Заболевания щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы 2

• Название: Заболевания щитовидной железы 2
• Анкор: Заболевания щитовидной железы
• Дата: 20.05.2020
• Размер: 72 Kb.
• Имя файла: Zadachi_1.doc
• Тип: Задача; #124031

Тема: Заболевания щитовидной железы_2

ЗАДАЧА 1
На прием к эндокринологу обратилась пациентка К. 53 лет с жалобами на сердцебиение, снижение массы тела (за 2 месяца похудела на 13 кг), дрожь в руках, плаксивость, раздражительность, бессонницу, ухудшение зрения, ощущение песка в глазах, снижение работоспособности.

Анамнез:

Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последних 3 месяцев. Месяц назад пациентка стала отмечать ухудшение симптоматики со стороны глаз: появились боли в области орбит, отечность век; присоединились боли в сердце, женщина самостоятельно подсчитывала пульс, который составлял более 100 ударов в минуту.

Физикальные данные:

Состояние относительно удовлетворительное. Больная суетлива, плаксива, раздражительна. Обращает на себя внимание быстрая речь, перескакивает с одной темы на другую. Кожные покровы теплые, влажные, бархатистые. Рост — 165 кг, вес — 53 кг, ИМТ — 19,4 кг/м2. При пальпации щитовидная железа безболезненная, диффузно-неоднородной консистенции, увеличена. Со стороны глаз — повышенный блеск, слабость конвергенции, широкое раскрытие глазных щелей, отечность век. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту, пульс — 120 в минуту, АД — 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный (со слов больной).

Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

• 
  гемоглобин — 132 г/л;
  
• 
  эритроциты — 4,69*012/л;
  
• 
  тромбоциты — 252 тыс.;
  
• 
  лейкоциты — 7,6*109/л;
  
• 
  СОЭ — 10 мм/ч.
  

Биохимический анализ крови:

• 
  глюкоза натощак — 4,8 ммоль/л;
  
• 
  общий белок — 63 г/л;
  
• 
  мочевина — 23 ммоль/л;
  
• 
  креатинин — 74,7 мкмоль/л;
  
• 
  ХС общий — 3,7 ммоль/л, ЛПВП — 1,0 ммоль/л; ЛПНП — 2,6 ммоль/л, ТГ — 1,5 ммоль/л;
  
• 
  АЛТ — 11,4 Ед/л, АСТ — 14,6 Ед/л; ЩФ — 97 Ед/л.
  

Общий анализ мочи:

• 
  относительная плотность —1017;
  
• 
  белок отсутствует;
  
• 
  глюкоза отсутствует;
  
• 
  лейкоциты — 1–2 в поле зрения;
  
• 
  эритроциты отсутствуют.
  

Гормональное исследование крови:

• 
  ТТГ — 0,09 мкМЕ/мл;
  
• 
  Т4 свободный — 34,7 пмоль/л (9,0–22,2).
  

Данные инструментальных методов исследования:

УЗИ щитовидной железы: эхо-картина диффузной неоднородности ткани железы, множество очагов сниженной эхогенности, кровоток усилен. Общий объем железы: 20 мл.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС — 120 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Определите тактику лечения (с указанием препаратов, доз, кратности приема и продолжительности приема).

4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мониторинга пациентки.

ЗАДАЧА 2
Пациентка А. 65 лет обратилась к эндокринологу с жалобами на снижение веса, аппетита, мышечную слабость, перебои в работе сердца.

Анамнез:

Вышеперечисленные жалобы беспокоят уже длительное время, пациентка особого внимания им не придавала, связывая их с возрастом, переутомлением. Возникновение тахикардии, чередующееся с субъективным ощущением остановки сердца, обеспокоило больную и заставило в этот же день обратиться к врачу. Пациентка длительное время состояла на учете у эндокринолога по поводу многоузлового зоба. Функциональную активность щитовидной железы контролировала не регулярно. Последнее гормональное исследование крови и УЗИ щитовидной железы было проведено в прошлом году. При расспросе о том, какие лекарственные препараты пациентка принимает на данный момент, удалось выяснить, что помимо гипотензивной терапии, недавно начала принимать БАД с повышенным содержанием йода.

Физикальные данные:

Больная суетлива, склонна к плаксивости, пониженного питания. Кожные покровы бархатистые, теплые. Отмечается мелкий тремор вытянутых кистей рук. Рост — 154 кг, вес — 45 кг, ИМТ — 18,9 кг/м2. При пальпации щитовидная железа безболезненная, неоднородной консистенции, в левой доле пальпируются два узловых образования, безболезненных. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД — 140/70 мм рт. ст., пульс около 110 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный (со слов больной).

Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

• 
  гемоглобин — 122 г/л;
  
• 
  эритроциты — 3,89*1012/л;
  
• 
  тромбоциты — 234*109/л;
  
• 
  лейкоциты — 6,6*109/л;
  
• 
  СОЭ — 5 мм/ч.
  

