Тема: «Сестринское дело при железодефицитной анемии» Вазанковой С.А. согласно образовательного стандарта постдипломной подготовки Слушатели должны знать: - АФО органов кроветворения ребенка; - причины развития железодефицитной анемии, клинические проявления, принципы лечения, сестринский уход, профилактику, диспансерный учет. Слушатели должны уметь: - осуществлять гигиенический уход за кожными покровами и слизистыми ребенка; - проводить сестринское обследование кожных покровов, слизистых оболочек; - составлять меню для ребенка первого года жизни с железодефицитной анемией; - подготовить ребенка к взятию клинического анализа крови, биохимического исследования; - оценивать общий анализ крови; - осуществлять контроль приема препаратов железа. Определение Железодефицитная анемия (ЖДА) - это патологическое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате: - недостаточного поступления; - повышенных потерь; - нарушенного всасывания. В отличие от других анемий железодефицитные состояния часто не сопровождаются снижением количества эритроцитов в единице объема крови. Нижней границей нормы содержания гемоглобина у детей до 6 лет считается показатель 110 г/л, а у детей старше 6 лет 120 г/л. Данные показателей по Н.В. Ежовой 120 г/л до 6 лет и 130 г/л старше 6 лет. Дефицит железа 30-60 % у детей раннего возраста и 17.5 % - у школьников. Длительный дефицит железа и ЖДА у детей раннего возраста приводит: - к замедлению моторного развития с нарушением координации; -задержке речевого развития; -снижению физической активности; -психологическим и поведенческим нарушениям – невниманию, слабости, неуверенности в себе. Этиология Причины развития железодефицитных состояний разнообразные. Они делятся на анте-, интра- и постнатальные. Железо к ребенку поступает через плаценту от матери на протяжении всей беременности, интенсивно с 28 - 32-й недели гестации. Причины: - недоношенность; - нарушения маточно-плацентарного кровотока; - плацентарная недостаточность (тяжелые гестозы, угроза прерывания беременности, заболевания матери); - многоплодная беременность; - анемия матери. Интранатальные причины: - кровотечения вследствие травматических акушерских пособий; - аномалий развития плаценты или сосудов пуповины; - поздняя или преждевременная перевязка пуповины. Постнатальные причины: Постнатальные причины: - недостаток поступления железа с пищей: раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, не рациональное питание, преобладание в рационе мучной, молочной или растительной пищи; - повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста; - избыточные потери железа. - у недоношенных детей;
- новорожденных с большой массой тела при рождении;
- детей второго полугодия и второго года жизни;
- у детей пре- и пубертатного возраста;
- страдающих лимфатико-гипопластическим диатезом.
Избыточные потери железа связаны: - с нарушением кишечного всасывания;
- кровотечениями;
- глистными инвазиями;
- обильными и длительными маточными выделениями у девочек в период становления менструального цикла.
Патогенез Дефицит железа проходит несколько стадий: предлатентный, латентный и ЖДА. Предлатентный характеризуется истощением запасов железа в паренхиматозных органах, мышцах, костном мозге. Уровень гемоглобина в пределах нормы. Клинических симптомов нет. Выявить можно с помощью инструментально-лабораторных исследований, не применяющихся в повседневной практике. нормы потребления железа
Возраст
|
Физиологические потребности (мг/сутки)
|
Нормы потребления (мг/сутки)
| | | | |
Россия
|
США
|
0 – 3 мес
|
0,96
|
4,0
|
6,0
|
4 – 6 мес.
|
0,96
|
7,0
|
6,0
|
7 –12 мес.
|
0,96
|
10,0
|
10,0
|
1 - 2 года
|
0,61
|
10,0
|
10,0
|
Беременные женщины
|
1,31
|
38,0
|
30,0
| Клиника Зависит от степени, стадии дефицита железа и продолжительности заболевания. Выделяют несколько синдромов. 1. Эпителиальный синдром: 1. Эпителиальный синдром: - трофические изменениями кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек. Проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, особенно на ушных раковинах, ладонях, подошвах, ногтевых ложах. Кожа - сухая и шершавая. В углах рта трещины. Волосы - жесткие, ломкие, сухие, напоминают щетку, обильно выпадают. Истончаются и ломаются ногти, принимают ложкообразную форму. Сглаживаются сосочки языка, при тяжелой анемии он становится полированным;
- извращается вкус и обоняние - дети едят мел, глину, уголь, сухие макаронные изделия, развивается пристрастие к резким запахам - лакам, краскам, бензину;
- поражение слизистых оболочек приводит к частым ринитам, стоматитам, кариесу, гастриту, дуодениту.
