мочевыделительная система. Система мочевыделения Осмотр
 Скачать 375.72 Kb.
|
|
Система мочевыделения Осмотр Общие симптомы: Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности (особенно выражены в период обострения почечного поражения) Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) - терминальной стадии почечного заболевания (длительного и нередко латентно протекавшего), о котором больной не знал Нарушения гомеостаза Лихорадка - при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите), но нередко и вследствие общей инфекции, сепсиса (например, при инфекционном эндокардите) с вовлечением почек Отёки - признак, который традиционно часто связывают непосредственно с поражением почек. Часто они возникают на лице, обычно утром. Большие отёки доставляют почечному больному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств - косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-за отёка мошонки и т.п. Изменения диуреза. Олигурия и полиурия Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют оли-гурией, менее 100 мл/сут - анурией (при истинной анурии моча не поступает в мочевой пузырь из-за нарушения её образования; при нарушении выведения мочи из мочевого пузыря говорят о задержке мочи). истинная анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, обычно вследствие прекращения её образования, к чему приводит острое повреждение почек нефротоксическими факторами (различные отравления, тяжёлая интоксикация) или нарушение их кровоснабжения (шок различной этиологии, в том числе кардиогенный при инфаркте миокарда), а также острое воспаление паренхимы почек (острый нефрит). Наиболее часто истинная анурия является признаком ОПН. Внезапное снижение диуреза возникает не только при истинной анурии, оно может быть связано с острой задержкой в мочевом пузыре нормально образующейся почками мочи (острая задержка мочеиспускания - ишурия), что чаще всего наблюдают при аденоме или раке предстательной железы, парапроктите, заболеваниях ЦНС, применении наркотических анальгетиков, атропина, ганглиоблокаторов и других ЛС. При этом обычно обнаруживают значительное увеличение мочевого пузыря, переполненного мочой, выявляемое с помощью перкуссии. Полиурия и поллакиурия Полиурия - значительное увеличение объёма суточной мочи (более 3 л). К полиурии могут приводить следующие причины: Избыточное потребление жидкости. Гиперосмия, например при гипергликемии. Несахарный диабет (недостаток АДГ). Почечный несахарный диабет (тубулярная дисфункция). Генетические дефекты тубулярных клеток: рецепторов к АДГ, мутации аквапорина. Лекарства/токсины: литий, диуретики, гиперкальциемия. Интерстициальные болезни почек. Никтурия- учащение мочеиспускания в ночное время; иногда о никтурии говорят, когда больной вынужден просыпаться ночью, чтобы помочиться, более одного раза за ночь. Боли, связанные с поражением почек и верхних мочевых путей: Двусторонние болевые ощущения в области поясницы обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят больных с острым нефритом. Резкие поясничные боли, часто односторонние, могут быть обусловлены инфарктом почки или острым пиелонефритом. Почечная колика - приступообразные, сильные (зачастую непереносимые) боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаще микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места. В основе этих болей, повидимому, лежат спастические сокращения почечной лоханки, обусловленные её растяжением из-за закупорки мочеточника камнем, гнойными или кровяными сгустками, реже тканевым детритом (распад опухоли). Поколачивание области поясницы (равно как и резкие движения), езда в автомобиле вызывают усиление болевых ощущений. Боли в области поясницы могут быть обусловлены нефроптозом («блуждающей» почкой) -патологическим состоянием, характеризующимся чрезмерной подвижностью почки с нарушением гемо- и уродинамики. При резких движениях почка может смещаться, вызывая болевые ощущения. Сильные боли в поясничной области постоянного характера возникают при остром воспалении околопочечной клетчатки - остром паранефрите; эти боли усиливаются при вытянутой ноге. Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться болью в низу живота. Боль при поражении предстательной железы локализуется в промежности (иногда в области прямой кишки). К нарушениям мочеиспускания относят: болезненное мочеиспускание; учащённое мочеиспускание (поллакиурия); затруднённое мочеиспускание; недержание мочи. Затруднённое, болезненное мочеиспускание и поллакиурия: Затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся спастической болью (вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря в области его шейки), называют странгурией. Поллакиурия - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре. Болезненное мочеиспускание наблюдают при воспалении или раздражении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и обычно ощущается как жжение. Мужчины чувствуют боль в головке полового члена или несколько проксимальнее. У женщин боль может носить двоякий характер - ощущаться в виде дискомфорта в мочеиспускательном канале, иногда описываемого как давление, и в виде жжения, вызываемого раздражением воспалённых половых губ мочой. Боль обусловлена тем, что моча раздражает повреждённую слизистую оболочку мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Для воспаления нижних отделов