в трехмерном пространстве. Телерентгенограмма отражает как черепно-лицевой скелет, так и контуры мягких тканей. Имеется возможность определить особенности развития костей лица, локализацию их изменённого роста. Сравнивая снимки до, вовремя и после воздействия, можно оценить происходящие изменения, связанные с ортодонтическим лечением. В процессе протезирования пациентов с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов использование ТРГ в боковой проекции характеризует искомую протетическую плоскость, позволяя решить вопрос о степени сошлифовывания твердых тканей зубов. Рентгеноцефалометрический анализ лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов позволяет выбрать оптимальную тактику ортопедического лечения. При полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно оценить степень атрофии альвеолярных частей верхней и нижней челюстей и выбрать конструкцию протеза, правильность нахождения окклюзионной поверхности на этапе постановки зубов. Для проведения телерентгенографии необходимо специальное приспособление для правильной укладки и надежной фиксации головы, исследуемого в нужном положении. С этой целью используется ряд установок: краниостат Todd, краниометр Broadbent, цефалометр Broadbent-Bolton, установка Kantorowicz, ортометр Elsasser, цефалостаты Korkhaus, Hofrath и ЭльНофели, установка для телерентгенографии Дорошенко. Основными составными частями служат краниостат для фиксации головы и устройство для кассеты. Профильная теле-рентгеносъёмка состоит из нескольких этапов: подготовки пациента, фиксации головы с помощью краниостата, центровки рентгеновского луча и съёмки. В начале исследования по срединносагиттальной линии головы наносят кисточкой полоску бариевой пасты от линии перехода волосяного покрова головы в кожу лба до линии перехода кожи подбородка на шею, что позволяет получить на телерентгенограмме четкие изображения костей, мягких тканей на одной рентгеноплёнке. Предварительно отмечают ориентиры на коже: ушные и глазные точки с помощью бариевой пасты или металлических бусинок. Сложности строения черепа требуют выполнения рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой. Рис. Телерентгенограмма перед протезированием зубов Определение на телерентгенграмме размеров различных линий, проведённых между определёнными антропометрическими точками, и величины между ними дают возможность «тематически охарактеризовать особенности роста и развития различных отделов черепа конкретного пациента. Расшифровку телерентгенограмм - производят с помощью негатоскопа на кальке, куда переносят все необходимые линии и точки для измерения. Можно также использовать фотокопии телерентгенограмм. Все измерения делятся на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Основание черепа является наименее изменяемой частью, а потому служит исходным пунктом и ориентиром для сравнения. Другие части черепа подвержены большим изменениям, особенно кости лица. (см. Приложение). Виды установок для телерентгенографии Процедуру проводят с использованием аппаратов с рентгеновскими трубками высокой мощности, работающими максимально быстро и четко, с минимальной лучевой нагрузкой: цифровой цефалостат - это самый оптимальный вариант; компьютерный томограф; ортопантомограф, оснащенный краниостатом, то есть устройством для фиксирования головы в неподвижном состоянии. Факторы, влияющие на отдельные качественные характеристики рентгеновских снимков Плотность рентгенограммы (насыщенность черного цвета) увеличивается параллельно с возрастанием силы тока и напряжения, а также при удлинении экспозиции. Плотность уменьшается пропорционально возрастанию расстояния между источником излучения и рентгеновской плёнкой. Также на плотность снимка влияют толщина исследуемого объекта и тип рентгеновской плёнки. Контрастность рентгенограммы (выраженность различий по плотности отдельных участков) зависит, прежде всего, от пикового напряжения, подаваемого на трубку. Рентгенограммы, выполненные при низком пиковом напряжении, имеют высокий контраст объекта съёмки: мало градаций серого цвета, резкий переход от чёрного цвета к белому. Наоборот, рентгенограммы, выполненные при высоком пиковом напряжении, имеют много градаций серого цвета и плавный переход от черного к белому. На контраст влияют качество используемой пленки, технология ее обработки, индивидуальные свойства исследуемого объекта: его толщина, плотность и атомный номер ткани. Резкость изображения (наличие чёткого контура исследуемого объекта) обеспечивается за счёт соблюдения следующих четырех правил: нужно использовать точечный источник рентгеновских лучей; источник излучения и объект располагаются на максимально возможном удалении друг от друга; расстояние между объектом и плёнкой должно быть минимальным; пленка ориентируется параллельно объекту. На дентальных снимках могут выявляться артефакты, которые затрудняют расшифровку рентгенограммы (табл.). Они являются следствием нарушения методики рентгенологического исследования или технологии проявки пленки. Таблица Возможные артефакты на рентгеновских снимках и причины их возникновения Внешний вид Причина возникновения Смазанное изображение Движение пациента или смещение плёнки во время съёмки Укороченное изображение Сильное смещение трубки вверх (относительно стандартного положения) Удлинённое изображение Сильное смещение трубки вниз (относительно стандартного положения) Чёрная полоса в углу снимка Угол плёнки загнулся во время съёмки Белая полоска Следствие пометок, произведенных ручкой на пакете с плёнкой Отсутствие верхушек корней зубов Нестандартный размер плёнки/неправильное расположение трубки Темно-серые пятна Следы влаги Двойное изображение Двойная экспозиция плёнки Высокая зернистость Использование горячего проявителя Наличие вуали Лёгкая засветка пленки Слишком темный снимок Большая экспозиция/время проявки пленки Слишком светлый снимок Малая экспозиция/время проявки плёнки Коричнево-жёлтые пятна Недостаточная фиксация/промывка снимков Чёрные пятна Следы проявителя Белые пятна Следы фиксатора Царапины на снимке Механическое повреждение плёнки при её проявке Выцветание снимка со временем Неадекватная фиксация или промывка плёнки |