- изменяется эмоциональный тонус ребенок становится плаксивым, раздражительным, капризным. Отмечаются апатия, вялость, повышенная утомляемость. При длительном дефиците железа - отставание в психомоторном развитии.
У школьников - головная боль, головокружение, обмороки. 4. Изменения со стороны ССС - тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, гипотония, одышка. Увеличение печени и селезенки. Лабораторная диагностика Общий анализ крови: - снижается уровнь гемоглобина, цветовой показатель, анизо- и пойкилоцитоз, возможен микроцитоз. Биохимическое исследование:
- снижается уровень сывороточного железа;
- повышается железосвязующая способность сыворотки;
- дис- или гипопротеинемия;
- уменьшается ферритин сыворотки.
По степени тяжести
Степень тяжести
|
Уровень гемоглобина (г/л)
|
Сывороточное железо при норме 10,6-21,4 (мкмоль/л)
|
легкая
|
<110
|
9,1
|
средней тяжести
|
<90
|
7,7
|
тяжелая
|
<70
|
7,1 и меньше
| По цветовому показателю
Показатели
|
Уровень ЦП
|
гиперхромная
|
более 1
|
гипохромная
|
менее 1
|
нормохромная
|
0.8-1
| ЦП это - цифра, отражающая темп синтеза гемоглобина по отношению к эритроцитам. Расчет ЦП: количество гемоглобина × 3 деленное на первые три цифры количества эритроцитов. Например: гемоглобин = 120 г/л, эритроциты 4.15×1012/л. ЦП = 120 × 3 : 415 = 0.87. По способности к регенерации
Показатели
|
Количество ретикулоцитов (%)
|
гиперрегенераторная
|
более 8
|
нормальная
|
от 6-8 до 0,6-0,8
|
пониженная
|
менее 6
| Регенерация – это процесс созревания эритроцитов из молодых форм - ретикулоцитов. Лечение Задачей терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Это достигается путем устранения причины, вызвавшей ЖДА, и возмещением дефицита железа. Диета соответствует возрасту ребенка, обогащена продуктами с высоким содержанием железа. Следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстратов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность всасывания и усвоения железа. Основное количество железа около 90% всасывается в 12-перстной кишке, остальное – в самом верхнем отделе тощей кишки. Железо всасывается в 2-х формах: гемовой и негемовой. Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения - мясо животных и птицы. В продуктах растительного происхождения - овощи, фрукты, злаки, а также в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме, которая значительно хуже всасывается в кишечнике. Диета соответствует возрасту ребенка, обогащена продуктами с высоким содержанием железа. Следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстратов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность всасывания и усвоения железа. Основное количество железа около 90% всасывается в 12-перстной кишке, остальное – в самом верхнем отделе тощей кишки. Железо всасывается в 2-х формах: гемовой и негемовой. Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения - мясо животных и птицы. В продуктах растительного происхождения - овощи, фрукты, злаки, а также в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме, которая значительно хуже всасывается в кишечнике. Содержание железа в продуктах животного происхождения (Покровский А.А., 1976; Воронцов И.М., 1980; Идельсон Л.И., 1985)
Продукты
|
Суммарное содержание железа. мг/100г
|
Основные железосодержащие
соединения
|
Печень
|
9