мочевых путей характерны учащённое и болезненное мочеиспускание малыми порциями и императивные позывы на мочеиспускание. При остром уретрите боль возникает в начале, а при остром цистите - в конце мочеиспускания. Недержание мочи Под недержанием мочи понимают непроизвольное мочеиспускание, что обычно указывает или на поражение мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала, или смежных с ними органов и тканей, или нарушение механизмов нервной регуляции мочеиспускания. Недержание мочи может иметь место при чрезмерно сильном сокращении мышцы, изгоняющей мочу (неудержание), на фоне стресса (стрессовое неудержание мочи), а также при недостаточно высоком давлении в мочеиспускательном канале, значительном увеличении мочевого пузыря из-за поражения его выходного отдела (парадоксальная ишурия). Ночным недержанием мочи называют непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей старше 6 лет, у которых нет анатомических аномалий мочевых путей (более характерно для мальчиков). Внешний вид мочи Красная моча обычно появляется вслед за почечной коликой (при спазме мочевыводящих путей, вследствие наличия камней). Отдельно говорят о моче, имеющей вид «мясных помоев», когда, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпителия, что обычно характерно для острого нефрита. Анамнез заболевания Поражение почек часто развивается после: Переохлаждение. Стрептококковая инфекция: ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит. Инфекции вирусами гепатита В и С. Аллергические реакции: лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия. Гестоз беременных. Воздействие ЛС: препараты золота, пеницилламин, противоэпилептические средства. Особенно следует указать на значение злоупотребления анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин). Сознание, поведение и неврологический статус Крайне тяжёлое бессознательное состояние обычно наблюдают у больных в терминальной стадии почечной недостаточности, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом мочи (аммиака) изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция. Возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушение зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертензивным синдромом, гиперволемией и отёком мозга) наблюдают при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, всё время меняет положение, стонет или даже кричит от боли. Положение больного в постели: Активное - в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранности их функций. Пассивное - при уремической коме. Вынужденное - при паранефрите (лёжа с согнутой в суставах ногой на больной стороне). Отёки: Отёки - важный и характерный признак многих заболеваний почек. Характерен внешний вид больного с отёками почечного происхождения - лицо бледное, одутловатое, с припухшими отёчными веками и суженными глазными щелями. Прежде чем отёки станут проявляться клинически, в интерстициальном пространстве может накопиться до 5 л жидкости. Для выявления таких скрытых отёков следует контролировать изменения массы тела (прибавки) и сопоставлять её с изменением диуреза (в виде снижения последнего), проводить волдырную пробу Олдрича (0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, введённого внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин). Почечные отёки нередко развиваются быстро, «сразу отекает всё тело», тогда как сердечные отёки чаще всего возникают постепенно. Почечные отёки обычно начинаются на лице, особенно на веках, и затем распространяются по всему телу, тогда как сердечные отёки появляются сначала на нижних конечностях. Почечные отёки нередко «водянисты», мягки и подвижны, тогда как сердечные - обычно более плотны и малосмещаемы (хотя к концу дня обычно обязательно появляются и на ногах). При отёках сердечного происхождения очень часто находят увеличенную печень Состояние кожных покровов и слизистых оболочек Следует обратить внимание на бледность кожных покровов, развивающуюся ещё при отсутствии анемии. Анемическая бледность, сухость и лёгкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечают у больных с выраженной ХПН. Для ХПН также характерны следы расчёсов на коже, сухой обложенный язык. При амилоидозе может возникать восковая бледность кожи. В связи с частым поражением почек при системных заболеваниях важно выявлять их внешние признаки - симптом «бабочки» на лице при СКВ, геморрагические высыпания при болезни Шенлейна-Гено-ха, сетчатое livedo при антифосфолипидном синдроме и т.п. Иногда можно увидеть асимметрию живота (большие кисты почек, гидронефроз, большая опухоль почки) или сглаживание соответствующей половины поясницы (паранефрит, большая паранеф-ральная гематома). При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое нёбо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), «заячья губа», «волчья пасть», врождённые нарушения слуха и зрения. Осмотр живота и поясницы Лишь значительное увеличение почки (большая киста, гидронефроз, большая опухоль почки) может привести к асимметрии живота, а накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) может обусловить сглаживание соответствующей половины поясницы. Пальпация Увеличение обеих почек позволяет заподозрить поликистоз. Кроме того, при пальпации почек можно выявить нефроптоз (опущение почки, или «блуждающая» почка) - почка будет пальпироваться намного ниже