Биохимический анализ крови:

• 
  глюкоза натощак — 4,5 ммоль/л;
  
• 
  общий белок — 60 г/л (66–83);
  
• 
  мочевина — 43 ммоль/л;
  
• 
  креатинин — 68,7 мкмоль/л;
  
• 
  ХС общий — 4,7 ммоль/л, ЛПВП — 1,5ммоль/л, ЛПНП — 3,0 ммоль/л, ТГ — 1,7 ммоль/л; АЛТ — 22,4 Ед/л, АСТ — 18,6 Ед/л, ЩФ — 80 Ед/л.
  

Общий анализ мочи:

• 
  относительная плотность — 1015;
  
• 
  белок отсутствует;
  
• 
  глюкоза отсутствует;
  
• 
  лейкоциты — 1–2 в поле зрения;
  
• 
  эритроциты отсутствуют.
  

Гормональное исследование крови:

• 
  ТТГ — 0,02 мкМЕ/мл;
  
• 
  Т4 свободный — 35,2 пмоль/л (9,0–22,2).
  
• 
  Антитела к рецепторам ТТГ: менее 1 МЕ/л (норма — менее 1 МЕ/л).
  

Данные инструментальных методов исследования:

УЗИ щитовидной железы: эхо-картина диффузной неоднородности ткани железы, пониженной эхогенности. В левой доле — два гипоэхогенных неоднородных узловых образования, с ровными контурами, размерами 10*12*9 мм и 11*10*13 мм. В правой доле узловые образования не выявлены. Суммарный объем железы — 18 см3.

ЭКГ: характеризуется отсутствием зубцов Р во всех электрокардиографических отведениях, регистрацией f-волн (волн фибрилляции), неизмененным комплексом QRS, ЧСС от 90 до 120 уд/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Определите тактику лечения (с указанием препаратов, доз, кратности приема и продолжительности приема).

4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мониторинга пациентки.
ЗАДАЧА 3

Больной К. 30 лет обратился к эндокринологу с жалобами на сердцебиение, дрожь в руках, снижение веса, эмоциональную лабильность, повышенную потливость.

Анамнез:

Заболевание началось с появления внезапной боли на передней поверхности шеи слева с иррадиацией в левое ухо, нижнюю челюсть с той же стороны, сопровождающуюся выраженной слабостью и ознобом, головной болью, повышением температуры тела. Также больного начало беспокоить сердцебиение, появилась эмоциональная лабильность, вес снизился на 5 кг от исходного. Около месяца назад больной перенес грипп.

Физикальные данные:

Состояние удовлетворительное. Больной эмоционально лабилен, раздражителен, пониженного питания. Кожные покровы бархатистые, теплые, отмечается повышенная потливость, слабый тремор пальцев рук. Рост — 174 кг, вес — 65 кг, ИМТ — 21,4 кг/м2. При пальпации щитовидная железа резко болезненная, плотная, увеличенная. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД — 120/70 мм рт. ст., пульс — 88 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

• 
  гемоглобин — 129 г/л;
  
• 
  эритроциты — 4,9*1012/л;
  
• 
  тромбоциты — 285 тыс.;
  
• 
  лейкоциты — 4,6*109/л;
  
• 
  лимфоциты — 5*109/л (1,2–3);
  
• 
  СОЭ — 45 мм/ч.
  

Биохимический анализ крови:

• 
  глюкоза натощак — 5 ммоль/л;
  
• 
  общий белок — 70 г/л;
  
• 
  мочевина — 44 ммоль/л;
  
• 
  креатинин — 70 мкмоль/л;
  
• 
  ХС общий — 4,8 ммоль/л, ЛПВП — 1,2 ммоль/л, ЛПНП — 3,6 ммоль/л, ТГ — 1,08 ммоль/л;
  
• 
  АЛТ — 32 Ед/л, АСТ — 16 Ед/л, ЩФ — 78 Ед/л.
  

Общий анализ мочи:

• 
  относительная плотность — 1016;
  
• 
  белок отсутствует;
  
• 
  глюкоза отсутствует;
  
• 
  лейкоциты — 1–2 в поле зрения;
  
• 
  эритроциты отсутствуют.
  

Гормональное исследование крови:

• 
  ТТГ — 0,2 мкМЕ/мл;
  
• 
  Т4 свободный — 25,7 пмоль/л (9,0–22,2).
  

Данные инструментальных исследований:

УЗИ щитовидной железы: диффузная гипоэхогенность ткани железы, нечетко ограниченные гипоэхогенные ареалы. Общий объем железы — 28 мл.

Сцинтиграфия щитовидной железы: отмечается снижение захвата радиофармпрепарата.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС — 88 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Определите тактику лечения (с указанием препаратов, доз, кратности приема и продолжительности приема).

4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мониторинга пациента.

