лимфомы. Решение о применении классификации tnm при лгм не принято. Использует два фактора для стадирования. Первый прогноз заболевания не ухудшается, если, помимо поражения ЛУ, имеется локализованное экстралимфатическое распространение.
 Скачать 31.19 Kb.
|
|
Титульник Со слайда Опухолевое заболевание лимфоидной ткани с образованием гранулем, клеточный состав которых представлен гигантскими опухолевыми клетками и реактивными элементами воспаления. Также данную патологию называют лимфогранулематозом. Томас Ходжкин. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр). Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20—60% биопсий. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, некоторые химические субстанции. В структуре заболеваемости лимфогранулематоз занимает 9 - 10 место. Частота возникновения около 1% от всех ЗНО. Встречается только у человека и чаще поражает лиц европеоидной расы. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, второй отмечается после 60 лет. Мужчины болеют чаще чем женщины — в 1,5 - 2 раза в детском возрасте и в возрастной группе старше 40 лет. Решение о применении классификации TNM при ЛГМ не принято. Использует два фактора для стадирования. Первый — прогноз заболевания не ухудшается, если, помимо поражения Л/У, имеется локализованное экстралимфатическое распространение. Второй — выполнение лапаротомии со спленэктомией позволяет уточнить степень распространения болезни. Критерии вовлечения в процесс печени и селезенки доказывают двумя методами УЗИ и МСКТ Массивность поражения отображают в диагнозе символом «Х», размер очага>10 см. Клетки Березовского-Штернберга, результат моноклональной пролиферации зрелых В-лимфоцитов зародышевого центра лимфатического узла. Эти клетки неконтролируемо пролиферируют и не способны экспрессировать иммуноглобулины. В настоящее время доказана роль цитокинов, секретируемых клетками Ходжкина, с которыми связаны клинические проявления болезни, такие как: лихорадка, ночной пот, иммунодефицит, потеря массы тела, лейкоцитарно-эозинофильная инфильтрация. Количество цитокинов превышает 12, включая интерлейкин-1, интерлейкин-6 и туморнекротический фактор. Основную массу лимфоцитов пораженных лимфоузлов при классической форме ЛГМ составляют Т- клетки (CD 4+). Этот признак диагностически важен. Саркома Ходжкина представляет собой саркомную трансформацию ранее диагностированного классического ЛГМ. Гигантские клетки саркомы Ходжкина должны нести хотя бы один из маркеров: CD15, CD 30. Гистологическая картина - рисунок лимфатического узла стерт, на периферии лимфоузла сохраняются 1 - 2 маленьких фолликула. Лимфогранулематозная ткань вначале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Для лимфогранулематоза характерно отсутствие митозов как гигантских клеток Березовского-Штернберга, Ходжкина и лакунарных, так и малых лимфоцитов. Это крупные клетки до 40 - 60 мкм в диаметре, содержащие два иногда три ядра со структурным хроматином и крупными нуклеолами, размеры которых сопоставимы с диаметром ядра малого лимфоцита. В каждом ядре содержится одна круглая, правильной формы нуклеола с розоватым оттенком. Цитоплазма у них обычно широкая, может существенно превышать размеры ядра, хотя это и не строгий признак. Определение патологоанатомических стадий ЛГМ осуществляют путем спленэктомии, биопсии печени, лимфатических узлов и костного мозга. Лимфогистиоцитарный (Встречается у детей до 10 лет в 13% случаев) Нодулярный склероз (У подростков в 77 %, у детей младшего возраста в 44 %.) Смешанно-клеточный вариант (У младших детей в 33 %, у подростков в 11 %.), Лимфоидное истощение (У детей встречается крайне редко) Вариант с лимфоидным истощением объединяет две морфологически различные группы, имеющие общий признак - отсутствие лимфоцитов. 1. Диффузный склероз. 