обычного, опускаясь иногда даже до уровня подвздошного гребня. При пальпации почки врач должен оценить её размер, характер поверхности и болезненность. Почки доступны для пальпации у худых людей при хорошем расслаблении мышц брюшной стенки. Пальпация почек всегда бимануальная [и в положении лёжа на спине (чаще), и в положении стоя], глубокая, с использованием дыхательных движений больного - с каждым дыхательным движением рука врача глубже погружается в брюшную полость, идя навстречу другой руке, фиксирующей поясничную область больного. Пальпация правой почки Врач располагается справа от больного, лежащего на спине. Необходимо подложить ладонь левой руки под поясничную область ниже XII ребра, кончиками пальцев достигая рёбернопозвоноч-ного угла. Правую ладонь помещают на кожу верхнего правого квадранта сбоку параллельно прямой мышце живота. Пациента просят глубоко дышать. На высоте очередного вдоха погружённой по направлению к задней брюшной стенке правой рукой следует попытаться ощутить почку между ней и подложенной под поясницу левой рукой («поймать» почку двумя руками). Затем пациента просят выдохнуть и, ослабляя давление правой руки, врач ощущает, как почка, коснувшись его пальцев, возвращается в исходное положение. Перкуссия Положительный симптом «поколачивания» - возникновение болевых ощущений в соответствующей половине поясницы при уме-peннoм доколачивании по ней рукой (ребром ладони, кулаком) через приложенную к телу ладонь другой руки врача. Положительный симптом Пастернацкого - возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках». Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаще всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже - растяжении капсулы почки при значительном её набухании (острый гломерулонефрит). Перкуторно можно определить также притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по срединной линии, палец-плессиметр кладут параллельно лобку. Аускультация Аускультацию необходимо проводить: у всех больных с нефрологическими заболеваниями; у лиц с высокими значениями АД； при выявлении асимметрии пульса на руках. Выявление стенотического систолического шума в области почек (см. главу 6, раздел «Обследование сосудов») заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты на данном участке (аортоартериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии), что затем можно верифицировать специальным ангиографическим исследованием. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование мочи Количество мочи Обычно у взрослого человека суточное количество мочи (суточный диурез) может колебаться от 800 до 1500 мл. Количество мочи менее 500 мл и более 2000 мл считают патологическим. Общий вид мочи Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, имеет соломенно-жёлтый цвет (в основном за счёт урохромов). Разведённая моча светло-жёлтая, концентрированная - жёлто-коричневая. При ХПН моча очень светлая (урохромы не выделяются). При состояниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, гипертиреоз, тяжёлые заболевания - инфекции, опухоли) моча может быть тёмно-коричневого цвета. Окраска мочи может меняться при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных веществ. Так, хлорохин, как и акрихин, окрашивает мочу в яркожёлтый цвет, фурадонин, фурагин, рифампицин - в оранжевый, фенилин - в розовый, метронидазол - в тёмно-коричневый. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. При большом количестве уратов осадок мочи оранжево-красный, фосфатов - коричнево-красный. Выше уже говорилось о моче вида «мясных помоев» (макрогематурия в сочетании с лейкоцитурией и наличием большого количества слизи). Реакция мочи При максимально кислой реакции мочи её рН может составлять менее 5,0, а при максимально щелочной реакции - более 7,5. Реакция мочи обычно кислая. Ощелачивание мочи наблюдают при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами, но с недостаточным содержанием мяса. Химический состав мочи Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л. Достаточно точные результаты при количественном определении белка даёт метод с сульфосалициловой кислотой (с обязательным предварительным фильтрованием мочи) с определением оптической плотности на фотоэлектроколориметре. Метод Брандберга-Робертса-Стольникова - количественное определение белка в моче, основанное на появлении через 2-3 мин кольцевидного осадка на границе слоёв азотной кислоты и разведённой мочи, содержащей не менее 0,033 г белка. Данный метод более прост, но не всегда надёжен. Наиболее точные результаты получают при использовании биуретовой реакции - метод качественного и количественного определения белков и продуктов их частичного гидролиза в крови, моче и других жидкостях, заключающийся в обнаружении и колориметрии фиолетового или красного окрашивания, появляющегося при добавлении к исследуемой жидкости сульфата меди. Нарастание суточной протеинурии особенно до степени нефротической протеинурии (3,0-3,5 г/сут и более) в подавляющем большинстве случаев считают важным признаком активности (обострения) хронического почечного процесса. Стойкое снижение протеинурии, как правило, - обнадёживающий признак, свидетельствующий о начале спонтанной ремиссии или эффективности проводимого патогенетического лечения (глюкокортикоидами, цитостатиками и др.). Исключение составляют ситуации, связанные с начинающейся