Сердечная недостаточность
 Скачать 0.75 Mb.
|
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - клинический синдром, являющийся осложнением заболеваний сердца и характеризующийся прогрессирующей систолической и/или диастолической дисфункцией желудочков сердца с формированием неадекватной перфузии тканей и снижением толерантности к физической нагрузке.ЭпидемиологияРаспространенность в России – 2% в популяции, среди лиц старше 65 лет – 10%В России более 8 млн. человек с признаками ХСН, а у 2,4 млн. – терминальная ХСНРиск смерти в 6-7 раз выше,чем в популяцииВыживаемость в течение 5 лет менее 50%Летальность при ХСН IV ФК - 50% в годЭтиологияИБС, в том числе инфаркт миокарда 40% ГБ и вторичные АГ 35% пороки сердца 4% (приобретенные и врожденные) ХОБЛ 10% кардиомиопатии 0,8%
миокардиты, перикардиты заболевания с гиперкинетическим типом гемодинамики (тиреотоксикоз, анемия) Токсическое воздействие на миокард 2% Патофизиология ХСНХроническая сердечная недостаточность – «состояние, при котором сердце более не может быть адекватным насосом для обеспечения выброса крови, необходимого для поддержания метаболических потребностей организма»(J.McKenzie, 1913)Механизмы развития ХСНПатология миокарда при ИБС - уменьшение количества кардиомиоцитов (некроз, апоптоз) и прекращение сократительной активности жизнеспособных кардиомиоцитов (станнирование, гибернация) Гемодинамическая нагрузка при пороках сердца, артериальной гипертензии развитию СН предшествует гиперфункция и гипертрофия миокарда Токсическое поражение миокарда - дистрофические и некробиотические изменения кардиомиоцитов (алкоголь, амфетамины, антрациклиновые антибиотики) ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия) – патология сократительных белков Механизмы развития ХСНСистолическая дисфункция (ФВ < 40%)
Миокардит Дилатационная КМП Диастолическая дисфункция (ФВ > 45%) ГБ со значительной ГЛЖ Кардиосклероз Гипертрофическая КМП Рестриктивная КМП Экссудативный перикардит Констриктивный перикардит Смешанная форма (систолическая и диастолическая дисфункция) Классификация СНОстрая Хроническая Систолическая СН Диастолическая СН – СН с сохранённой ФВ ЛЖ Левожелудочковая Правожелудочковая СН с низким СВ СН с высоким СВ (тиреотоксикоз, анемия) По тяжести клинических проявлений Классификация стадий ХСН ACC/AHA 2001, 2005, ESC 2008г.Стадия А. Больные, имеющие высокий риск развития ХСН, но не имеющие структурных нарушений в сердце. Симптомы отсутствуют. Стадия В. Больные со структурными нарушениями сердца, не имеющие симптомов ХСН (бессимптомная дисфункция сердца). Стадия С. Больные с симптомами ХСН, имеющие структурные изменения сердца (ФК I - IV). Стадия D. Больные с тяжелыми структурными нарушениями сердца и выраженной симптоматикой ХСН в покое, несмотря на максимальную медикаментозную терапию. (ФК IV). (ACC/AHA Guidelines, JACC, №7, 2001), Диагностика сердечной недостаточности:I. Наличие симптомов и/или клинических признаков СН (одышка, утомляемость и ограничение физической активности, отёки лодыжек)II. Наличие объективных доказательств дисфункции сердца в покое (ЭХОКГ: систолическая или диастолическая дисфункция)III. Положительный ответ на терапию ХСН(Наличие I и II критериев обязательно во всех случаях)(Руководство по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Европейское общество кардиологов, 2005) (Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007, 2010) Симптомы ХСН. ЖалобыОдышка (98%) – основное проявление левожелудочковой СН
Ортопноэ (пароксизмальная ночная одышка) Слабость, утомляемость (94%) Отеки лодыжек (73%) - возникают, когда прирост объема внеклеточной жидкости превышает 5 л Сердцебиение (80%) Кашель Необходимо доказать, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не с патологией каких-либо других органов:заболеваниями легкиханемией почечной недостаточностью Клинические признаки СН. Объективные симптомыОдышка ( ЧДД) Цианоз (акроцианоз) Систолические шумы митральной и трикуспидальной регургитации I тона Тахикардия (> 90-100/мин., могут быть аритмии) Кардиомегалия Патологический III тон (ритм галопа) Влажные «застойные» хрипы в легких (при левожелудочковой СН) Отёки (периферические симметричные) Набухшие ярёмные вены (при правожелудочковой СН) Гепатомегалия Асцит Гидроторакс, гидроперикард Кахексия ( сухого веса за 6 месяцев более, чем на 5 кг) Симптомы ХСН. Необходимо контролировать следующие показатели:ЧСС, ритм АД, в том числе на 3-5 минутах ортостаза Частота дыхания Хрипы в лёгких Плевральный выпот Давление в шейных венах Динамика веса Периферические отёки, гепатомегалия, асцит Лечение ХСНТерапию необходимо начинать на стадии дисфункции сердца и продолжать пожизненно.