Гипертоническая болезнь. 420 Побочина А Гипертоническая болезнь. Ситуационные задачи Клиническая задача 1
 Скачать 254.22 Kb.
|
|
ситуационные задачи Клиническая задача 1. Больной А. 44 года. Жалобы на головную боль в затылочной области, ощущение пульсации в голове, жара, головокружение, снижение работоспособности Анамнез заболевания Головные боли при стрессовых ситуациях беспокоят в течение нескольких лет. Не придавал этому значение. Год назад при случайном, однократном измерении артериального давления были выявлены повышенные цифры, однако к врачам не обращался. В течение последнего месяца на фоне неприятностей на работе отметил усиление головных болей, появление головокружения, пошатывания при ходьбе, что заставило обратиться к врачу по месту жительства. Анамнез жизни рос и развивался нормально перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит наследственность: отец имеет артериальную гипертензию с 40 лет, перенес инфаркт миокарда в возрасте 53 лет. вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18-летнего возраста двигательная активность: малоподвижный образ жизни Объективный статус Состояние относительно удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 177 см. Кожные покровы нормальной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Левая граница сердца определяется по 5 межреберью на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа от грудины. ЧCC 85 ударов в минуту. АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Результаты лабораторных методов обследования Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Результаты инструментальных методов обследования ЭКГ в покое в 12 отведениях  ВОПРОСЫ: 1.Обоснование и формулировка предварительного диагноза. 2. План лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения диагноза, определения состояния органов 3. Немедикаментозные методы лечения пациента 4. Обоснуйте и назначьте медикаментозное лечение пациенту. 5. Целевые показатели, которые необходимо достигнуть у пациента. Ответ 1: 1.Гипертоническая болезнь II стадия. Бессимптомное течение. АГ 2 степень. Гипертрофия ЛЖ( Смещение отностиельной тупости сердца влево) . Для определения гипертрофии необходимо провести ЭхоКГ для определения относительной толщины сердца. Абдоминальное ожирение.Протеинурия(0,104).Пол: мужской.Ожирение I степени, ИМТ=34,1кг/  . Тахикардия. Курение(ИК=19,5). Гиперхолистеринемия(6,8). Отец больного имеет АГ с 40 лет, перенес инфаркт миокарда. Психоэмоциональные и социально-экономические факторы.Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. На основании жалоб больного: головную боль в затылочной области, ощущение пульсации в голове, жара, головокружение, снижение работоспособности. Из анамнеза больного:Головные боли при стрессовых ситуациях беспокоят в течение нескольких лет. Не придавал этому значение. Год назад при случайном, однократном измерении артериального давления были выявлены повышенные цифры, однако к врачам не обращался. В течение последнего месяца на фоне неприятностей на работе отметил усиление головных болей, появление головокружения, пошатывания при ходьбе, что заставило обратиться к врачу по месту жительства. В результате физикального обследования: Состояние относительно удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 177 см. Кожные покровы нормальной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Левая граница сердца определяется по 5 межреберью на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа от грудины. ЧCC 85 ударов в минуту. АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. 2. Лабораторные исследования: БАК( количество холистерина(гиперхолистериемия или дислипидемия), мочевой кислоты, наличие иона Na и K(электролитные нарушения; ОАМ( наличие белка в моче). Инструментальное исследования: ЭхоКГ(показатель ИММЛЖ для диагностики гипертрофии ЛЖ, толщину стенок ЛЖ, КДР и ТЗС. 3. Немедикаментозные методы лечения пациента отказ от курения; нормализацию массы тела,снижение потребления алкогольных напитков, увеличение физической нагрузки, изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция-содержатся в овощах, фруктах, зерновыхи магния-содержится в молочных продуктах, а также уменьшением потребления животных жиров. 4. Медикаментозное лечение. Эналаприл 5мг 2 раза в день.