5 СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Согласие на медицинское вмешательство
 Скачать 22.4 Kb.
|
СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО(в соответствии с формой Приказа Минздрава России от 02.12.2009 г. № 942). В соответствии с п. 1 ст. 20 ФЗ РФ - 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено / (Ф.И.О. пациента или законного представителя) подпись Данный раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Паспортвыдан:____________________________________________________________ ( Серия номер ) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признан- ного недееспособным: _______________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения) / (Ф.И.О, медицинского работника) (подпись) СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХЯ также даю согласие на обработку ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» необходимых персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязан сохранять врачебную тайну, в объеме и способами, указанными в п. 1,3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» / (Ф.И.О. пациента или законного представителя) (подпись) (Ф.И.О. ребенка, не достигшего 15 лет или недееспособного гражданина) РЕЗУЛЬТАТ ВЫЗОВАдоставлен в больницу, время приема больного «» час «» подпись дежурного врача________________________________ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА(в соответствии с формой Приказа Минздрава России от 02.12.2009 г. № 942) (указать вид медицинского вмешательства) В соответствии с п. 3 ст. 20 ФЗ РФ - 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказываюсь от медицинского вмешательства или требую прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены / (Ф.И.О. пациента или законного представителя) (подпись) / (Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)
ОТКАЗ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР (в соответствии с формой Приказа Минздрава России от 02.12.2009 г. № 942) Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены «»20г. вчасов / (Ф.И.О. пациента или законного представителя) (подпись) / (Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)
|