Хирургия. Ситуационные задачи. Ситуационные задачи по травматологии и ортопедии
 Скачать 102 Kb.
|
|
УТВЕРЖДЕНЫ на заседании кафедры Зав. каф., проф.________А.И. Неймарк «05» апреля 2017 г. Ситуационные задачи по травматологии и ортопедииСитуационная задача № 1. Больной Ю-ов А.С., 23 лет, травму получил в автокатастрофе. Жалуется на боли в правом тазобедренном суставе, вынужденно лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе, анатомическая длина конечностей одинаковая, правая нога согнута, приведена и ротирована кнутри. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой справа и выпячивание под вертлужной впадиной сзади. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны, симптом «пружинящего сопротивления» положительный. Поставьте предварительный диагноз. Определите тактику и способ лечения. Укажите сроки иммобилизации, нагрузки на конечность и восстановления трудоспособности. Ситуационная задача №2. Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в левом коленном суставе. Ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст, в суставе появилась припухлость. Согнуть и разогнуть ногу так и не смог, с помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно: контуры левого коленного сустава сглажены, видна деформация, определяется при пальпации, смещение надколенника вверх до 4 см. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может, сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника. Сформулируйте правильный диагноз. Определите план обследования. Ситуационная задача №3. Больной О-в Л.В., 24 лет, упал на ноги с балкона 4 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, самостоятельно встать не смог. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе и видимое напряжение мышц по типу “вожжей”, сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за сильных болей, симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков в зоне с XII грудного по III поясничный болезненная с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги (положительный симптом Силина). Признаков повреждения спинного мозга нет. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? Ситуационная задача №4.Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы с переломом костей таза и переломом правой бедренной кости. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л, частота дыхания 40 в минуту. Произведена интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, в анализе крови: Hb – 60 г/л. Ваш диагноз? Что послужило причиной ухудшения состояния больного? Тактика лечебных мероприятий? Ситуационная задача №5.Больной Б., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалобы на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. В области надплечья спереди имеется деформация в виде бугорка, пальпация которого вызывает резкую боль и крепитацию. Активные движения в правом плечевом суставе усиливают боль в месте повреждения, пассивные-свободные. Поставьте диагноз. Назовите типичные смещения отломков и их причины. В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков? Дальнейшее лечение и реабилитация? Ситуационная задача №6 Больной В., 27 лет, в состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. Жалобы на боли в правой половине таза, частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Пальпация правой лобковой кости болезненная, отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и «прилипшей пятки». Живот умеренно напряжен, признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая, свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится по 10-20 мл, моча интенсивно окрашена кровью, температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Лечебная тактика? Ситуационная задача №7.Больной В., 46 лет, при разгрузке железнодорожной платформы сдавлен между бревнами. После устранения сдавления передвигаться самостоятельно не смог, жалуется на боли в левой паховой области, усиливающиеся при движении конечностей. Таз внешне обычной конфигурации, расстояние от верхних передних подвздошных осей до пупка одинаковое справа и слева. При пальпации умеренный отек и резкая болезненность в левой паховой области. Осевая нагрузка на таз во фронтальной плоскости слабо положительная слева, в сагитальной сомнительная из-за болезненности в области лонного симфиза. Длина конечностей одинакова, симптом “прилипшей пятки” слева положительный. Предварительный диагноз. Что нужно сделать для его уточнения? Какие еще повреждения следует исключить при таком механизме травмы? Тактика лечения. Ситуационная задача №8.Больному 33 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением первичных швов. На 5 сутки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной беспокоен, температура тела повысилась до 380С, пульс учащен до 120 уд/мин. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, края раны не гиперемированы, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края. Паховые области не увеличены, определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются. Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? Дифференциальная диагностика? Лечебные мероприятия? Ситуационная задача №9. При выполнении боевого задания военнослужащий А.