С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВАASFENDIYAROV KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY
Клиникалық есеп
Клиникалық жағдай: «Нефротикалық синдром»
Ситуациялық есеп: Сіз – балалар нефрология бөлімшесінің дәрігерісіз. 11 жастағы ұл бала түсті.
Зертханалық-аспаптық тексеру мәліметтеріне интерпретация жасаңыз
Диагнозын тұжырымдаңыз
Науқасты жүргізу және емдеу тактикасын анықтаңыз
Болжамы және морфологиялық диагнозы
Соңғы нәтиже:
Тексеру мәліметтерін интерпретациялау: толық қамтылған қан талдауын; биохимиялық қан талдауын; жалпы несеп талдауын; несеппен белоктық тәуліктік экскрециясын; ШФЖ есептеу және бүйрек қызметін бағалау.
Бүйрек УДЗ мәліметтерін интерпретациялау
Клиникалық диагнозды негіздеу
Науқасты жүргізу тактикасы мен емдеу қағидалары
Морфологиялық диагнозы және болжамы
11 жасар ұл бала:
Шағымдары: ісінулерге, зәрінің азаюына, тәбетінің төмендеуіне және әлсіздікке шағымданады.
Анамнез: Тұмаумен ауырғаннан кейін 10 күннен соң ауырып бастады. Аяқтарында, бетінде айқын ісіну пайда болып, зәрі азайды. Бұған дейін несеп талдауларында өзгерістер болған жоқ.
Объективті: жалпы жағдайы орташа ауырлықта, t-36,70С, салмағы 24 кг, бойы 110 см. Терісі таза, бозғылт. Беті, балтыр, табандары, алдыңғы іш қабырғасы және бел аймағы ісінген. Өкпесінде тынысы везикулярлы, өкпенің барлық жерінде естіледі. АҚҚ 90/50 мм с.б. жүрек шекаралары қалыпты, тондары біршама тұйықталған, ЖСЖ 82 рет мин. Ішінің көлемі ұлғайған, пальпацияланады, ауру сезімінсіз. Бауыры қабырға доғасында, көкбауыры ұлғаймаған. Үлкен дәреті күнделікті, қалыптасқан. Бүйректері пальпацияланбайды. Тәулігіне 300 мл зәр бөлді.
Түскендегі жалпы несеп талдауы
Көлемі – 50 мл
Несептің түсі – ашық сары
Тұнықтығы – лайлы, көпіршікті
Салыстырмалы тығыздығы – 1028
Реакциясы – қышқыл
Белок – 60/00
Лейкоциттер – 1-2 в п/з
Эритроциттер – 1-2 в п/з
Цилиндрлер – гиалинді +++
Зертханалық мәліметтер:
Жалпы қан талдауы
Гемоглобин – 130 г/л
Эритроциттер – 4,0х1012 /л
Түсті көрсеткіш 0,9
Тромбоциттер – 220х109/л
Лейкоциттер – 9,2х109/л
Таяқша ядролы нейтрофиллер – 2%
Сегментті ядролы нейтрофилдер – 42%
Эозинофилдер – 7
Базофилдер – 0
Моноциттер – 6
Лимфоциттер – 43%
ЭТЖ – 65 мм/сағ
|
Биохимиялық қан талдауы
Мочевина – 5 ммоль/л
Креатинин – 40 мкмоль/л
Белок – 48 г/л
Альбумин 22г/л
Холестерин – 10,9 ммоль/л,
К – 3,9 ммоль/л
Na – 137 ммоль/л
|
|
Несептегі белоктың тәуліктік экскрециясы:
4,8 г/тәул.
|
Аспаптық зерттеу мәліметтері:
УДЗ – Бүйрек өлшемдері қалыпты, қыртысты қабатының эхогенділігі шамалы жоғарылаған.
Бағалау парағы (check-list)
«Нефротикалық синдром» клиникалық есебі бойынша
№
|
Қадамдарды бағалау критерийлері
|
Баллдары
|
Дұрыс орындады
|
Ескертулер болды
|
Орындай алмады
|
|
Шағымдары мен анамнездерін жинау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Ажырату диагностикасы үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын тәптіштеп анықтау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Физикалық тексеру өткізу – жалпы қарау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Несеп шығару жүйесін зерттеу
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Жалпы несеп талдауын интерпретациялау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Болжам диагнозын негіздеу және тұжырымдау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Зертханалық тексеру жоспарын тағайындау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Аспаптық тексеру жоспарын тағайындау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Қан талдауын интерпретациялау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Тәуліктік протеинурияны интерпретациялау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Биохимиялық қан талдауы мен коагулограмма интерпретациясы
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Шварц формуласы бойынша ШСЖ есептеу және бүйректің фильтрациялық қызметін бағалау.