|
Ферритин, гемосидерин
|
Язык говяжий
|
5
|
Гем
|
Мясо кролика
|
4,4
|
Гем
|
Мясо индейки
|
4
|
Гем
|
Мясо курицы
|
3
|
Гем
|
Говядина
|
2,8
|
Гем
|
Скумбрия
|
2,3
|
Ферритин, гемосидерин
|
Сазан
|
2,2
|
Ферритин, гемосидерин
| Содержание железа в продуктах животного происхождения ( И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна 2002)
Продукты
|
Суммарное содержание железа. мг/100г
|
Основные железосодержащие
соединения
|
Печень
|
6,9
|
Ферритин, гемосидерин
|
Язык говяжий
|
4,1
|
Гем
|
Мясо кролика
|
3,3
|
Гем
|
Мясо индейки
|
1,8
|
Гем
|
Мясо курицы
|
1,6
|
Гем
|
Говядина
|
2,8
|
Гем
|
Конина
|
3,3
|
Гем
|
Скумбрия
|
1,7
|
Ферритин, гемосидерин
|
Сазан
|
0,8
|
Ферритин, гемосидерин
|
Судак
|
0,5
|
Ферритин, гемосидерин
|
Хек (треска)
|
0,7
|
Ферритин, гемосидерин
| Содержание железа в растительных продуктах (Покровский А.А. 1976)
Продукты
|
Железо,
мг/100 г
|
Продукты
|
Железо,
мг/100 г
|
Продукты
|
Железо,
мг/100 г
|
Грибы сушеные
|
35
|
Груша
|
2,3
|
Крыжовник
|
1,6
|
Морская капуста
|
16
|
Яблоки
|
2,2
|
Укроп
|
1,6
|
Шиповник свежий
|
11,5
|
Слива
|
2,1
|
Свекла
|
1,4
|
Толокно
|
10,7
|
Абрикосы
|
2,1
|
Капуста цветная
|
1,4
|
Греча
|
7,8
|
Алыча
|
1,9
|
Смородина черная
|
1,3
|
Геркулес
|
7,8
|
Петрушка
|
1,8
|
Морковь
|
1,2
|
Грибы свежие
|
5,2
|
Черешня
|
1,8
|
Земляника
|
1,2
|
Персики
|
4,1
|
Малина
|
1,6
|
Дыня
|
1,0
| Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г) ( И.М.Скурихина, В.А.Тутельяна 2002)
Продукты
|
Железо
|
Продукты
|
Железо
|
Продукты
|
Железо
|
Морская капуста
|
16
|
Батон нарезной
|
2,0
|
Инжир
|
3,2
|
Шиповник свежий
|
11,5
|
Чечевица, зерно
|
11,8
|
Чернослив
|
3,0
|
Гречка
|
6,7
|
Соя, зерно
|
9,7
|
Хурма
|
2,5
|
Геркулес
|
3,6
|
Горох, зерно
|
6,8
|
Груша
|
2,3
|
Толокно
|
3,0
|
Шпинат
|
3,5
|
Яблоки
|
2,2
|
Пшено
|
2,7
|
Щавель
|
2,0
|
Алыча
|
1,9
|
Кукуруза
|
2,7
|
Петрушка
|
1,9
|
Облепиха
|
1,4
|
Орехи
|
2,0-5,0
|
Укроп
|
1,6
|
Смородина черная
|
1,3
|
Хлеб бородинский
|
3,9
|
Капуста цветная
|
1,4
|
Шиповник
|
1,3
|
Хлеб формовой
|
3,9
|
Капуста брюссельская
|
1,3
|
Земляника
|
1,2
|
Хлеб рижский
|
3,1
|
Свекла
|
1,4
|
Малина
|
1,2
|
Сушки простые
|
2,9
|
Курага
|
3,2
|
Гранаты
|
1,0
| Факторы, влияющие на всасывание железа в кишечнике
Активаторы всасывания
|
Ингибиторы всасывания
|
Аскорбиновая кислота
|
Соевый протеин
|
Мясо (белок)
|
Фитаты (мучные продукты – фетины)
|
Мясо птицы (белок)
|
Кальций, фосфор (молочные продукты)
|
Рыба (белок)
|
Пищевые волокна (образуется соединение инозитола с фосфатами, снижающее абсорбцию железа)
|
Молочная кислота
|
Полифенолы, содержащиеся в бобах, орехах, чае, кофе и некоторых овощах
| Содержание и биодоступность железа (в продуктах детского питания)
Продукты
|
Содержание железа, мг/100 г
|
Всасываемое железо,
мкг/100 г
|
Всасывание железа, %
|
Женское молоко
|
0,04
|
0,02
|
50
|
Коровье молоко
|
0,02
|
0,002
|
10
|
Детская молочная смесь
|
0,7 – 0,9
|
0,12
|
20
|
Детская молочная смесь, обогащенная железом
|
1,1 – 1,4
|
0,22 – 0,28
|
20
|
Каши, обогащенные железом
|
1,6 – 1,9
|
0,33 – 0,34
|
20
|
Морковь
|
0,5
|
0,02
|
4
|
Говядина
|
1,2
|
0,46 (всего)
|
23 (гемовое)
| | |
1,8
| |
8 (негемовое)
| - Современные подходы к коррекции рационов питания детей строятся с учетом уровня гемоглобина, возраста и нутритивного статуса ребенка.
