Лекция 09.09. Сестринский уход за больным новорожденным

• Название: Сестринский уход за больным новорожденным
• Дата: 14.03.2021
• Размер: 31.81 Kb.
• Имя файла: Лекция 09.09.docx
• Тип: Лекция; #184502

Лекция №7.

Тема: Сестринский уход за больным новорожденным.

Тема:

1. 
   Асфиксия новорожденных
   

Асфиксия новорожденных

– это клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхание у ребенка, основе которого лежит недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) ребенка с одновременным накоплением в них углекислого газа (гиперкапния)

- удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности

Классификация:

• 
  Тяжелая асфиксия
  
• 
  Средняя и умеренная асфиксия
  
• 
  Неуточненная асфиксия
  

Развивается асфиксия:

1. 
   Во время внутриутробного периода (антенатальная)
   
2. 
   Во время родов или (интранатальная)
   
3. 
   В послеродовом периоде (перинатальная)
   

Факторы риска:

1. 
   Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода
   
2. 
   Акушерская патология
   
3. 
   Органические поражения жизненноважных органов или внутриутробное инфицирование плода
   
4. 
   Воздействие неблагоприятных факторов
   

Основные клинические симптомы асфиксии:

1. 
   Асфиксия легкой степени: общее состояние средней тяжести, отмечается умеренный цианоз кожных покровов новорожденного, мышечный тонус и рефлексы сохранены, брадипноэ, брадикардия.
   
2. 
   Асфиксии средней тяжести (синяя): общее состояние новорожденного тяжелое, кожные покровы резко цианотичной окраски, мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание аритмичное с повторными остановками, брадипноэ, тоны сердца глухие, брадикардия, крик короткий, мало эмоциональный.
   
3. 
   Асфиксия тяжелой степени (белая): общее состояние новорожденного крайне тяжелое, кожные покровы резко бледной окраски с восковидным оттенком, мышечный тонус и рефлексы резко ослаблены или полностью исчезают, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, аритмичные, брадикардия до 60 в минуту, пуповина не пульсирует.
   

Оценка состояния новорожденного при рождении используется шкала Апгар.

Оценка проводится по наиболее важным клиническим признакам:

1. 
   окраска кожи
   
2. 
   мышечный тонус
   
3. 
   дыхание
   
4. 
   сердцебиение
   
5. 
   рефлекторная возбудимость
   

Состояние ребенка по шкале Апгар оценивается через 1 минуту после рождения, повторно - через 5 минут

Для принятия решения о начале реанимационных мероприятий не следует ждать одну минуту, а достаточно оценить основные показатели:

1) Характер дыхания.

2) Частоту сердечных сокращений.

3) Цвет кожных покровов.

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии в родильном зале:

• 
  Начать реанимацию новорожденного при первых признаках асфиксии, с первой минуты жизни, не ожидая полной оценки по шкале Апгар.
  
• 
  Придерживаться определенной последовательности оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии.
  
• 
  Строго соблюдать правила асептики при проведении реанимационных мероприятий.
  
• 
  Осуществлять «температурную защиту» новорожденных.
  
• 
  Своевременно проводить адекватную инфузионную терапию.
  
• 
  Регулярно осуществлять мониторинг жизненно важных функций (клинический, аппаратный, лабораторный).
  

При оказании помощи новорожденному в состоянии асфиксии необходимо:

• 
  постоянно соблюдать правила асептики,
  
• 
  пользоваться одноразовыми инструментарием и предметами ухода за новорожденными, теплыми стерильными пеленками
  

Оценка показателей жизненно важных функций:

Оценка дыхания.

• 
  Если оно нормальное, переходят к оценке частоты сердечных сокращений.
  
• 
  Если дыхание неравномерное (типа «гаспинг» или апноэ), то проводят искусственную вентиляцию легких.
  

Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).

• 
  Если ЧСС более 100 ударов в минуту - перейти к оценке цвета кожных покровов.
  
• 
  Если менее 100 - проводят ИВЛ.
  

Оценка цвета кожных покровов.

• 
  Если есть генерализованный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и парентеральное введение лекарственных средств под контролем лабораторного мониторинга (оценка кислотно-основного состояния крови и гематокрита).
  

Цель инфузионной терапии:

1. 
   Стимуляция сердечной деятельность
   
2. 
   Улучшение микроциркуляции в тканях
   
3. 
   коррекция кислотно-основного состояния.
   