ХПН: в большинстве случаев при хронических заболеваниях почек развитие ХПН сопровождается уменьшением протеинурии и связанного с ней отёчного синдрома. Определённое диагностическое значение имеет качественная характеристика выделяемого с мочой белка. Белок может быть представлен только альбумином, но чаще экскретируются также и крупномолекулярные глобулины, канальцевые белки (в первую очередь мукопротеин ТаммаХорсфалла, составляющий основу мочевых цилиндров), а также трансферрин, миоглобин и гемоглобин. Очень важно выявление в моче моноклональных белков (па-рапротеинов), представленных прежде всего лёгкими цепями иммуноглобулинов, выделяемых почками, например, при миеломной болезни, что можно обнаружить с помощью реакции Бенс-Джон-са, но ещё надёжнее с помощью электрофореза, позволяющего констатировать наличие дополнительного компонента в различных фракциях выделяемых глобулинов [подробнее протеинурии описаны в нефрологических синдромах; см. ниже, раздел «Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия)»]. Экскреция глюкозы с мочой в норме обычно не превышает 0,3 г/сут. Кетоновые тела появляются в моче здоровых людей только при голодании. Билирубин в моче в норме не определяется. При повышении уровня билирубина в крови за счёт конъюги-рованной фракции он фильтруется почками, и его определяют в моче. Оценка функционального состояния почек Основные методы функционального исследования почек: Определение относительной плотности мочи в однократном анализе мочи. Проба Зимницкого. Способность почек к концентрации, разведению мочи и образованию кислой мочи. Определение в крови концентрации креатинина. Определение СКФ. Определение относительной плотности мочи Огромное клиническое значение этого функционального теста стало очевидным уже довольно давно - если плотность мочи выше 1,020 (а по данным некоторых авторов, выше 1,018), в практической деятельности суммарное функциональное состояние обеих почек можно считать хорошим; если относительная плотность утренних порций мочи не превышает 1,018, необходимо проведение дальнейших функциональных исследований. Проба Зимницкого Проба Зимницкого подразумевает сбор восьми порций мочи (через каждые 3 ч) при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл/сут с определением объёма и относительной плотности мочи каждой порции. Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 общего количества суточной мочи. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что свидетельствует об удлинении времени «работы» почек из-за падения их функциональной способности. Исследуя плотность и объём различных порций, судят об их колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а максимальное значение относительной плотности - выше 1,018. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,012 и менее или есть ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Именно это состояние функции почек получило название изостенурии, что означает утрату почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной (от греч. isos - равный) осмолярности безбелкового фильтрата плазмы, т.е. утрату почками концентрационной способности (старый термин - «астенурия»). Данное состояние почек обычно соответствует значительному снижению их функции и, как правило, необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постоянное выделение водянистой бесцветной («бледной») и лишённой запаха мочи. О нарушении функций почек свидетельствует и малая амплитуда крайних значений относительной плотности мочи в пробе Зим-ницкого с колебаниями от 1,009 до 1,016. Определение концентрации в крови креатинина: Нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови составляет: у мужчин среднего возраста 88-132 мкмоль/л; у женщин среднего возраста около 100 мкмоль/л; у людей пожилого возраста концентрация креатинина постепенно и умеренно возрастает. Образование креатинина коррелирует с мышечной массой. Концентрация креатинина 135 мкмоль/л у мужчины с хорошо развитой мускулатурой не обязательно связана с нарушением функций почек. В то же время концентрация креатинина 200 мкмоль/л у худощавой женщины может быть обусловлена выраженной почечной недостаточностью. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина СКФ отражает количество ультрафильтрата плазмы (т.е. первичной мочи) , образующегося из крови в течение определённого периода времени (в норме СКФ составляет 115-125 мл/мин). В большинстве случаев при заболеваниях почек определение СКФ - точный суммарный показатель функций почек. Более тонкие методы оценки функций почек основаны на использовании принципа клиренса. Клиренс (очищение, депурация) - условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови, он определяется объёмом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин по формуле: Сх= (Ux/ Рх)* V где Сх - клиренс, Ux и Рх - концентрации тест-вещества (х-ве-щества), соответственно, в моче и плазме; V - величина минутного диуреза. Клиренс креатинина (СКФ) может быть использован для оценки функций почек в зависимости от пола, мышечной массы и возраста с помощью формулы Кокрофта-Гаулта. Для женщин величина концентрации креатинина должна быть умножена на 0,85.  