- При пограничных железодефицитных состояниях, когда Hb = 110 - 115 г/л у детей находящихся на искусственном вскармливании положительный эффект может быть достигнут за счет своевременного использования продуктов, богатых и обогащенных железом. При анемии, когда Нb < 110 г/л назначаются препараты железа в комплексе с диетотерапией, которая продолжается, после окончания медикаментозного лечения и способствует поддержанию нормального уровня железа в организме.
Медикаментозное лечение ЖДА - включает в себя назначение препаратов железа в суточной дозе 3-5 мг/кг. Выбор лекарственного препарата зависит от возраста ребенка и давности заболевания.
- Контроль за оценкой эффективности лечения включает в себя общий анализ крови с ретикулоцитами на 10-14-й день от начала терапии и последующий контроль за гемоглобином. После нормализации уровня гемоглобина продолжают лечение препаратами железа в половинной дозе 2-3 месяца для устранения тканевой сидеропении.
Основные принципы лечения Л.И. Идельсон (1981г) - - невозможность возместить железо без железосодержащих препаратов;
- - терапия должна проводиться только препаратами железа;
- - использовать препараты железа для перорального введения, т.к. они дают меньше осложнений со стороны организма, но гемоглобин при таком введении повышается на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении. Парентеральный способ введения применяется только при нарушенном кишечном всасывании;
- - терапия препаратами железа не должна прекращаться после нормализации показателей гемоглобина, т.к. необходимо сформировать депо железа в организме;
- - гемотрансфузии назначаются только по жизненным показаниям.
Для детей раннего возраста применяют: - Гемофер (хлорид железа) флаконы по 10 мл. 1 капля содержит 1.5 мг активного железа.
- Актиферрин капсулы, флаконы с сиропом по 100 мл, капли флаконы по 30 мл.
Новорожденным, грудным и детям раннего возраста 5 капель/кг 2-3 раза в день. Сироп 3-7 лет 5 мл 1-2 раза в сутки; 7-16 лет 5 мл 2-3 раза в сутки. Капсулы 6-14 лет 1 капсула 1 раз в день перед едой или во время еды, запивать водой или фруктовым чаем, старше 14 лет 1 капсула 2-3 раза в сутки. Побочные действия: диспептические явления, металлический привкус во рту, бронхоспазм. Осторожно принимать при сахарном диабете, т.к. 1 ч.л. сиропа содержит 1.8 г глюкозы. - Тотема р-р в ампулах по 10 мл, содержит 50 мг железа, 1.33 мг марганца, 0.70 мг меди. Детям старше 1 месяца 5-10 мг в сутки, Содержимое растворяется в простой или подслащенной воде. Побочные явления: тошнота, боли в эпигастрии, рвота, диарея, окрашивание кала в черный цвет.
- Фероглобин-В12 сироп во флаконах по 200 мл. Дозировка 1-3 года ½ ч.л. 1 раз в сутки;
4-6 лет ½ ч.л. 2 раза в сутки; 7-12 лет 1 ч.л. 1-2 раза в сутки. Препарат применяется после еды. Побочное действие – аллергические реакции. - Ферроплекс драже по 0.05г железо сульфата и 0.03г аскорбиновой кислоты по 100 штук в упаковке. Детям 4-12 лет 1 драже 3 раза в день, после 12 лет 2 драже 3 раза в день. Противопоказания дети до 4 лет.