• 
  0,01% раствор адреналина
  
• 
  5% раствор альбумина
  
• 
  4,2% раствор гидрокарбоната натрия
  

Профилактика:

1. 
   Охрана репродуктивного здоровья будущей матери
   
2. 
   Планирование беременности
   
3. 
   Санация хронических очагов инфекции
   
4. 
   Регулярное наблюдение в женской консультации во время беременности
   
5. 
   Отказ беременной женщины от вредных привычек
   
6. 
   Охрана труда беременной женщины
   
7. 
   Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии
   
8. 
   Бережное ведение родов
   

Тема:

2. 
   Сестринский уход за ребенком с родовой травмой, перинатальной поражением ЦНС
   

Родовая травма – это нарушение целостности тканей и органов ребенка, возникшие во время родов.

Предрасполагающие факторы:

1. 
   Ягодичное и другие аномальные предлежания
   
2. 
   Макросомия, большие размеры головы плода
   
3. 
   Переношенность
   
4. 
   Затяжные и чрезмерно быстрые роды
   
5. 
   Маловодие
   
6. 
   Аномалии развития плода
   

Классификация:

по локализации: 
   1. Родовые травмы кожи, мягких тканей. 
   2. Родовые травмы мышц. 
   3. Родовые травмы костей. 
   4. Родовые травмы периферической нервной системы. 
   5. Родовые травмы головного и спинного мозга.

по тяжести:

1. 
   Легкая,
   
2. 
   Средней тяжести,
   
3. 
   Тяжелая
   

1. 
   Родовая опухоль – это проявление легкого родового травматизма: припухлость мягких тканей в предлежащей части. Самостоятельно рассасывается через 1-3 дня. Лечение не требует. Дети с локализацией родовой опухоли на голове находятся 3-4 дня под наблюдением.
   

Признаки:

1. 
   родовая опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь
   
2. 
   отечность за пределы шва, захватывает теменную, лобную или височную области
   
3. 
   в месте отека обнаруживаются кровоизлияния
   
4. 
   наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз.
   

2. 
   Кефалогематома– это кровоизлияние под накостницу какой-либо кости свода черепа; образуется при отслоении надкостницы теменной и/или затылочной кости поднадкостничной гематомой при грубом смещении между костью и кожей.
   

Признаки:

1. 
   опухоль имеет упругую консистенцию, не пульсирует, неболезненная; при пальпации – флюктуация
   
2. 
   кожа над кефалогематомой не изменена
   
3. 
   длительная желтуха (в результате образования внесосудистого билирубина)
   

3. 
   Перелом ключицы – наиболее частый перелом костей в родах. Локализация - в средней трети. Наблюдается у новорожденных с большим весом и широкими плечами. При прохождении плечиков через родовые пути ключица сильно прижимается к симфизу матери, перегибается и ломается по типу “зеленой ветки”. После образования костной мозоли пальпируется в виде уплотнение на ключице.
   

Признаки:

• 
  немотивированный крик ребенка при пеленании,
  
• 
  болезненное выражение лица,
  
• 
  при тщательном осмотре сразу после рождения на месте перелома можно заметить небольшую гематому,
  
• 
  при пальпации - крепитация.
  

Общее состояние ребенка и активные движения руки не нарушены.

При более грубых повреждениях выражены отек мягких тканей, значительная деформация за счет смещения отломков и гематомы. Возможно ограничение движений руки на стороне поражения (псевдопаралич). 

4. 
   Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Дюшена – Эрба)
   

Результат избыточного косвенного или прямого давления на плечевое сплетение (акушерская помощь, патологическое положение плода в родах с разогнутой головкой).

Различают типы акушерского паралича:

• 
  Верхний
  
• 
  Нижний
  
• 
  Тотальный
  

Признаки:

• 
  опущение плеча;
  
• 
  вялое свисание верхней конечности (в положении приведения к туловищу и разворота кисти кнаружи, рука согнута в области локтевого сустава, кисти и пальцев - «симптом кукольной ручки»);
  
• 
  рефлексы вялые;
  
• 
  мышечный тонус снижен.
  

Лечение – специализированное. Наблюдение у невролога.

5. 
   Спинальная родовая травма
   
6. 
   Внутричерепная родовая травма
   

Это различные по локализации и степени тяжести повреждения ЦНС у новорожденных.

Факторы риска развития повреждения ЦНС:

• 
  Гипоксия и асфиксия плода - Антенатальная гипоксия развивается вследствие заболеваний матери (врожденные пороки сердца, анемия, нефропатия и др.).
  Интранатальная гипоксия развивается во время родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины и пр.).
  
• 
  Механический фактор (сдавление головки плода при стремитель-ных родах, ягодичном предлежании, неквалифицированном наложении акушерских щипцов и вакуум экстрактора).
  
• 
  Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
  
• 
  Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и др.).
  

Периоды течения ВЧРТ:

• 
  Острый период (1-10 дней).
  
• 
  Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
  
• 
  Поздний восстановительный (с 3-х месяцев до 1-2-х лет).
  
• 
  Период остаточных явлений (после 2-х лет).
  