Исследование некоторых биохимических и иммунологических показателей Так, гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия) - важнейший маркёр нефротического синдрома; при этом значительное снижение концентрации альбумина в крови (менее 1 г/л) - признак тяжёлого состояния больного в связи с угрозой гиповолемического шока (резкое падение ОЦК, следующие за ним неконтролируемые острая сосудистая недостаточность и артериальная гипотензия). Биохимическим подтверждением нефротического синдрома выступает также гиперлипидемия (гиперхолестеринемия). Повышение в крови содержания α2-глобулинов, равно как и увеличение СОЭ, подтверждает наличие активного воспалительного процесса. Некоторые иммунологические показатели имеют значение для уточнения этиологии почечного заболевания: Обнаружение высокого титра антинуклеарного фактора (АНФ) и «волчаночных» клеток (LEклеток) наблюдают при волчаночном нефрите: АТ к базальной мембране клубочков почек выявляют при лё-гочно-почечном синдроме Гудпасчера. АТ к цитоплазме нейтрофилов (антинейтрофильные цитоплаз-матические АТ - АНЦА) характерны для нефрита, связанного с гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиангии-том. АТ к кардиолипину - маркёр антифосфолипидного синдрома (первичного или вторичного на фоне СКВ). Выявление маркёров вируса гепатита В и С (см. главу 8, раздел «Исследование крови») характерно для поражения почек в связи с вирусным гепатитом или циррозом печени. Обнаружение криоглобулинов делает весьма вероятной ассоциацию гломерулонефрита с инфекцией вирусом гепатита C. Важное значение имеет изучение электролитного состава крови. Так, гиперфосфатемию в сочетании с гипокальциемией обнаруживают в начальной стадии ХПН. Гиперкалиемия - важнейший показатель выраженной почечной недостаточности; нередко на этот показатель ориентируются при решении вопроса о проведении гемодиализа. Достижения молекулярной биологии позволили выделить ряд показателей межклеточных взаимодействий, которые дают возможность более точно представить течение заболевания почек (профиль цитокинов/хемокинов). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические методы исследования Рентгеноскопия и рентгенография При рентгеноскопии почки не видны, однако на обзорных снимках у астеничных людей иногда удаётся выявить расположение, контуры и размеры почек, а также тени конкрементов. Экскреторная урография С помощью внутривенной (экскреторной) урографии после введения контрастного вещества удаётся выявлять тени почек, чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей, а также судить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах. В норме тени почек расположены у взрослых на уровне XI грудного - III поясничного позвонков, лоханка - на уровне II поясничного позвонка. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой. Обычно контуры почек ровные, толщина паренхимы (расстояние от наружного контура до сосочков пирамид) в средней части почек (2,5 см) несколько меньше, чем на полюсах (3-4 см). Изменения контура почки (бугристость) могут быть обусловлены рубцами, опухолевыми образованиями. Экскреторная урография - основное исследование при подозрении на наличие камней мочевой системы. Компьютерная томография Этот метод особенно важен при исследовании объёмных поражений почки; он также позволяет получить более чёткую визуализацию забрюшинного пространства, надпочечников, интенсивно развиваются МРТ, магнитнорезонансная ангиография. Ангиография (артериография и венография) Почечную артериографию проводят при подозрении на стеноз почечной артерии или кровотечение. При отсутствии КТ этот метод имеет определённую ценность при выявлении опухолей почки. При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в почечную артерию, что позволяет получить более чёткое изображение сосудов почки. При проведении этого исследования можно консервативно осуществлять баллонную дилатацию и введение стента в почечную артерию. Венографию осуществляют путём введения катетера через бедренную вену и далее нижнюю полую вену и используют для диагностики тромбоза почечных вен. Оба метода требуют введения контрастного препарата, что при наличии атеросклероза может вызвать развитие холестериновой эмболии - серьёзного осложнения внутриартериальных манипуляций. Ультразвуковое исследование С помощью УЗИ можно определить размер, положение почек, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), выявить опухоли, кисты, абсцессы почек, нефролитиаз, а также другую патологию брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства. Кроме того, при УЗИ визуализируется мочевой пузырь, и можно оценить степень его опорожнения при подозрении на обструкцию. При хронических заболеваниях почек возрастает эхогенность коры почек и стирается чёткая дифференциация между корковым и мозговым веществом. Биопсия почки Биопсию почки применяют в нефрологической практике для уточнения диагноза гломерулонефрита (в том числе гистологического; см. ниже, раздел «Классификация по морфологическим проявлениям»), амилоидоза (последний в некоторых случаях можно доказать биопсией подслизистой оболочки прямой кишки и десны). Противопоказаниями к проведению биопсии почек являются следующие состояния: нарушения свёртывания крови (тенденция к кровоточивости, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами), неспособность больного вступать в контакт (кома, психоз), тяжёлая артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, наличие единственной функционирующей почки, первично или вторично-сморщенные почки. |