( ингибитор АПФ) Индапамид 25мг 1 раз в день(Блокатор РААС + диуретик- рекомендованная и предпочтительно фиксированная комбинация для стартовой терапии АГ.) Нифедипин - 10мг 2раза в день. (Снижение тонуса артериол и уменьшение ОПСС, Уменьшение чувствительности мышечных клеток, в которых снижается концентрация ионов Са2+, к воздействию различных трофических факторов, приводящих к развитию гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток артерий, Уменьшение агрегации тромбоцитов и продукции трмбоксана, что также усиливает вазодилатирующий эффект). 5. В качестве первого целевого уровня 140/90 мм рт. ст. а при условии хорошей переносимости до целевого уровня 130/80 мм рт. Ст Клиническая задача 2. Больная E., 72 лет, жалуется на головные боли ноющего характера в височно-теменной области, сопровождающиеся мельканием мушек, возникающие после эмоционального перенапряжения, связанные с повышением АД до 160/95 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что впервые повышение АД до 145/95 мм рт. ст. было выявлено в 50 лет. Стали беспокоить периодические головные боли, преимущественно в височно-теменной области. Боли возникали редко, всегда на фоне эмоционального перенапряжения, сопровождались мельканием мушек перед глазами, редко тошнотой. Различные анальгетики головную боль не купировали. Обследования, лечения не получала. В возрасте 65 лет на фоне стресса резко повысилось АД, появилась слабость, дизартрия, икота; находилась на лечении с диагнозом ОНМК по ишемическому типу. После выписки принимала постоянно эналаприл по 10 мг в день, другие рекомендованные препараты регулярно не принимала. Неделю назад отметила ухудшение самочувствия на работе, вне связи с психо-эмоциональным напряжением, и проявлялось внезапным появлением тошноты, сильной головной болью, принимала анальгетики и папазол, самочувствие без улучшения. Была вызвана машина скорой помощи. Врачом скорой помощи зарегистрированы АД 185/105 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд/мин. Госпитализирована планово для обследованияи подбора терапии. Семейный анамнез: родители больной умерли рано: мать в возрасте 49 лет от инсульта, отец в возрасте 52 лет от инфаркта миокарда. Он также страдал сахарным диабетом типа. Вредные привычки отрицает. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 174 см. Масса тела 78 кг. Индекс массы тела = 27. Объем талии 89 см. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичные. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, перкуторно – ясный легочной звук. ЧД- 16 уд/мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, леваяя - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя -верхний край III ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 68 уд/мин. Пульс ритмичный, без дефицита, напряженный. АД - 164/88 мм рт. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову - 9x8x7 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация в точках Кювье безболезненна. Щитовидная железа не увеличена. Результаты лабораторного и инструментального обследования. ОАК: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 5,6 х 109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 8 мм/ч. Биохимия крови: Билирубин – 13,4 мкмоль/л. Сахар – 6,4 ммоль/л. Диастаза – 22,1 мг/ч.мл. Мочевина – 5,7 ммоль/л. Креатинин – 0,076 ммоль/л. Калий – 4,2 ммоль/л. Натрий – 143 ммоль/л. Протромбиновая активность – 100%. Фибриноген – 3,33 г/л. Общий белок – 78,1 г/л. АсАТ – 0,21мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,52 мкмоль/ч.мл. Липидограмма: ТГ – 1,81 ммоль/л, холестерин – 6,3 ммоль/л, ХС ЛПВП –1,27 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,21 ммоль/л, ХС ЛПОНП – 0,82 ммоль/л, И.А. – 4,0 ед. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Кровь на гормоны: тиреотропный – 0,38 (0,23-3,4 мкМЕ/мл). тироксин свободный 14,3 (10-23 пмоль/л). Антитела к ТПО – 0 (до 30Ед/мл). ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 75 в мин. Нормальное положение ЭОС. Метаболические изменения в миокарде. Дуплекс брахиоцефальных сосудов: ТИМdext=ТИМsin = 1,1 мм. Диаметр сонных и позвоночных артерий в пределах нормы. Эходопплеркардиография: Левый желудочек: КДР 57 мм. КСР 39 мм. ФВ по Тейхольцу 60%, Масса миокарда ЛЖ 332 г, индекс массы миокарда ЛЖ 153 г/м2. Митральный клапан: открытие свободное, кальциноз фиброзного кольца и створок, степень регургитации: небольшая, максимальный градиент мм. рт. ст. в норме. Аортальный клапан: кальциноз АоК.: фиброзного кольца и сворок, открытие: 18 мм, в норме. Степень регургитации на АоК: отсутствует. Максимальный градиент на АоК в мм. рт. ст. в норме. Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы в мм: 32. Стенки аорты: гиперэхогенны. Правое предсердие: не увеличено. Правый желудочек в мм: 25. Легочной клапан: не изменен. Степень регургитации на ЛК: минимальная. Легочная артерия: не расширена. Трикуспидальный клапан: не изменен. Степень регургитации: небольшая. Толщина МЖП в диастолу в мм: 13,2. Толщина ЗСЛЖ: в диастолу в мм: 13. Перикардиальный выпот в диастолу: нет. Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ доплер-методом: имеются Сегментарных нарушений сократимости ЛЖ: не выявлено Заключение: Гипертрофия стенок ЛЖ. Небольшая дилатация левых полостей. Кальциноз аортального и митрального клапанов 2 ст. аорта уплотнена. Небольшая митарльная и трикуспидальная регургитация. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Окулист.OU- спокойны. среды прозрачные. Глазное дно ou видно хорошо. ДЗН бледно-розового цвета. Границы четкие. Артерии сужены. Вены слабо расширенны. Заключение: Ангиопатия сетчатки гипертонического генеза. СМАД (на фоне приема гипотензивной терапии). среднесуточное АД 131/86 мм рт. ст., среднее АД днем 129/82 мм рт. ст., ночью 130/80 мм рт. ст. При суточном мониторировании АД наблюдается преимущественная систолическая гипертония. При анализе суточной кривой АД обращало на себя внимание преобладание ночного повышения систолического АД. Вопросы к задаче. 1. Определите факторы риска сердечно-сосудистой патологии у пациентки (модифицируемые и не модифицируемые). 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 3. Укажите ведущий патогенетический механизм в развитии заболевания у данного больного. 4. План обследования пациента. 5. Дайте рекомендации по образу жизни больного. 6. Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию. 7. Целевые показатели, которые необходимо достигнуть у пациента. Ответ 2: 1.Модифицируемые:измененные клинико-лабораторные показатели — уровни артериального давления (АД), холестерина (ХС) и его фракций,дислипидемия, глюкозы. Возможно у пациентки сахарный диабет.Отсутсвия физических нагрузок. Не модифицируемые:Возраст(72) пол(Ж).Наследст. Отогащён(отец умер от инфаркта миокарда,мама умерла от инсульта). 2.Данные анамнеза: Больная жалуется на головные боли ноющего характера в височно-теменной области, сопровождающиеся мельканием мушек, возникающие после эмоционального перенапряжения, связанные с повышением АД. ГБ II стадия. AГ II степени, высокий риск Контролируемая АГ, АСК-инсульт. Концентрическая гипертрофия ЛЖ(ОТР=0,45)и пороки сердца. Ангиопатия сетчатки гипертонического генеза. 3.Гиперфункция СНС 4. 1)ОАК 2) ОАМ 3)БХ анализ крови: cодержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина 4)Глюкозотолерантный тест- для выявления наличия диабета или преддиабета. 5) Уровень гормонов в крови 6) КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований. 7) УЗИ почек и надпочечников 8) Рентгенография органов грудной клетки; 9)Определение лодыжечно-плечевого индекса; 10)Определение скорости пульсовой волны; 11)ЭКГ 5.Необходимо увеличение потребления растительной пищи, жиров животного происхождения изанятиям спортом. 6. Лизиноприл 0,01 3 раза в день(Повышается МОК снижается постнагрузка на желудочки, вследствие снижения ПСС.) Спиронолактон 25 мг по уторам.( Уменьшение ОЦК, снижение давления. Стандартная комбинация ингибитор АПФ + диуретик.) Эналаприл 5мг 2 раза в день.( ингибитор АПФ) Индапамид 25мг 1 раз в день(Блокатор РААС + диуретик- рекомендованная и предпочтительно фиксированная комбинация для стартовой терапии АГ.) Нифедипин - 10мг 2раза в день. (Снижение тонуса артериол и уменьшение ОПСС, Уменьшение чувствительности мышечных клеток, в которых снижается концентрация ионов Са2+, к воздействию различных трофических факторов, приводящих к развитию гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток артерий, Уменьшение агрегации тромбоцитов и продукции трмбоксана, что также усиливает вазодилатирующий эффект). 7. В качестве первого целевого уровня 140/90 мм рт. ст. а при условии хорошей переносимости до целевого уровня 130/80 мм рт. Ст.. Снижение Общего Холестерина < 5,0. ТГ - <1.7 ммоль/л. ХС ЛПНП <3.0 ммоль/л. Клиническая задача 3 Больной К., 63 лет обратился с жалобами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Беспокоит повышение артериального давления, сопровождающееся давящей головной болью. Анамнез заболевания Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью. Анамнез жизни Рос и развивался нормально, служил в армии. Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте. Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет. Наследственность: отец умер в возрасте 53 лет от инсульта, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией. Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель. Объективный статус При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме. Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Результаты инструментальных методов обследования Эхо-КГ. Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Объем ЛП/S = 34 мл/м2 Размеры левого желудочка: КДР 5,8 см (норма 4,9-5,5 см), КСР 4,6 см. Фракция выброса по Симпсону 45% (норма >50%). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Индекс массы миокарда ЛЖ 123 г/м2, относительная толщина стенок ЛЖ 0,47. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены. Е/А =0,5 ВОПРОСЫ: 1.Обоснование и формулировка предварительного диагноза. 2. Обоснуйте план обследования: лабораторного и инструментального. 3. Немедикаментозные методы лечения пациентки 4. Медикаментозное лечение пациента 5. Целевые показатели, которые необходимо достигнуть у пациента. Ответ 3: 1.ХСН IIB, IV ФК, Гипертоническая болезнь 2 стадия. АГ 1 степени,риск высокий.Ожирение I степени(33,7кг/ ),Дислипидемия, Пол:мужской, отец умер в возрасте 53 лет от инсульта, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией, курение. Целевой уровень АД <130/<80 мм рт.ст. Гипертрофия ЛЖ(по данным ЭхоКГ),Данные анамнеза: На основании жалоб больного одышка возникающая при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Беспокоит повышение артериального давления, сопровождающееся давящей головной болью.Наличие факторов риска: курение, абдоминальное ожирение. Обективные данные: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. 2.Биохимический анализ крови- для оценки риска АКС,отсутствия почечной недостаточности, диабетние и предиабетние состояния.Общий анализ мочи для выявления ъаболевания со стороны почек.Общий анализ крови для исключения вторичной ГБ.ЭхоКГ для состояния ГЛЖ. 3.Отказ от курения. Необходимо увеличение потребления растительной пищи, содержания в рационе калия, кальция и магния, а также уменьшение потребления жиров животного происхождения, контроль массы тела и повышение физической активности. 4. Нифедипин - 10мг 2раза в день, Эпросартан – 600 мг 1раз в день. 5. Целевые показатели, которые необходимо достигнуть у пациента. 1)Целевое АД 130-139/<80 мм.рт.ст 2)Снижение Общего Холестерина < 5,0 3)ТГ - <1.7 ммоль/л 4)ХС ЛПНП <3.0 ммоль/л. Какие изменения в анализе мочи характерны для больных гипертонической болезнью? Снижение удельного веса Лейкоцитурия Микрогематурия Альбуминурия 2.Мужчина с АГ, при обследовании выявлены индекс массы миокарда ЛЖ >115 г/м2, микроальбуминурия. Это соответствует I стадии АГ II стадии АГ III стадии АГ 3.К основным группам антигипертензивных препаратов не относятся: Β-блокаторы Нитраты Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция 4.Признаком бессимптомного поражения органов, ассоциированное с АГ является: Снижение фракции выбросы ЛЖ Повышение индекс массы миокарда ЛЖ Фибрилляция предсердий Удлинение QT 5. Признаком бессимптомного поражения сосудов при АГ является: Атеросклеротическая бляшка ТИМ>0,9 мм Лодыжечно-плечевой индекс<0,9 Положительный ВЭМтест 6.Противопоказанные к назначению комбинации антигипертензивных препаратов: иАПФ + б-блокатор диуретик + антагонист кальция иАПФ + антагонист рецепторов АГII иАПФ + диуретик Мужчина 60 лет, страдает гипертонической болезнью, в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, достигнуто целевое артериальное давление, при обследовании выявлены признаки ГЛЖ по ЭКГ. Укажите категорию дополнительного риска: Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск Женщина в возрасте 55 лет с диагнозом Гипертоническая болезнь 2 стадии (гипертрофия левого желудочка), 1 степени, высокий риск. Укажите целевое значение систолического артериального давления: Менее 140 мм рт.ст. Менее 135 мм рт.ст. Менее 130 мм рт.ст., но не ниже 120 мм рт.ст. Менее 120 мм рт.ст. III стадии гипертонической болезни соответствует: Повышение артериального давления выше 180 мм рт.ст. Наличие множественных факторов сердечно-сосудистого риска Наличие бессимптомного поражения нескольких органов-мишеней Наличие ассоциированного клинического состояния Выберите верное утверждение: Пульсовое артериальное давление > 60 мм рт.ст. является признаком артериальной ригидности Пульсовое давление > 60 мм рт.ст. нужно рассматривать как фактор сердечно-сосудистого риска Пульсовое давление > 60 мм рт.ст является признаком атеросклероза сосудов Пульсовое давление выше 60 мм рт.ст. является клинически значимым для лиц младше 55 лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||