М. 27 лет получил травму бедра. Сослуживцами вынесен в укрытие, выше раны наложен импровизированный жгут, на рану – асептическая повязка, конечность уложена на шину Дитерихса. 1. Определите дальнейшую тактику оказания всех видов неотложной помощи на последующих этапах эвакуации. 2. Рассчитайте сроки лечения 3. Прогнозируйте ситуацию. Ситуационная задача №10. После взрыва мины произошел травматический отрыв стопы и нижней трети голени. Пострадавший доставлен через полтора часа после ранения с бинтовой повязкой в области культи правой голени. На среднюю треть бедра наложен кровоостанавливающий жгут. Пострадавший в сознании. Кожные покровы бледные. Пульс 120 уд/мин, АД - 90/60 мм рт. ст. Изложите объем первой врачебной помощи пострадавшему? Укажите оптимальный объем хирургического вмешательства при оказании этому пострадавшему медицинской помощи? Как изменится хирургическая тактика при оказании квалифицированной медицинской помощи, если у пострадавшего будет выявлено сопутствующее радиационное поражение средней степени тяжести? Ситуационная задача №11. Военнослужащий К., 45 лет, на поле боя упал с высоты 7-8 м. Санитарами роты доставлен на носилках в укрытие. При первичном осмотре адинамичен, кожные покровы бледные, пульс нитевидный 12 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Живот напряжен и болезненный в нижних отделах, печеночная тупость сохранена, перистальтика кишечника ослаблена. Пальпация таза и осевая нагрузка болезненны. Уложен в положение «лягушки», введены обезболивающие препараты сердечные и дыхательные аналептики. Через 30 мин. доставлен в перевязочную на МПП. Выполнена блокада по Школьникову-Селиванову, определена 1 очередь на эвакуацию в ГБФ, минуя ОмедБ. Обследован в госпитале, ориентированном на оказании помощи пострадавшим с травмой живота и таза. На рентгенограммах костей таза выявлен перелом типа «бабочки» и перелом крыла подвздошной кости нарушением непрерывности тазового кольца. Начаты противошоковые мероприятия: внутривенные струйные (в 2 вены) вливания полиглюкина и кровезаменителей с добавлением необходимых медикаментозных средств. Через 30 мин. состояние больного улучшилось, пульс 92 уд/мин. удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Струйное вливание заменено капельным. Ваши действия? Составьте последовательный план лечения Прогнозируйте ситуацию. Ситуационная задача №12. Мужчина сбит автомашиной, при осмотре в приемном отделении: правая голень иммобилизирована одной шиной Крамера по задней поверхности до нижней трети бедра. Определяется видимая на глаз угловая деформация в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в этой области, подвижность, укорочение правой голени на 2,5 см, пульсация на артериях стопы отчетливая, расстройств чувствительности нет. На основании приведенных данных, сформулируйте диагноз. Как следовало правильно произвести транспортную иммобилизацию этому пациенту? Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. В какое отделение необходимо госпитализация и тактика лечения? Ситуационная задача №13.Мужчина, 67 лет, во время бега оступился и упал на правый бок. Самостоятельно подняться не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалобы предъявлял на боли в правой паховой области, отмечается наружная ротация с относительным укорочением правой нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. На основании указанных данных, сформулируйте предположительный диагноз? Что необходимо сделать, для уточнения характера повреждения? Если бы окончательный диагноз был: субкапильный варусный перелом шейки правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения? Ситуационная задача №14.Больной Ю., 28 лет, астенического телосложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда с опорой на отведенную руку. При осмотре поставлен диагноз: вывих левой плечевой кости. Многократные попытки вправлений не привели к успеху, направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава, здесь же кровоподтек размерами 6х3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные – свободные, положительный симптом “клавиши”. О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине? Какие ошибки допущены врачом участковой больницы? Назовите специальные методы диагностики. Лечебная тактика? Ситуационная задача №15.Больной, 27 лет, в состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. Предъявляет жалобы на боли в правой половине таза, частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен, признаки раздражения брюшины сомнительные, перистальтика кишечника вялая, свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,40С. На рентгенограммах таза определяются переломы обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Лечебная тактика? Ситуационная задача №16. Больная 67 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на боли в грудопоясничном отделе позвоночника, которые появились после поворота в постели. В анамнезе у больной - надвлагалищная ампутация матки с яичниками, бронхиальная астма, последние 10 лет принимает преднизолон. При осмотре: больная крепкого телосложения, невысокого роста, за последнее время обратила внимание на то, что рост ее уменьшился. При пальпации - диффузная болезненность остистых отростков в грудном и поясничном отделах позвоночника с усилением болевого феномена на уровне Th12 - L1-2, умеренное напряжение мышц спины, положительный симптом “звонка” на уровне L1. Неврологических нарушений нет. На рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника выявлена клиновидная деформация L1 позвонка снижение его высоты на 0,5 см. Расширение межпозвонковых пространств в виде двояковыпуклых линз, размытость рисунков тел позвонков, заподозрен патологический перелом тела L1 позвонка. Какие необходимо провести исследования для уточнения диагноза? Между какими патологическими процессами должен проводиться дифференциальный диагноз? Какие факторы могут способствовать развитию остеопороза и перелома позвоночника у данной больной? Какой лечебной тактики следует придерживаться при патологическом компрессионном переломе тела L1 позвонка, гормональной спондилопатии, выявленных у данной больной? Ситуационная задача №17. Слесарь С., 35 лет, производил ремонт автомобиля сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Больной уехал домой, на коленный сустав ему наложили компресс, ночь почти не спал из-за болей, утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены, пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность локализована с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движение голени ограничены: пассивное разгибание возможно до 160º, полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда), на рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено. Поставьте диагноз. Дополнительные методы диагностики? Лечебная тактика и реабилитация? Ситуационная задача №18. Мужчина 67 лет во время бега на улице оступился и упал на правый бок, самостоятельно подняться не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре предъявляет жалобы на боли в правой паховой области, отмечается наружная ротация, относительное укорочение нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения? 3. Если бы окончательный диагноз был «варусный перелом шейки правого бедра», то какова тактика дальнейшего лечения Ситуационная задача №19. Больной Щ., 52 лет, сбит автомобилем, диагностирован открытый сегментарный перелом обеих костей правой голени на границе средней трети. Рана размерами 4х7 см расположена по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный отломок, прикрытый сгустком крови. Отслойки кожи и выраженного размозжения тканей нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт.ст. До травмы был практически здоров. Ваш диагноз? Какие мероприятия включает неотложная помощь? Какой способ лечения следует избрать для этого больного? Ситуационная задача №20. У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 6 кг. На третий день после травмы их длина одинаковая, клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При надавливании отломки легко сопоставляются и легко смещаются после прекращения давления. 1. Назовите причины смещения и способы его устранения. 2. Определите сроки основных этапов лечения этого больного. Ситуационная задача №21. Больному Ю., 39 лет, во время эпиприпадка на стопу упала деталь весом около 10 кг. При обследовании выявлены припухлость и положительная осевая нагрузка в зоне 1-Ш плюсневых костей, болезненность при пальпации, деформация костей отсутствуют. Предварительный диагноз? Дополнительные исследования? Лечение? Ситуационная задача №22. Во время профилактического осмотра новорожденных в роддоме у девочки, родившейся в ягодичном предлежании, обнаружены ограничения отведения бедер и симптом “соскальзывания” головок обеих бедер. 1. Поставьте диагноз. 2. Наметьте план лечения. Ситуационная задача №23. Больная К. 32 лет. При резком торможении автомобиля произошло форсированное сгибание в шейном отделе позвоночника, возникла острая боль по задней его поверхности. При осмотре припухлость локализована в зоне остистых отростков С 4-5, пальпация резко болезненна, в межостистом промежутке кончик пальца свободно проникает между отростками, попытка разгибания в шейном отделе позвоночника вызывает мучительную боль. На рентгенограммах костных повреждений не выявлено. Поставьте диагноз. Как лечить больную? Ситуационная задача №24. Больной К-в., 36 лет, упал с высоты 2,5 метра на голову, произошел компрессионный перелом тела 6 шейного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом стабильный. 1. Как лечить больного? 2. Назовите сроки лечения и восстановления трудоспособности. Ситуационная задача №25. Больной Ж-в., 17 лет, ныряя, ударился головой о дно реки. Почувствовал резкую боль в шее, с трудом выбрался на берег. Отмечает кратковременную слабость в руках. При осмотре: лордоз шейного отдела позвоночника отсутствует, больной поддерживает голову руками, движения в шейном отделе позвоночника ограничены, положительный симптом осевой нагрузки. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне С4-5-6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и слева одинаковые. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях костной патологии не выявлено, подтверждается исчезновением лордоза. Поставьте предварительный диагноз. Что необходимо для уточнения диагноза? Дальнейшая тактика? |