ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ. история хирургия. Сестринская история болезни (учебная)
 Скачать 62.46 Kb.
|
|
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (учебная) Лечебное учреждение: ГБУЗ АО «СДКБ » Отделение: Хирургическое отделение Ф.И.О пациента: Хмельницкая Наталья Анатольевна Возраст: 17 лет Пол: мужской Дата поступления: 04.06.2022 Время: 19:22 Дата выписки: 17.06.2022 Медицинский диагноз: острый аппендицит Аллергия: на лекарства: не выявлено; на пищу: не выявлено; другие факторы: не выявлено. Дата операции: 05.06.2022 Вид оперативного вмешательства: Аппендэктомия ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Субъективное обследование Жалобы пациента: разлитая боль умеренной интенсивности в правой половине живота с иррадиацией в правый бок, общая слабость, недомогание, тошнота , однократная рвота Анамнез болезни: 1.Когда началось: 04.06.2022 2.Как началось: заболела правый бок, , рвота. Приняла таблетку но-шпы – без эффекта. Доставлена БСМП. 3.Как протекала болезнь: остро 4.Лечение и его эффективность: лечение эффективное, прогноз благоприятный. Объективное обследование 1.Сознание: ясное; 2.Положение в постели: вынужденное; 3.Поведение: адекватное; 4. Выражение лица: страдальческое. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ 1.Удовлетворение потребности дышать. Насморк: нет Носовое дыхание: свободное; Кашель: нет; Дыхание: везикулярное, проводится во все отделы; ЧДД: 17 в минуту Боли в области сердца: нет Пульс с его характеристикой Симметричный Ритмичный Частота – 82 ударов в минуту Наполнение полное Напряжение твердое Артериальное давление Правая рука – 126/80 мм. Рт. Ст Левая рука – 128/80 мм. Рт. Ст 2. Удовлетворение потребности есть. Масса тела: 56кг Рост: 168 ИМТ: 19,8 Боли в животе: живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий Диспепсические расстройства: нет; Приём пищи: самостоятельный в палате, в столовой с ложки Жевание: не нарушено; Глотание и прохождение пищи: не нарушено; Режим питания: соблюдает диету ОВД. Питаться предпочитает овощными блюдами и отварными, питание 4-разовое, небольшими порциями, любит чай. Диета ОВД краткая характеристика Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащённая витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой. В диете исключают: острые приправы, копчености, кондитерские изделия на кремовой основе, жирные сорта мяса и рыбы, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны. 3. Удовлетворение потребности пить. Жажда, сухость во рту: отсутствует; Прием жидкости: достаточный, 2 литра за сутки. Пить предпочитает чай, компот 4.Удовлетворение потребности выделять. Мочеиспускание: достаточный Дефекация: стул оформленный, без крови и патологических примесей, 1 р/с Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да;6 5. Удовлетворение потребности двигаться. Характеристика движения в частях тела: снижено, ограничено Перемещение в пространстве: самостоятельно Двигательный режим, назначенный врачом: постельный 6. Удовлетворение потребности спать, отдыхать. Сон: преобладает на бодроствованием Беспокойство со стороны соседей: нет; Постельный комфорт: да. 7. Удовлетворение потребности быть чистым. Необходимость мероприятий личной гигиены с указанием причины - Уход за полостью рта – ежедневно (профилактика стомат. Заболеваний) - Умывание – ежедневное, с целью личной гигиены - Причесывание – по мере необходимости - Стрижка волос и ногтей – еженедельно - Туалет промежности – осуществляет сам (ежедневно) - Гигиеническая ванна, душ – ежедневно Частота смены белья, постельного и нательного один раз в 10 дней Наличие педикулеза – нет, необходимость санитарной обработки – нет, частота осмотра на педикулёз каждые 7 дней Кожные покровы и придатки кожи: цвет-бледно-розовый 8.Удовлетворение потребности одеваться. Одевается самостоятельно; Соответствует ли одежда температуре помещений: да; Необходимость дополнительной одежды и спецобуви: нет. 9.Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела. Температура тела при поступлении – 36,8, течение госпитализации поднималась до 37,8, частота измерения температуры 2 раза в день. 10.Удовлетворение потребности быть здоровым. Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: не имеются Необходимость обучения здоровому образу жизни: не нуждается 11.Удовлетворение потребности быть в безопасности. В стационаре: Риск падения, травмы: нет; Нарушение слуха (наличие слухового аппарата): нет; Нарушение зрения: нет; Нарушение памяти: нет; Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания: усиление боли в области шва при ходьбе; Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных аппаратов: не требуется. Опасность внутрибольничной инфекции, при каких вмешательствах и манипуляциях Риск развития пневмонии: нет; Не является ли пациент сам опасным для окружающих, контакт с инфекционным больным или контакт с больным туберкулезом: нет; Для инфекционного больного способы изоляции, текущей и заключительной дезинфекции, другие противоэпидемические мероприятия: нет. Вне стационара: Неблагоприятные бытовые и производственные факторы: нет. Материальное положение: достаточное. 12.Удовлетворение потребности общаться. Общение свободное или затруднено по причине: свободное; Характер общения с медперсоналом: доверяет медперсоналу; Характер общения с окружающими в палате: Доброжелательность; Отношение с семьей: хорошее активно общается со всеми членами семьи контакты с семьей в стационаре: ограничение посещений в связи постельным режимом, назначенным врачом. Отношение к болезни: адекватное, информирован о своем заболевании, лечении, осложнениях, умении оказать себе первую помощь. 13.Оценка состояний мест повреждений и вмешательств. 1. Определение состояний мест инъекций: инфильтратов нет, гематом и уплотнений нет;. 2.Риск осложнений в связи с особенностью вводимого лекарственного препарата и их профилактика: нет 3.Раны: отсутствуют 14. Состояние слизистой глаз: в норме, глазные яблоки без патологических изменений 15. Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия: при осмотре полости носа и ушей не выявлено патологических нарушений 16. Проводимые исследования. Подготовка к исследованиям, особенности подготовка у данного пациента, результаты исследований
19. Проводимое лечение. Лекарственные препараты с характеристикой: фармакологическая группа, терапевтическое действие, особенности введения, возможные побочные действия и меры их профилактики.
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оценка сестринского вмешательства Проведена сестринская курация больного: Хмельницкая Наталья Анатольевна Проходившую курс лечения в хирургическом тделении С 4.06.2022 по 18.06.2022 С диагнозом: острый аппендицит При сестринском обследовании были выявлены следующие проблемы: 1. Боль в боку справа; 2. Рвота; 3. Дефицит знаний о своем заболевании; 4. Дефицит знаний о сбалансированном питание; по которым было спланировано и реализовано следующее вмешательство: 1. Реализация ежедневного контроля АД, пульса, температуры тела, ЧДД; 2. Реализация введения ЛС по назначению врача; 6. Реализация введения обезболивающего ЛС по назначению врача при болях; 5. Реализация смены нательного белья; 6. Реализация смены постельного белья каждые 7 дней или в случае загрязнения; 7. Реализация контроля за состоянием полости рта, носа, ушей, волос и ногтей; 8. Реализация контроля соблюдения постельного режима; 9. Реализация контроля соблюдения диеты; 10. Реализация контроля принятия ЛС; 11. Реализация контроля состояния мест инъекций; 12. Реализация контроля пациента после операции; В результате было отмечено улучшение состояния пациента ко дню выписки, отсутствие болей в боку справа, отсутствие рвоты. Что свидетельствует об эффективности сестринского вмешательства. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||