!!!СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ-чистая. Сестринская история болезни (индивидуальное задание) содержание
 Скачать 141.5 Kb.
|
|
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (индивидуальное задание) СОДЕРЖАНИЕ: Титульный лист сестринской истории болезни. Субъективное обследование. Объективное обследование. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Дневник сестринского наблюдения. Оценка принимаемого лекарства. Карта сестринского процесса. Наименование лечебного учреждения ____________________________________________ Сестринская карта стационарного больного, № ____________________________________ Дата и время поступления ______________________________________________________ Дата и время выписки__________________________________________________________ Отделение___________________________________палата____________________________ Переведён в отделение _________________________________________________________ Проведено койко — дней ______________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови_________________________ Резус — принадлежность__________________ Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (не отмечает, отмечает, как проявляется) _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ 2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) 3. Возраст ____________ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________ _____________________________________________________________________________ (записать адрес, указав для иногородних — область, район) _____________________________________________________________________________________________ (населенный пункт, адрес родственников и номер телефона) 5. Место работы, профессия или должность _______________________________________ _____________________________________________________________________________ (для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа _______________________________________________________________________________________________________ инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен пациент_______________________________________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз: основное заболевание _____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Сопутствующие заболевания__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Осложнения ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Сестринский диагноз _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Субъективное обследование: 1. Причины обращения: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть): Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники ____________________________________________________________________________________ 3. С какого времени считает себя больным ________________________________________ _____________________________________________________________________________ ( В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер) ______ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Течение заболевания ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.) Жалобы в настоящий момент _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ История жизни: - условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________ - условия труда, проф. вредности ______________________________________________________ - окружающая среда __________________________________________________________________ 4. Перенесённые заболевания и операции ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Аллергоанамнез _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.) 6. Наследственность _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента). 7. Эпидемиологический анамнез _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев). 8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть) 9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение) ________________________ _____________________________________________________________________________ 10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ___ _____________________________________________________________________________ 11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей ___________________ _____________________________________________________________________________ (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) 12. Способность к самообслуживанию ____________________________________________ (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.) 13. Взаимодействие с членами семьи _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет) Объективное обследование
Данные лабораторных и инструментальных исследований Анализ крови Анализ мочи Рентгенологические исследования Инструментальные исследования Эндоскопические исследования УЗИ ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ. Фамилия, имя, отчество пациента_______________________________________ _____________________________________________________________________________
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА Фамилия, имя, отчество пациента_______________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Диагноз________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||