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Бүйрек УДЗ интерпретациясы
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Қорытынды диагнозды негіздеу және қалыптастыру
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Иммунды супрессивті ем тактикасын анықтау
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Преднизолонға мейлінше болатын жауап
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Диуретиктер
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Ең ықтимал морфологиялық диагноз
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Болжамы
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Науқаспен оптималды қатынас орнатып және қорқынышын жою
|
5,0
|
2,5
|
0
|
|
Ұпай ЖИЫНТЫҒЫ
|
100,0
|
50,0
|
0
|
Клиникалық есеп бойынша жауап эталондары
«Нефротикалық синдром»
№
|
|
1.
|
Шағымдары мен анамнездерін жинау
|
Рет-ретімен және жүйелі түрде өткізілді
|
2.
|
Ажырату диагностикасы үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын тәптіштеп анықтау
|
Анамнезді (отбасылық, аллергологиялық) анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды
|
3.
|
Физикалық тексеру өткізу – жалпы қарау
|
Рет-ретімен және дұрыс жасалды. Ісінулерді бағалады.
Асцитті, гидротораксты, гидроперикардты жоққа шығарды.
|
4.
|
Несеп шығару жүйесін зерттеу
|
Бүйрек пальпациясы жасалып, тәуліктік диурез бағаланды
|
5
|
Жалпы несеп талдауын интерпретациялау
|
Протеинурия – айқын, гематурия, лейкоцитурия жоқ, менш. салмағы қалыпты.
|
6
|
Болжам диагнозын негіздеу және қалыптастыру
|
Ісінудің болуы, көлемді протеинурия – 4,8 г/л, гиперхолестеринемия, гипопротеинемияның болуы, артериалдық гипертензия, гематурия, лейкоцитурияның болмауын ескере отырып, нефротикалық синдром диагнозын қоюға болады.
|
7.
|
Зертханалық тексеру жоспарын тағайындау
|
ЖҚТ; ЖНТ. БХҚТ: мочевина, креатинин, жалпы белок, альбумин, холестерин, калий, натрий, коагулограмма.
|
8.
|
Аспаптық тексеру жоспарын тағайындау
|
Бүйрек УДЗ;
|
9.
|
Қан талдауын интерпретациялау
|
ЖҚТ: ЭТЖ жоғары, анемия мен тромбоцитоз жоқ.
|
10.
|
Тәуліктік протеинурияны интерпретациялау
|
Протеинурия нефротикалық деңгейде 4,8г/тәу, яғни 3,5 г/тәу жоғары
|
11.
|
Биохимиялық қан талдауын және коагулограмманы интерпретациялау
|
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия 25 г/л-ден төмен, гиперхолестеринемия. Калий, натрий қалыпты. Коагулограмма қалыпты.
|
12.
|
Шварц формуласы бойынша ШСЖ есептеу және бүйректің фильтрациялық қызметін бағалау
|
ШСЖ 110 мл/мин, бүйректің фильтрациялық қызметі қалыпты.
|
13.
|
Бүйрек УДЗ интерпретациясы
|
Бүйректердің қыртысты қабаттарында қабынулық өзгерістер
|
14.
|
Қорытынды диагнозды негіздеу және қалыптастыру
|
Тұмаудан кейін бүйрек ауруының алғаш рет басталуы (дебют). Айқын ісінудің, массивті протеинурияның 4,8 г/тәу (3,5 г/тәу артық), гипопротеинемияның, гипоальбуминемияның 22 г/л (25г/л-ден аз), гиперхолестеринемияның болуы, ЭТЖ жоғары – 45 мм/сағ, гипертензия мен гематурия жоқ, ШСЖ қалыпты. Осы мәліметтерге сүйене отырып, диагноз қойылды: Нефротикалық синдром, дебют, бүйрек қызметі сақталған.
|
15.
|
Иммунды супрессивті ем тактикасын анықтау
|
Преднизолон 2 мг/кг, 6+6 схемасы бойынша
|
16
|
Преднизолонға мейлінше болатын жауап
|
Стероидсезімтал НС
|
17.
|
Диуретик
|
Фуросемид
|
18.
|
Болжамы
|
Қолайлы
|
19
|
Ең ықтимал морфологиялық диагноз
|
Минималды өзгерістер ауруы
|
20.
|
Науқаспен оптималды қатынас орнатып және қорқынышын жою
|
Науқаспен оптимальды қатынас орнатылды. Пациент сеніммен қарайды. Доктордың барлық сұрақтарына жауап алынды.
|
Жабдықталуы:
1. Клиникалық есеп шарты бар қағаз, қадамдарды бағалау критерийлері
2. Талдаулар: ЖҚТ, ЖНТ, фонендоскоп, тонометр
Бөлме: оқу бөлмесі – дәрігердің бөлмесі
Кушетка– 1
Аспаптарға арналған үстел – 1
Әзірлеген: м.ғ.к., доцент Исмаилова Д.Б.
Рецензент: м.ғ.к., доцент Досым С.М.
№1 Балалар аурулары кафедрасының жиылысында талқыланды және бекітілді
06.09.2017ж., №1 хаттама
Редакция: 1
Емтиханның II кезеңіне арналған клиникалық есеп
№1 балалар аурулары кафедрасы
беттің беті
|
Скачать 221.35 Kb.