2. Диффузный ретикулярный тип I СТАДИЯ Поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одного экстралимфатического органа или ткани (IE). II СТАДИЯ Поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (II) или вовлечение одного экстралимфатического органа или ткани и одной или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (II Е). III СТАДИЯ Поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III) или с вовлечением селезенки (III S) или вовлечение экстралимфатического органа (ткани) или поражением того и другого (III E+S) IV СТАДИЯ Диссеминированное многофокусное поражение одного или нескольких внелимфатических органов (ткани) печени, легких, костей, костного мозга и др. в сочетании или без поражения лимфатических узлов. Символом "Е"обозначается поражение экстранодальных (внелимфатических) областей. Со слайда Клиническая картина ЛГМ весьма разнообразна. Начинаясь в л/у той или иной группы, патологический процесс может распространяться на все органы и сопровождаться симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением ЛГМ обычно становится увеличение периферических лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы - подвижные, плотноэластичные, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро, увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. На начальном этапе увеличение лимфоузлов средостения случайно обнаруживают при рентгеновском исследовании. В поздние сроки появляется кашель, одышка, боль за грудиной. Поражение лимфатических узлов средостения типично для нодулярного склероза. Опухоль в лимфатических узлах средостения может расти инфильтративно, распространяясь на легкие. Со слайда 1. Клинический анализ крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения. высокая эозинофилия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ) 2. Биохимический анализ крови (с исследованием белка, мочевой кислоты, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов, гаптоглобина, церулоплазмина). 3. Пункция и биопсия увеличенных лимфатических узлов с морфологическим и иммунологическим исследованиями пунктата или биоптата опухолевой ткани. 4. Рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой) и томография органов грудной клетки. 5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства. 6. Сканирование лимфатической ткани с цитратом галлия-67. 7. Сканирование костей с технецием-99. 8. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки или брюшной полости, которая позволяет дать более точную информацию о локализации первичной опухоли, структуре, форме, размерах, о взаимоотношении ее с окружающими тканями и органами и увеличивает диагностическую точность поражения. Лечение болезни Ходжкина у на современном этапе включает химиолучевые методы, причем ведущее место занимает химиотерапия. Обязательным условием эффективности лечения является соблюдение режима цикловой ПХТ: 2-недельные курсы чередуются с 2-недельными перерывами в лечении. Лечение может быть прервано при присоединении инфекционных заболеваний (ветряная оспа, ОРВИ, herpes zoster, сепсис, или при развитии тяжелых осложнений Причины смерти: Прогрессирование заболевания, приводящее к кахексии, легочно-сердечной, печеночной, печеночно-почечной недостаточности, амилоидозу. 2.В 25% случаев к смерти приводят осложнения лечения: гипоплазия кроветворения, бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, кровотечения, вторичные злокачественные новообразования Со слайда Эндемический вариант ЛБ чаще всего встречается в странах экваториальной Африки и Папуа Новой Гвинеи, в которых это заболевание составляет до 75% всех детских онкологических заболеваний. Заболевание ассоциировано с такими инфекционными агентами, как вирус Эпштейна-Барр (EBV) или малярийный плазмодий. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы. Спорадический вариант ЛБ – типичная ЛБ по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны. Иммунодефицит-ассоциированный вариант ЛБ – ЛБ, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у больных ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у больных первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных больных, причем на ранних этапах развития (до снижения CD4+ клеток). Болеют преимущественно мужчины. Частыми проявлениями заболевания являются лимфаденопатия, спленомегалия, вовлечение в опухолевый процесс костного мозга. Со слайда Клинические проявления ЛБ обусловлены локализацией и объемом опухоли. Практически всегда есть В-симптомы, чаще всего – быстро развивающаяся потеря массы тела (до 10 кг и более за месяц). Для ЛБ характерна экстранодальная локализация опухоли. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок, толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Специфическое поражение костного мозга наблюдается в 25-35% случаев, центральной нервной системы - в 20-25% случаев. Типично вовлечение почек, яичников, яичек, абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов (особенно в илеоцекальной области), реже – периферических лимфатических узлов. В 10-15% случаев ЛБ отмечено вовлечение кольца Вальдейера, слюнных желез, верхней и нижней челюсти, орбиты. Средостение поражается редко. Характерным симптомокомплексом при ЛБ является клиника «острого живота» в результате обструктивной кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации вследствие специфической инфильтрации желудка и/или кишечника. При физикальном осмотре у больного можно обнаружить увеличение живота за счет опухоли и асцита. Рост опухоли происходит стремительно, и в большинстве случаев к моменту госпитализации поражение органов брюшной полости представлено массивным опухолевым конгломератом с вовлечением нескольких внутренних органов. Как правило, больные ЛБ поступают в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленном большой опухолевой массой, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными нарушениями. Нередко основной терапевтической проблемой у больных ЛБ на начальном этапе заболевания является прогрессирующая острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее частыми причинами ее развития являются специфическое поражение почек, синдром лизиса опухоли (СЛО) и нарушение уродинамики за счет сдавления мочеточников опухолевым конгломератом с развитием постренальной анурии. Со слайда Диагностика такая же + при ЛБ необходимо выполнить: • люмбальную пункцию с цитологическим исследованием ликвора; • при подозрении на поражение органов ЖКТ – фиброгастродуоденоскопию и/или колоноскопию с множественными биопсиями, при отсутствии видимых изменений слизистой – множественные слепые биопсии; • при наличии асцита, плеврита - лапароцентез и/или плевральную пункцию с цитологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим исследованиями; • у больных в тяжелом состоянии, а также в случае наличия признаков ОПН – анализ крови на кислотно-щелочное состояние; • МРТ органов малого таза (при наличии поражения); • МРТ головного и спинного мозга (при наличии нейролейкемии и/или неврологической симптоматики); • консультацию оториноларинголога, офтальмолога, невропатолога, гинеколога, уролога, нефролога – при наличии показаний. • детям с ЛБ, особенно если опухоль обнаружена в младшем возрасте или если есть признаки врожденного иммунодефицита или синдрома нестабильности хромосом, рекомендовано определение EBV-нагрузки (ПЦР в сыворотке), консультации иммунолога, генетика При подозрении на рецидив заболевания необходимо гистологическое, иммуногистохимическое (обязательно) и цитогенетическое (желательно) подтверждение рецидива, а также определение распространенности опухолевого процесса (как при первичном обследовании). Обязательно выполнение костномозговых пункций (2-4 точки), трепанобиопсии и люмбальной пункции Со слайда Со слайда Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) является наиболее распространенным вариантом лимфопролиферативных заболеваний взрослых (30-40% от всех неходжкинских лимфом). В возрасте до 18 лет частота этого варианта В-клеточной опухоли не превышает 8-10%. Заболеваемость составляет в среднем 4-5 на 100 000 населения, ежегодно в мире диагностируется 123 000 новых случаев ДВКЛ. Риск развития болезни выше у людей с серопозитивностью вируса гепатита С, при наличии ВИЧ, аутоиммунных заболеваний. Медиана возраста составляет примерно 60 лет, мужчины и женщины болеют ДВКЛ почти c равной частотой. Со слайда Со слайда Со слайда Со слайда На долю В-клеточного лимфобластного лейкоза приходится примерно 80—85 % всех случаев ОЛЛ. Пик заболеваемости В-клеточным ОЛЛ приходится примерно на трёхлетний возраст, что совпадает по времени с максимальной активностью производства В-клеток в костном мозге Второй, более низкий, пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. По неизвестным причинам мужчины более подвержены острым лимфобластным