портальная гипертензия. Портальная гипертензия. Синдром портальной гипертензии. Основные клинические симптомы. Лабораторно инструментальные критерии
 Скачать 56.5 Kb.
|
 Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) Зав.кафедрой терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии И.В.Козлова Преподаватель: Сушкова Наталья Владимировна Реферат на тему: «Синдром портальной гипертензии. Основные клинические симптомы. Лабораторно – инструментальные критерии» Выполнила студентка 3 курса лечебного факультета 20 группы Романова Татьяна Владиславовна Саратов 2020 Портальная гипертензия – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения кровотока в портальной системе, ведущим признаком которого является повышение давления в воротной вене. Классификация Причины возникновения: В зависимости от локализации процесса в портальной системе выделяют три основных типа портального блока: 1) надпеченочный блок– чаще всего встречается при констриктивном перикардите и кардиомегалиях (сдавление нижней полой вены и нарушение оттока крови из печени), болезни Бада-Киари (флебит печеночных вен); 2) внутрипеченочный блок– при циррозах печени, реже при обширных опухолях. Является наиболее частой причиной портальной гипертензии; 3) подпеченочный блок– связан с поражением воротной вены или ее ветвей (тромбоз воротной вены, стеноз воротной и селезеночной вен, сдавление вены увеличенными лимфоузлами в воротах печени при раке желудка и др.). Клиническая картина В выраженных случаях портальной гипертензии больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, увеличение размеров живота. Объективно: расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»), расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, расширение геморроидальных вен, кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта, асцит, спленомегалия. Увеличение селезенки связано с застоем крови и развитием фиброза. Наряду с общими признаками, каждый вид блока имеет свои клинические особенности. При надпеченочном блоке основным симптомом заболевания является стойкий асцит, плохо поддающийся лечению диуретиками. Желтуха отсутствует, внепеченочных знаков нет, увеличение печени и селезенки умеренное. При внутрипеченочном блоке часто отмечается желтуха и внутрипеченочные знаки («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия, малиновый язык), гепатомегалия с выраженным нарушением функциональных проб печени, но менее выражена спленомегалия. При подпеченочном блоке наиболее постоянным симптомом является значительная спленомегалия в сочетании с небольшим увеличением печени, расширение вен пищевода и желудка с повторными кровотечениями. Асцит непостоянен и возникает обычно после кровотечений. Отсутствует желтуха и признаки печеночной недостаточности. Могут наблюдаться лихорадка и боли в области селезенки (за счет периспленита). Патогенез Развитие портальной гипертензии определяют два основных патогенетических механизма: • увеличение сопротивления портальному току крови • увеличение объема портальной крови В печень кровь поступает через систему портальной вены и печеночной артерии. В портальную вену поступает кровь из верхней брыжеечной и селезеночной вен, которые собирают ее от органов желудочно-кишечного тракта, селезенки и поджелудочной железы. Оба потока (венозный и артериальный) соединяются в печени на уровне синусоидов. В синусоидах смешанная портальная и артериальная кровь контактируют с микроворсинками гепатоцитов в пространствах Диссе, что обеспечивает выполнение печенью метаболических функций. В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Физиологическое портальное давление достигает максимально 7-12 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Портальная гипертензия является следствием нарастающего давления в воротной вене или в одной из ее ветвей, которое вызывается как повышением венозного сопротивления в предпеченочной, печеночной и постпеченочной части портальной системы, так и усилением абдоминального кровотока. Это происходит на фоне уменьшения артериального сосудистого сопротивления. Повышение давления в воротной вене сопровождается повышенным выходом жидкости в лимфатическое русло. Вследствие этого лимфатические сосуды значительно расширяются. Однако, в патогенезе асцита решающая роль принадлежит не нарушению проходимости в системе воротной вены, а трудностям крово- и лимфооттока на уровне печёночных долек. Если при портальной гипертензии давление в малой печеночной вене больше или равно 12 мм рт. ст., между портальной системой и системной венозной сетью возникает коллатеральное кровообращение. Коллатерали возникают в местах близкого расположения ветвей портальной и системной венозной сети – развиваются портокавальные анастомозы. Инструментальная диагностика портальной гипертензии Ультразвуковое исследование: увеличение диаметра воротной вены (норма — до 14 мм), недостаточное расширение верхней брыжеечной и селезеночной вен на вдохе, увеличение диаметра селезеночной вены (норма — до 6 мм). Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость печеночных вен, воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночной вен, определить направление кровотока по воротной вене и наличие портальных шунтов. Спленопортография дает представление о проходимости спленопортального русла, разветвлении сосудов системы воротной вены и печени, калибре сосудов, наличии или отсутствии рефлюкса контрастного вещества в брыжеечные вены или вены желудка, наличии или отсутствии анастомозов между венами селезенки и диафрагмы. При внутрипеченочном блоке на спленопортограмме видны основные стволы ветвления воротной вены. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет идентифицировать варикозное расширение вен пищевода и желудка, определить степень расширения вен пищевода (I степень — диаметр вен 2–3 мм, II степень — от 3 до 5 мм, III степень — более 5 мм), измерить давление в них путем введения иглы в варикозные узлы. Достигнутое давление пропорционально портальному давлению. Эзофагография при наличии варикозно расширенных вен пищевода вместо продольно идущих складок слизистой оболочки выявит округлые просветления в виде цепочки или ветвящихся полосок. КТ и МРТ применяются для оценки коллатералей портальной системы, структуры печени. Радионуклидные исследования – оценивают печеночный кровоток по клиренсу радионуклидов - при портальной гипертензии кровоток снижен. Лабораторная диагностика Лабораторные методы исследования проводятся для диагностики заболеваний, которые привели к циррозу печени, являющемуся наиболее часто причиной развития портальной гипертензии, проводят: клинический анализ крови, исследование коагулограммы, биохимический анализ крови, определение антител к вирусам хронического гепатита, определение уровней IgA, IgM, IgG в сыворотке крови; также проводят анализы мочи (имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию: белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Отмечают гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения в разных сочетаниях или панцитопения), признаки холестаза (гипербилирубинемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы), печеночно-клеточная недостаточность (повышение АСТ, АЛТ), диспротеинемия, нарушение белковообразовательной функции печени и прежде всего – нарушение свертывающей системы (коагуляционный гемостаз). |