ЗАДАЧА 4

На приеме у эндокринолога больная В. 38 лет предъявляет жалобы на ощущение "песка в глазах", боли в области глаз, слезотечение, повышенная чувствительность глаз к свету, двоение, отечность век.

Анамнез:

Со слов больной, около года назад появился отек век, ощущение "песка в глазах", затем присоединились жалобы на боли в области орбит, двоение. К врачу не обращалась, появление жалоб со стороны глаз связывала с длительной работой перед компьютером. За последний месяц больная стала отмечать ухудшение общего самочувствия: появилась плаксивость, раздражительность, сердцебиение, усилилась общая слабость, в связи с чем терапевтом была направлена на консультацию к эндокринологу. За последний год похудела на 15 кг.

Физикальные данные:

Состояние удовлетворительное. Больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Отмечается умеренный 2-х сторонний экзофтальм. Кожные покровы теплые, влажные, бархатистые. Рост — 172 кг, вес — 57 кг, ИМТ — 19,2 кг/м2. При пальпации щитовидная железа безболезненная, диффузно-неоднородной консистенции, увеличена. Со стороны глаз определены глазные симптомы тиреотоксикоза: симптом Грефе, симптом Дельримпля, симптом Мебиуса, симптом Кохера. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 115 минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный (со слов больной).

Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

• 
  гемоглобин — 125 г/л;
  
• 
  эритроциты — 3,9;
  
• 
  тромбоциты — 185 тыс.;
  
• 
  лейкоциты — 4,6*109/л;
  
• 
  лимфоциты — 2*109/л (1,2–3);
  
• 
  СОЭ — 7 мм/ч.
  

Биохимический анализ крови:

• 
  глюкоза натощак — 4,9 ммоль/л;
  
• 
  общий белок — 78 г/л;
  
• 
  мочевина — 45 ммоль/л;
  
• 
  креатинин — 64 мкмоль/л;
  
• 
  ХС общий — 5,3 ммоль/л, ЛПВП — 1,4 ммоль/л, ЛПНП — 3,9 ммоль/л, ТГ — 1,08 ммоль/л; АЛТ — 12 Ед/л, АСТ — 17 Ед/л, ЩФ — 78 Ед/л.
  

Общий анализ мочи:

• 
  относительная плотность — 1016;
  
• 
  белок отсутствует;
  
• 
  глюкоза отсутствует;
  
• 
  лейкоциты — 2–4 в поле зрения;
  
• 
  эритроциты отсутствуют.
  

Гормональное исследование крови:

• 
  ТТГ — 0,05 мкМЕ/мл;
  
• 
  Т4 свободный — 40,7 пмоль/л (9,0–22,2).
  
• 
  Антитела к рецепторам ТТГ более 40 МЕ/л (норма до 1 МЕ/л)
  

Данные инструментальных исследований:

УЗИ щитовидной железы: эхо-картина диффузной неоднородности ткани железы, множество очагов сниженной эхогенности, кровоток усилен. Общий объем железы: 40 мл.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС — 115 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Измерение степени экзофтальма по экзофтальмометру Гертеля: умеренная выраженность экзофтальма (на 5–7 мм больше нормы).

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Определите тактику лечения (с указанием препаратов, доз, кратности приема и продолжительности приема).

4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мониторинга пациентки.
ЗАДАЧА 5

У 48-летней нерожавшей женщины с клиническими симптомами тиреотоксикоза обнаруживается при пальпации незначительных размеров безболезненный зоб; нет экзофтальма.

Лабораторные данные:

Гормональное исследование крови:

• 
  T₄ - 16,2 нг/дл (норма 4,5-12),
  
• 
  T₃ - 245 нг/дл (норма 90-200),
  
• 
  поглощение T₃ - 45% (норма 35-45%),
  
• 
  ТТГ меньше 1 мкЕД/мл,
  
• 
  24-часовое поглощение радиоактивного йода - 1% (норма 20-35%),
  
• 
  тиреоглобулин - 25 нг/мл (норма 2-20),
  

Общий анализ крови:

• 
  гемоглобин — 125 г/л;
  
• 
  эритроциты — 3,9;
  
• 
  тромбоциты — 185 тыс.;
  
• 
  лейкоциты — 4,6*109/л;
  
• 
  лимфоциты — 2*109/л (1,2–3);
  
• 
  СОЭ - 10 мм/ч. 
  

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Определите тактику лечения (с указанием препаратов, доз, кратности приема и продолжительности приема).

4. Назовите обследования, необходимые для дальнейшего мониторинга пациентки.

У пациентки клинически и биохимически имеет место гипертиреоз при низком поглощении радиоактивного йода. Необходимо провести дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями: подострый тиреоидит, безболезненный ти-реоидит, вызванный тиреотоксикоз и тиреотоксикоз, индуцированный йодом. Повышенное содержание сывороточного тиреоглобулина свидетельствует о тирео-идите, тогда как безболезненная железа и нормальная СОЭ более типичны для безболезненного тиреоидита.