лейкозам, чем женщины. Точные причины возникновения ОЛЛ неизвестны. Предполагают, что, как и в случае других злокачественных заболеваний, болезнь развивается в результате неблагоприятного сочетания воздействия окружающей среды, наследственной предрасположенности и шанса. Со слайда Со слайда Опухоль из лимфоцитов CD4, вызванная Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-I). Заболевание проявляется генерализованным увеличением лимфоузлов и поражением кожи. Из-за иммунодефицита очень высока частота вторичных инфекций. Т-лимфобластный лейкоз является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей. Чаще всего заболевание развивается у детей в возрасте от 2 до 5 лет, но также встречается и у детей старшего возраста и подростков. У мальчиков оно возникает несколько чаще, чем у девочек Со слайда Со слайда Общий анализ крови и мазок периферической крови являются первыми исследованиями, которые нужно провести; панцитопения и бласты в периферической крови предполагают наличие острого лейкоза. Количество бластных клеток в мазке крови может достигать 90% от общего количества лейкоцитов. Дифференциальную диагностику тяжелой панцитопении следует проводить с апластичной анемией, вирусными инфекциями, такими как инфекционный мононуклеоз, недостаточностью витамина B12 и недостаточностью фолиевой кислоты. Лейкемоидные реакции (представляют собой гранулоцитарный лейкоцитоз, продуцируемый нормальным костным мозгом) на инфекционное заболевание никогда не проявляются с высоким количеством бластов. Бластные клетки в костном мозге обычно составляют 25–95%. Гистохимические исследования, цитогенетика и исследования в области иммунофенотипирования позволяют дифференцировать бластные клетки при ОЛЛ, ОМЛ и других заболеваниях. Гистохимические исследования включают окрашивание для выявления терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ), в клетках лимфоидного происхождения окрашивание положительное. Выявление специфических иммунофенотипических маркеров, таких как CD3, CD19, CD20 является существенным для классификации острых лейкозов. Общие цитогенетические нарушения при ОЛЛ включают транслокацию (9;22) у взрослых и транслокацию (12;21) и высокую гипердиплоидию у детей. Другие изменения лабораторных показателей могут включать гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию, гипокальциемию и повышение уровня лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке, что указывает на синдром лизиса опухоли. Также может наблюдаться повышение уровня сывороточных печеночных трансаминаз или креатинина, а также гипогликемия. У больных с симптомами поражения ЦНС выполняется КТ головы. Для обнаружения средостенных образований и лимфаденопатии следует провести КТ грудной клетки и живота; также можно обнаружить гепатоспленомегалию. Для оценки исходного уровня сердечной деятельности (перед введением антрациклинов, которые являются кардиотоксичными) обычно проводят эхокардиографию или радиоизотопную вентрикулографию. Основным методом лечения для детей с ОЛЛ является химиотерапия. Лечение также может включать в себя таргетную терапию, терапию с использованием гемопоэтических клеток (также называемую трансплантацией костного мозга или стволовых клеток), иммунотерапию и лучевую терапию. Благодаря недавним достижениям в лечении ОЛЛ существует много различных вариантов лечения. Врачи все чаще могут адаптировать лечение для отдельных пациентов в зависимости от их группы риска. Группа риска означает вероятность того, что опухоль пациента не будет поддаваться лечению (резистентная опухоль), либо заболевание вернется после первоначальной реакции на лечение (рецидив). Пациентам в группах низкого риска обычно проводят менее интенсивную терапию, которая тем не менее успешно справляетсяс опухолью.. Для пациентов в группах высокого риска обычно применяют более агрессивные методы лечения. Группу риска определяют следующие факторы: Возраст ребенка. Дети в возрасте от 1 до 9 лет с В-клеточным ОЛЛ считаются группой низкого риска. Дети младше 1 года и старше 10 лет считаются группой высокого риска. Количество белых кровяных телец на момент постановки диагноза. Дети с числом более 50 000 на кубический миллиметр считаются группой высокого