Цели лечения больных ХСН:устранение (или предупреждение развития) симптомов ХСН замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (почки, мозг, сосуды) улучшение качества жизни уменьшение госпитализаций (и расходов) Улучшение прогноза (увеличение продолжительности жизни) Перечень мероприятий по ведению больного с сердечной недостаточностьюУстановить наличие ХСН Оценить тяжесть симптомов Определить этиологию ХСН Выявить провоцирующие факторы, усугубляющие течение заболевания Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с ХСН и ее лечением Оценить прогноз Оценить вероятность возникновения осложнений Провести консультационную работу с больным и его родственниками Назначить лечение Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния больного Факторы, способствующие прогрессии ХСННевыполнение врачебных рекомендаций Ятрогенные факторы:
Использование препаратов с отрицательным инотропным действием (антиаритмики иные, чем амиодарон, верапамил, дилтиазем) введение больших объемов жидкости, НПВП, ГКС, глитазоны – задерживают жидкость Антидепрессанты, симпатомиметики - тахикардия, аритмии Доксорубицин, вызывающий токсическое поражение миокарда Прогрессирование основного заболевания Аритмии: фибрилляция предсердий, СВТ, ЖТ и брадикардии Инфаркт миокарда, ишемия миокарда Появление митральной или трикуспидальной регургитации Сопутствующие заболевания или состояния Инфекции (ОРВИ, грипп) Тромбоэмболия легочной артерии Гипертонический криз Дисфункция щитовидной железы, в т.ч. индуциров. кордароном Анемия Злоупотребление алкоголем Нарушение функции почек Беременность Принципы лечения больных ХСНЛечение основного заболевания (АГ, ИБС, пороки) – медикаментозное или хирургическое Влияние на обратимые факторы развития и прогрессии СН Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация школ по ХСН Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы лечения Хирургические методы лечения Диета, физическая активностьОграничение приема NaCl
II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl) III-IV ФК– плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли (до 1 г NaCl) NB! Ограничение потребления жидкости только при декомпенсированном тяжелом течении СН. Обычно 1,5-2 л/день. Пища должна быть калорийная, богатая белком, витаминами. Возможна нутритивная поддержка (Нутриэн-стандарт) Употребление алкоголя: строгий запрет при алкогольной КМП. При ИБС до 20 мл этанола м.б. полезно. Ограничение больших объемов жидкости – пива. NB! Прирост веса за 1-3 дня >2 кг свидетельствует о задержке жидкости Как ожирение так и похудание неблагоприятно (↓ «сухого» веса на 5 кг и более за 6 месяцев) Физическая активность определяется тяжестью ХСН (умеренная активность, не показаны статические нагрузки) ДиуретикиУстраняют отечный синдром и улучшают клиническую симптоматику, но не замедляют прогрессирования СН и не улучшают прогноз Применяются при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК) Лечение начинают с применения слабейшего препарата из эффективных у данного больного (тиазидные, затем более мощные «петлевые») Лечение следует начинать с малых доз, в последующем увеличивая до достаточных В активной фазе превышение диуреза над выпитой жидкостью д.б. 1 литр в день при снижении веса ежедневно на 1 кг В поддерживающей фазе диурез д.б. сбалансированным и масса тела стабильной при ежедневном назначении мочегонных Антагонисты альдостерона (спиронолактон)Следует назначать при наличии у больного тяжелой СН с (III-IV ф. к.), несмотря на терапию диуретиками/ ИАПФ и бета-блокаторами для более полной блокады РААС При декомпенсации СН «высокие» дозы 100-300 мг/д на 1-3 недели (до компенсации) - диуретик, затем длительно в «малых» дозах 25-50 мг/д – нейромодулятор Необходимо контролировать уровень калия и креатинина, определить через 4-6 дней после начала терапии.