Острый период

Симптомы угнетения ЦНС:

• 
  дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, периодически тихо протяжно стонут;
  
• 
  вяло сосут, плохо глотают;
  
• 
  резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавленны физиологические рефлексы;
  
• 
  замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители
  

Основные принципы лечения

В остром периоде:

1. 
   Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, минимум болезненных назначений.
   
2. 
   При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артериальных катетеров (для лабораторного мониторинга и для парентерального питания).
   
3. 
   Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.
   
4. 
   Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
   
5. 
   Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.
   
6. 
   Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
   
7. 
   Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.
   

Профилактика родовых травм

1. 
   Оздоровлении беременной женщины.
   
2. 
   Выборе оптимальной тактики при родах. 
   
3. 
   Правильном подходе к новорожденному с подозрением на родовую травму, осторожной реанимации детей.
   

Тема:

3.Наследственные и врожденные заболевания новорожденных.

План:

1. 
   Фенилкетонурия
   
2. 
   Гипотериоз
   
3. 
   Муковисцидоз
   
4. 
   Адреногенитальный синдром
   
5. 
   Галактоземия
   
6. 
   Аудиологический скрининг
   
7. 
   Врожденные пороки сердца
   

1. 
   Фенилкетонурия
   

Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения) - это наследственное заболевание, связанное с нарушением аминокислотного обмена, приводящего к поражению ЦНС.

ФКУ обусловлена наследственным аутосомно-рецессивным дефицитом фенилаланин-4-гидроксилазы, переводящей фенилаланин в тирозин.

Симптомы ФКУ:

• 
  Неврологические нарушения: гипертонус мышц, тремор рук, судороги
  
• 
  Белый цвет волос, голубые глаза, светлая кожа, склонность к экземе (нарушение меланинового обмена)
  
• 
  появляется сильный затхлый «мышиный» запах мочи (из-за повышенного содержания фенилпировиноградной кислоты);
  
• 
  изменяется лицевой скелет; развивается микроцефалия;
  
• 
  задерживается развитие моторных функций, интеллекта;
  
• 
  отмечается снижение весоростовых показателей.
  

Основные принципы лечения фенилкетонурии.

1. 
   Лечение должно начинаться с первых дней жизни.
   
2. 
   Строгая диета, полное исключение фенилаланина: заменители молока - ФКУ-1, Фенил-фери, Лофеналак Фенил-фри, Берлофен, Нофемикс, Нофелан.
   
3. 
   До 8-ми лет - диета, исключающую продукты, содержащие фенилаланин: мясо, рыбу, печень, яйца, сыры, молоко, изделия из пшеничной и ржаной муки, овсяные хлопья, шоколад, горох, фасоль.
   
4. 
   Разрешается сахар, фруктовые соки, мед, растительное масло, искусственное саго.
   
5. 
   При снижении концентрации фенилаланина в крови до нормы - постепенный ввод молока. Под контролем анализа крови можно использовать картофель, овощи и фрукты.
   
6. 
   В первый месяц лечения анализ на фенилаланин делают еженедельно, а затем один раз в месяц.
   

2. 
   Гипотиреоз
   

Гипотиреоз - заболевание, характеризующееся пониженной секрецией гормонов щитовидной железы в результате непосредственного поражения щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или нарушения регуляции ее функции гипоталамо-гипофизарной системой (вторичный гипотиреоз).

Наиболее частая причина – врожденная аномалия развития щитовидной железы

Причины развития врожденного (первичного)гипотиреоза:

1. 
   отсутствие щитовидной железы (агенезия);
   
2. 
   недостаточное ее развитие (гипоплазия) в процессе эмбриогенеза;
   
3. 
   генетически детерминированный дефект синтеза тиреоидных гормонов;
   
4. 
   аутоиммунный тиреоидит у матери (повреждение железы антитиреоидными антителами);
   
5. 
   рентгеновское или радиоактивное облучение;
   
6. 
   недостаточное поступление йода в организм.
   

Формы тяжести течения заболевания:

• 
  Легкая форма.
  
• 
  Среднетяжелая форма.
  
• 
  Тяжелая форма (микседема).
  

Признаки:

• 
  большая масса тела при рождении;
  
• 
  лицо невыразительное, одутловатое, бледное с иктеричным оттенком, переносье большое, глаза широко расставлены, глазные щели узкие, рот полуоткрыт, большой отечный язык не помещается во рту;
  
• 
  шея короткая, толстая, кисти рук широкие, пальцы толстые, короткие;
  
• 
  кожа сухая, отечная, с желтоватым оттенком, мраморность и акроцианоз;
  
• 
  волосы грубые, ломкие, сухие и редкие, низкая линия роста волос на лбу, лоб морщинистый;
  
• 
  грубый и низкий голос;
  
• 
  ребенок вялый, сонливый, безучастный, плохо сосет, а в весе прибавляет;
  
• 
  выражена одышка, дыхание шумное* стридорозное, эпизодические апноэ;
  
• 
  тоны сердца глухие, брадикардия, артериальная гипотензия;
  
• 
  живот увеличен - метеоризм, запоры, часто - пупочная грыжа;
  
• 
  постепенное отставание в росте, задержка умственного и физического развития.
  

