|
|
даша. Сестринская история болезни I. Титульный лист Наименование лечебного учреждения бму кокб
Глава 2. Сестринская история болезни
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение кардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Субъективные данные
|
Объективные данные
|
Проблема пациента
|
ДЫХАНИЕ
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели:
да нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
____________________________________________________________
|
Окраска кожных покровов и слизистых бледные
Частота дыхания 16 в мин
Глубина дыхания средней глубины
Ритм дыхания ритмичное
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)
Запах: да нет
Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный
АД 180 / 100 мм рт.ст.
Пульс твердый, напряженный
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Тахикардия
Повышение артериального давления (гипертензия)
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Жажда: да нет
Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)
Что предпочитает жареную, жирную пищу
Погрешности в диете: да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)
Сухость во рту: да нет
Способность самостоятельно питаться: да нет
Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД
|
Диета № 10
Рост 179 см. Вес 85 кг
Долженствующий вес
79 кг
Суточное потребление жидкости 1000 мл
Характер рвотных масс съеденной пищей
Зубные протезы: да нет
Нарушение жевания: да нет
Нарушение глотания: да нет
Гастростома: да нет
___________________________________________________________________________
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Снижение аппетита
Дефицит знаний о рациональном питании, о диете
|
ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула 1 раз в сутки
Характер стула (жидкий, оформленный)
Патологические примеси нет
Недержание кала: да нет
Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество 700 мл
Встает ночью: да нет
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
|
Колостома (илеостома) нет
Вздутие живота: да нет
Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер нет
_________________________
Цистостома: да нет
_________________________
Отеки: да нет
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
|
СОН
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)
Постельный комфорт: да нет ______________
Дополнения/замечания сестры: _____________
|
Спит ночью: да нет
Днем: да нет
_____________________________________________________________________________________________________________________________
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
|
ГИГИЕНА И СМЕНА
ОДЕЖДЫ
Зуд: да нет
Локализация ________
Заботится ли о своей внешности да
Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да
Дополнения/замечания сестры: _____________
|
Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор сохранен
Пролежни нет
Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет
Слизистые оболочки чистые
Запах изо рта: да нет
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
|
ПОДДЕРЖАНИЕ
температуры ТЕЛА
Озноб: да нет
Чувство жара: да нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
|
Температура тела 36,6°С
____________________________________________________________________________________________________
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
|
БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия нет
Курение не курит
Алкоголь (избыточно) нет
Падения: да нет
Частые стрессовые ситуации: да нет
Другие нет
Отношение к болезни спокойное
Способность самостоятельно принимать лекарства есть
Потребность в информации имеется
Боль да, головная боль в затылочной области
Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа
Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
|
ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно: да, нет
Передвигается с помощью без посторонней помощи
Ходит до туалета: да нет
Поворачивается в постели: да нет
Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Головокружение
|
ОБЩЕНИЕ
Семейное положение женат
Поддержка семьи: да нет
Поддержка вне семьи родственники
Трудности при общении нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
|
Сознание ясное
Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)
Память соответствует возрасту
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Не выявлена
|
ОТДЫХ И ТРУД
Досуг сельхозработы в огороде
Трудоспособность: да нет
Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения
|
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:
Нарушение работоспособности и возможности отдыхать
|
Нарушенные потребности:
Есть.
Пить.
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Рвота.
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).
Лист динамического наблюдения
Ф. И. О. пациента Козлов Николай Петрович
Параметры / Дата
|
03.03
|
04.03
|
05.03
|
06.03
|
Режим
|
Постельный
|
Постельный
|
Постельный
|
Палатный
|
Диета
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
Сон
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Стул
|
нет
|
+
|
нет
|
+
|
Мочеиспускание
|
норм.
|
норм.
|
норм.
|
норм.
|
Жалобы
|
все
|
нет
|
нет
|
нет
|
Аппетит
|
снижен
|
нормальный
|
нормальный
|
нормальный
|
Вес (кг)
|
65
|
65
|
65
|
65
|
Температура тела
|
утро
|
36,6°С
|
36,6°С
|
36,6°С
|
36,6°С
|
вечер
|
36,6°С
|
36,6°С
|
36,6°С
|
36,6°С
|
Слизистые
оболочки
|
чистые
|
чистые
|
чистые
|
чистые
|
чдд (в мин)
|
16
|
16
|
16
|
16
|
Пульс
|
92
|
80
|
80
|
84
|
АД (мм рт. ст.)
|
180/100
|
150/90
|
140/90
|
150/90
|
Кожные покровы
|
чистые,
норм. влажн.
|
чистые,
норм. влажн.
|
чистые,
норм. влажн.
|
чистые,
норм. влажн.
|
Цвет
|
обычный
|
обычный
|
обычный
|
обычный
|
Тургор
|
норм.
|
норм.
|
норм.
|
норм.
|
Сыпь
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
Кашель
|
нет
|
нет
|
нет
|
нет
|
Живот
|
мягкий,
безболезненный
|
мягкий,
безболезненный
|
мягкий,
безболезненный
|
мягкий,
безболезненный
|
Рвота
|
+
|
нет
|
нет
|
нет
|
Боль
|
Головная боль
|
нет
|
нет
|
нет
| |
|
|
Скачать 409 Kb.