Сердечные гликозидыНе улучшают прогноз, не замедляют прогрессирования СН, но улучшают клиническую симптоматику не только у больных с ФП, но и с синусовым ритмом. 3 механизма:
(-) хронотропный нейромодуляторный При фибрилляции предсердий – препарат «первой» линии При синусовом ритме – показан больным с ФВ < 25%, большими размерами сердца (КТИ > 55%) Неишемическая этиология СН Декомпенсация ХСН Обострение ИБС (ОКС) - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда- механические осложнения ОИМ- ИМ правого желудочкаГипертонический кризОстро возникшая аритмия Тяжелая патология клапанов сердца Тампонада сердца Расслоение аорты Несердечные факторы
Перегрузка объемом Инфекции, особенно пневмония и септицемия Тяжелый инсульт Обширное оперативное вмешательство Почечная недостаточность Бронхиальная астма Передозировка лекарственных средств Злоупотребление алкоголем феохромоцитома Синдром высокого СВ (сердечного выброса) Септицемия Тиреотоксический криз Анемия Шунтирование крови Острая сердечная недостаточность (отек легких) Патогенез: давления в ЛЖ капиллярного давления в малом круге кровообращенияфильтрации плазмы крови из просвета капилляров в интерстициальное пространство (интерстициальный отек) жидкость пропотевает в альвеолы (альвеолярный отек) нарушения альвеолярно-капиллярного обменаОстрая сердечная недостаточность (отек легких)Тяжелый респираторный дистресс синдром Клинические проявления
Сердцебиение Кашель сухой или с пенистой розоватой мокротой Беспокойство Кожные покровы бледные, влажные При аускультации легких:
нередко бронхоспазм На рентгенограмме легких: Расширение, нечеткость корней легких Усиление легочного рисунка, особенно в нижних отделах Насыщение артериальной крови кислородом < 90% до начала терапии ЭКГ ЭХОКГ (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок)Клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Клинические проявления
и/или снижение скорости диуреза < 0,5 мл/кг • час Гипоперфузия тканей Симптоматика м.б. связана с тахиаритмией или с брадиаритмией (аритмический шок)Истинный кардиогенный шок (выраженная сократительная дисфункция)Классификация СН при инфаркте миокарда (T.Killip, 1967)
Острая сердечная недостаточность Принципы лечения.Цель лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и /или слабости)Мониторирование АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ и температуры тела- Оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 100% О2, дыхательная поддержка в режиме ППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением) - СPAP (Continued positive airways pressure)Пеногасители – ингаляция 30% этилового спирта Морфин (особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки) вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, уменьшает ЧСС– (морфина сульфат 5-10 мг в/в дробно)Вазодилататоры- давление в малом круге кровообращения путем преднагрузки - венозный застой без снижения СВ
- внутривенно капельно (10-200 мкг/мин) (под контролем АД) Нитропруссид натрия – 0,3-1-5 мкг/кг • мин Нисеритид – рекомбинантный МНП человека, идентичный эндогенному фуросемид (лазикс) 20- 40- 60 мг в/в Торасемид 10-20-100 мг Инотропные средства - применяются для увеличения СВ на фоне низкого АД (добутамин 2-3 мкг/кг •мин, допамин 2 мкг/кг •мин Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон, эноксимон) можно применять при N АД Левосимендан (сенситизатор кальция) – инотропное и сосудорасширяющее действие Сердечные гликозиды (только при мерцательной аритмии, трепетании предсердий) Хирургическое лечение сердечной недостаточностиРеваскуляризация миокарда (АКШ) Имплантация ЭКС Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Пластика атриовентрикулярного кольца Протезирование клапанов Аневризмэктомия Кардиомиопластика Операция Батисты Ресинхронизация миокарда Трансплантация сердца Перечень мероприятий по ведению больного с СНУстановить наличие у больного СН Оценить тяжесть симптомов Уточнить этиологию СН Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение болезни Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН Оценить вероятность осложнений Оценить прогноз Провести разъяснительную работу с пациентом и его родственниками Назначить необходимое лечение Следить за течением заболевания и реагировать на изменение состояния пациента |