- Сорбифер-Дурулес таблетки железа с аскорбиновой кислотой. Детям старше 12 лет 1 таблетка 2 раза в день. Противопоказания: возраст до 12 лет, сужение пищевода или др. обструктивные заболевания ЖКТ, повышенная чувствительность к препарату.
- Конферон капсулы. От 3-6 лет 1 капсула 2 раза в день, 6-12 лет 1 капсула 3 раза в день, подросткам 1-2 капсулы 3 раза в день. Побочное действие – тошнота, изжога.
- Феррокаль таблетки. До 3 лет 5-8мг/кг в сутки, старше 3 лет 5мг/кг в сутки. Побочный эффект – запор, окрашивание зубов в черный цвет.
- Железа глюконат флакон по 110 мл, 5 мл = 35мг элементарного железа. До 1 года 1 ч.л.; 1-6 лет 1 дес. л.; старше 6 лет 1 ст.л. Препарат дается 1 раз в день после еды. Противопоказания – индивидуальная непереносимость, гемолитическая болезнь.
- Железа фумарат капсулы 350мг и суспензия. Суспензия: детям до 2 лет 5 мл 1 раз в сутки; 2-6 лет 5 мл 2 раза в сутки; 6-12 лет 5 мл 3-4 раза в сутки; старше 12 лет 10 мл 3-4 раза в сутки. Принимают в промежутках между приемами пищи, запивают водой. Капсулы - старше 12 лет по 1 кап. в сутки за 30 минут до завтрака. Курс 6-12 недель. Противопоказания: воспалительные заболевания кишечника. Побочные явления: анорексия, диарея, тошнота.
- Подросткам лучше назначать препараты железа пролонгированные - тардиферон форма выпуска таблетка, которая применяется только с 10 лет. 10-14 лет 1 таблетка 1 раз в день до еды, старше 14 лет 1 таблетка 2 раза в день, ферроградумет.
- Препараты для парентерального введения: фербитол, феррум-лек, мальтофер.
Препараты железа применяются до еды, при плохой переносимости можно принимать и во время еды. Нельзя запивать чаем (танин), молоком (кальций), т.к. снижается усвоение препарата. Препараты железа нельзя сочетать с тетрациклином, левомицетином, пенициллином, препаратами кальция. Показания к госпитализации - 1. Отсутствие эффекта от проводимой ферротерапии.
- 2. Непереносимость пероральных препаратов железа.
- 3. Тяжелые и среднетяжелые формы ЖДА.
Профилактика Неспецифическая проф. состоит из 3-х комплексов оздоровительных мероприятий, комплексы зависят от возраста ребенка. 1 комплекс - новорожденные и дети 2-3 мес. жизни из группы риска, рекомендации: - антианемическое питание фр. и ов. соки, овощные отвары. Искусственникам адаптированные начальные или стартовые молочные смеси «НАН», «Семилак», «Эббот», «Алеся», обогащенные железом;
- массаж, прогулки на свежем воздухе;
- профилактика рахита.
- антианемическое питание, с достаточным содержанием белков, при небольшом количестве жиров. Фр. и ов. пюре, соки, раннее введение блюд и продуктов прикорма;
- ЛФК, гимнастика, массаж, закаливание, плаванье в бассейне;
- санация хр. очагов инфекции;
- профилактика и лечение рахита;
- дегельминтизация;
- витаминотерапия;
- фитотерапия.
периода, рекомендации: - полноценное питание, гимнастика, массаж, ЛФК, плаванье, санация хр. очагов инфекции, профилактика, лечение инфекционных и соматических заболеваний, витаминотерапия, фитотерапия. Специфическая профилактика Делится на антенатальную и постнатальную. Антенатальная профилактика. В женской консультации выделяют 4 группы беременных. - 1-ая группа женщины с нормально протекающей беременностью. Рекомендации: рациональное питание, богатое железом, животным белком, аскорбиновой кислотой. С 28 недели беременности в течение 8-10 недель назначаются препараты железа в профилактической дозировке 40 мг в сутки.