3. 
   Муковисцидоз – генетически обусловленное заболевание, характеризующееся патологией и желез внутренней секреции, вырабатывающих секреты, слизь и соки.
   

Муковисцидоз:

• 
  Нарушение функций поджелудочной, бронхиальных, потовых, слюнных, слезных и половых желез – образование вязкого секрета с высокой концентрацией белка т электролитов)
  
• 
  Выделение секрета затруднение, это вызывает постоянный застой
  
• 
  Дисбаланс аминокислотного и жирового обмена
  

Признаки у новорожденных:

• 
  Общее беспокойство
  
• 
  Рвота желчью, вздутие живота
  
• 
  Отсутствие отделения мекония, кишечная непроходимость (из-за скопления в петлях тонкой кишки густого липкого мекония)
  
• 
  Холестатическая гипербилирубинемия (из-за обструкции желчных путей густой вязкой желчью)
  

4. 
   Адреногенитальный синдром
   

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) — группа наследственных заболеваний, обусловленных ферментативными нарушениями адреналового стероидогенеза.

По характеру ферментативного дефекта выделяют формы АГС:

• 
  вирильную (простую, компенсированную)
  
• 
  сольтеряющую.
  

Признаки вирильной формы:

• 
  Андрогенизации вторичных половых признаков плода и рождение девочек с признаками ложного женского гермафродитизма, а мальчиков - с увеличенным половым членом.
  
• 
  Гиперпигментация наружных половых органов, кожных складок, ареол вокруг сосков, анального отверстия.
  
• 
  Признаки преждевременного полового созревания (в среднем в 2-4 года): маскулинизация, раннее половое оволосение, низкий голос, угри, ускорение роста.
  

Признаки сольтеряющей формы:

При рождении клиника не отличается от проявлений простой формы ВГКН, но уже с 1-4-й недели жизни развиваются симптомы острой недостаточности надпочечников:

• 
  прогрессирующая потеря массы тела,
  
• 
  срыгивания,
  
• 
  рвота «фонтаном»,
  
• 
  диарея,
  
• 
  «мраморность» кожных покровов,
  
• 
  снижение артериального давления,
  
• 
  тахикардия (редко брадикардия),
  
• 
  глухость тонов сердца,
  
• 
  цианоз.
  

5. 
   Галактоземия – непереносимость галактозы молока
   

Признаки:

• 
  Рвота и срыгивания появляются с первых дней жизни, нарастают по мере увеличения объема принимаемого ребенком молока, носят упорный характер.
  
• 
  Рвота сочетается с разжижением стула, метеоризмом.
  
• 
  Затяжная желтуха, увеличение печени.
  
• 
  Врожденная катаракта.
  
• 
  Вторичные инфекции.
  

6. 
   Врожденные пороки сердца
   

Факторы риска развития ВПС:

• 
  наследственная предрасположенность, хромосомные аберрации;
  
• 
  вирусные инфекции в первые 3 месяца беременности (краснуха, корь, грипп, ветряная оспа, паротитная инфекция);
  
• 
  профессиональные вредности матери;
  
• 
  воздействие тератогенных факторов (ЛС, радиации, химических веществ и др.).
  

ВПС - Основные клинические проявления

• 
  повышенная утомляемость, снижение выносливости к физическим нагрузкам;
  
• 
  бледность кожных покровов при пороках без цианоза (бледные пороки) или выраженный цианоз кожных покровов при пороках с цианозом (синие пороки);
  
• 
  одышка, усиливающаяся при физической нагрузке (при напряжении, сосании, плаче), а затем возникающая и в покое, возможны приступы удушья;
  
• 
  тахикардия до 200 ударов в минуту;
  
• 
  видимая систолическая пульсация во II-III межреберье у левого края грудины,
  
• 
  сердечные шумы (чаще грубый систолический шум, проводящийся на крупные сосуды),
  
• 
  симптом «кошачье мурлыканье» у левого края грудины,
  
• 
  выпячивание грудной клетки в области сердца («сердечный горб»);
  
• 
  отставание весо-ростовых показателей и психомоторного развития;
  
• 
  частые ОРВИ и воспалительные заболевания органов дыхания;
  
• 
  во второй фазе - симптом «барабанных палочек» - утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног, ногти приобретают форму часовых стекол.