риска. Развитиеопухолевого процессав В-лимфоцитах или Т-лимфоцитах. Считается, что для Т-клеточного ОЛЛ характерен более высокий риск. Наличие определенных изменений в хромосомах или генах. Считается, что случаи ОЛЛ с наличием гибридного гена ETV6-RUNX1 относятся к группе низкого риска. Считается, что ОЛЛ с наличием филадельфийской хромосомы или транслокацией хромосом 1 и 19, либо включающей хромосому 11, является заболеванием высокого риска, однако при использовании передовых методов терапии прогноз улучшается. Количествохромосом. Случаи гипердиплоида (более 50 хромосом) относятся к факторам низкого риска, в то время как случаи гиподиплоида (менее 44 хромосом) относятся к факторам высокого риска. Скорость и степень уменьшенияколичества опухолевых (бластных) клетокпосле первоначального лечения. Считается, что случаи,когда количество бластных клеток резко падает в течение первых нескольких недель терапии,характеризуются низким уровнем риска. Во многих детских онкологических центрах используются высокочувствительные тесты для измерения минимальной остаточной болезни (МОБ). Наличие бластных клеток в спинномозговой жидкости при постановке диагноза. Если клетки распространились, случай относится к высокому риску Около 98% детей с ОЛЛ достигают ремиссии через несколько недель после начала лечения. Более 90% детей с ОЛЛ могут выздороветь. Пациенты считаются выздоровевшими примерно через 5 лет ремиссии. Коэффициент выживаемости для пациентов с ОЛЛ в группах низкого риска может составлять более 95%. Если у пациента резистентная (не дающая ответа на лечение) или рецидивирующая форма ОЛЛ, врачи обсуждают дальнейшие варианты терапии. Группа первичных кожных CD30+ лимфопролиферативных заболеваний является второй по частоте возникновения (после грибовидного микоза) и составляет 25% всех первичных лимфом кожи. Она представляет собой спектр заболеваний, включающий лимфоматоидный папулез (ЛиП) и первичную анапластическую CD30+ крупноклеточную лимфому кожи (АКЛК). Заболеваемость ЛиП и АКЛК в мире составляет 0,1-0,2 случая на 100 000 населения. ЛиП и АКЛК могут возникать во всех возрастных категориях, средний возраст дебюта заболевания для ЛиП 35-45 лет, для АКЛК 50-60 лет. Соотношение заболевших ЛиП мужчин и женщин составляет 1,5:1, АКЛК – 2-3:1. Диагноз CD30+ ЛПЗ устанавливается на основании комплексной оценки характерной клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи. Клинические критерии • солитарные, сгруппированные, или множественные высыпания • отсутствие клинических признаков ЛиП, ГМ или других Т-клеточных лимфом кожи • отсутствие внекожных очагов поражения 2. Гистологические критерии: • плотный очаговый или диффузный инфильтрат, состоящий из крупных плеоморфных, анапластических клеток или клеток с иммунобластной морфологией • в инфильтрате могут обнаруживаться скопления малых реактивных лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов 3. Иммуногистохимические критерии: • экспрессия CD30 должна обнаруживаться не менее чем на 75% опухолевых клеток • в большинстве случаев опухолевые клетки экспрессируют CD4 или CD8 антигены с вариабельной потерей пан-Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD5) • в отличие от нодальной формы при АКЛК экспрессируется CLA (HECA452) и не экспрессируется EMA • в отличие от нодальной формы экспрессия ALK-1 и t(2;5) транслокация обычно отсутствует Ведение пациентов с АКЛК зависит от размера, количества и степени распространения кожных высыпаний и наличия внекожного распространения заболевания. 1. Для АКЛК с солитарными или сгруппированными высыпаниями хирургическое удаление или лучевая терапия являются предпочитаемым лечением первой линии с достижением ПР в 95% случаев. Рецидивы возникают у 40% пациентов с одинаковой частотой после обоих видов лечения. При рецидивах, ограниченных кожей, не наблюдается ухудшения прогноза, и они не требуют других видов лечения. 2. Для АКЛК с множественными распространенными высыпаниями рекомендовано лечение низкими дозами метотрексата (5-25 mg в неделю), при отсутствии эффекта можно комбинировать лечение с интерферономα. 3. Для АКЛК с внекожным распространением рекомендована полихимиотерапия, наиболее часто применяется режим CHOP. |