- 2 -ая группа женщины, имеющие высокий риск развития ЖДА: обильные и длительные месячные, хр. заболевания ЖКТ, расширение геморроидальных вен с кровотечениями, наступление повторной беременности на фоне лактации, токсикоз с частой рвотой, недостаточное питание, многократные роды более 3 с интервалом менее 2 лет, хр. очаги инфекции. Рекомендации: диета и курсы ферротерапии по 4-5 недель на 14, 20 и 28-30 неделях беременности, суточная доза 40мг.
- 3-ья группа женщины, у которых анемия возникла после 20 недели беременности.
- 4-ая группа женщины, у которых беременность наступила на фоне ЖДА. Тактика ведения беременных с 3, 4 группой включает: обследование с целью исключения дополнительных источников потери железа и назначение ферротерапии. После лечения женщина получает профилактическую дозу препаратов железа, согласно 1, 2 группе наблюдения.
3 группы риска по развитию ЖДА у детей - 1-ая группа дети 1 года жизни имеющих в анамнезе: ГБН, геморрагическую болезнь новорожденных, ВУИ, внутричерепную родовую травму с кровоизлияниями и гематомами, кровопотери в родах в связи с патологией плаценты и пуповины, неправильное вскармливание ребенка. Причины со стороны матери: анемия, гестоз 2 половины беременности, нерациональное питание, перенесенные острые заболевания, недоношенность, многоплодная беременность.
- Специфическая профилактика проводится препаратами железа в дозировке 2 мг/кг, курс 4-6 недель.
- 2-ая группа дети от года до пубертатного периода, имеющих в анамнезе: неправильное питание, перенесенные ОРВИ, ОКИ, пневмонию, рахит, гипотрофию, ЭКД, наличие функциональных и органических заболеваний ЖКТ, хр. кровопотери, дети из группы социального риска. Специфическая профилактика 2-3 мг/кг железа, курс 4-6 недель.
- 3-ья группа дети пубертатного периода, подростки, имеющие органические заболевания ЖКТ, хр. кровопотери, дети-спортсмены, дети из группы социального риска, дети с патологией щитовидной железы, неправильное питание – вегетарианство.
- Профилактика препаратами железа 50мг суточная доза, курс 4-6 недель.
Фитотерапия при ЖДА плоды шиповника, красной рябины, брусники, малины, смородины, подорожника большого, календулы лекарственной, кукурузных рылец, зеленого чая, семя льна, овсяных хлопьев. Настой готовят: 1 ст.л. сырья на стакан горячей воды, нагревается содержимое на водяной бане 15 минут, принимают 3 раза в день. 15мл/кг на прием, в течение 3-4 недель. Диспансерный учет 1 год педиатр, осмотр ежеквартально. При резистентности к проводимой терапии, при непереносимости препаратов железа, для коррекции дозы препаратов ребенок осматривается врачом- гематологом ежеквартально. При осмотре обращают внимание: на состояние кожи, слизистых оболочек, состояние волос, ногтей, наличие геморрагических высыпаний, размеры лимфоузлов, состояние печени и селезенки. Исследования: - гемограмма с подсчетом ретикулоцитов; -биохимическое исследование – сывороточное железо, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), ЛДЖ (латентный дефицит железа). Исследования проводятся ежеквартально, перед биохимическим исследованием на 1 неделю отменяют препараты железа. Профилактические прививки противопоказаны в периоде обострения, после нормализации показателей согласно прививочного календаря. Занятия ФЗК в период обострения противопоказаны. В течение 2-3 месяцев после обострения подготовительная группа, затем при хорошем самочувствии основная. С учета снимают через год при хороших показателях. Прогноз - В основном благоприятный, если своевременно установлена причина заболевания, она быстро устранена и восполнены запасы железа в организме ребенка. Но если лечение начато позже 3-х месяцев от начала заболевания, последствия могут сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.
С п а с и б о з а в н и м а н и е ! |
Скачать 0.62 Mb.