Современные нитраты. Современные нитраты

• Название: Современные нитраты
• Дата: 25.11.2020
• Размер: 1.12 Mb.
• Имя файла: Современные нитраты.pptx
• Тип: Документы; #153923

Современные нитраты

• Нитраты (нитровазодилататоры) представляют собой эфиры азотной кислоты.
• Нитраты — одна из самых «старых» групп препаратов, использующихся в кардиологии: нитроглицерин для купирования приступов стенокардии начали применять еще в 1879 году , доктор W. Murrell опубликовал в английском журнале «Lancet» результаты применения 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина для купирования приступов стенокардии и для их предупреждения перед физической нагрузкой.

Много позже, с 50-х годов XX века нитраты стали использовать для профилактики приступов стенокардии. Это стало возможным после внедрения в клинику нитратов пролонгированного действия.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации нитратов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

• короткодействующие (до 1 часа);
• умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
• значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

Все препараты делят по активному действующему веществу на:

• Группа нитроглицерина (Нитроглицерин,  Сустак Форте).
• Изосорбида - 5 – мононитрата (Эфокс-Лонг, Оликард).
• Изосорбида динитрата (Изо-Мак).
• Нитратоподобные препараты (Никорандил(Кординик)).

По фармакологическим формам:

• точка приложения – полость рта: таблетки под язык, жидкие капсулы, пластинки, аэрозоли;
• пероральные, поступающие внутрь организма через рот: таблетки и капсулы;
• ампульные растворы: для внутривенных или внутримышечных инъекций.

Механизм действия

 Суть – расслабление гладких мышц сосудистой стенки, увеличение просвета коронарных артерий, доставка необходимого питания и кислорода к миокарду.

• Первыми отвечают ёмкостные вены.

Их расширение приводит к тому, что венозная кровь больше депонируется и меньше притекает к сердцу, преднагрузка снижается, сердце менее интенсивно и более экономно начинает сокращаться. Также снижается конечно диастолическое давление, компенсаторно улучшая кровоток в коронарах, снижая нагрузку на желудочки, улучшая сократительную способность кардиомышцы.

2. Вторыми отвечают резистивные артериолы.

Их расширение приведёт к снижению артериального давления. Это значит, что сердцу будет намного легче «толкать кровь» в БКК, так как оно не будет чувствовать «препятствий», снижается постнагрузка.

3. И наконец расширяются коронарные артерии, увеличивается приток крови к миокарду и улучшение питания ишемических участков миокарда.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

Применение

Нитраты рекомендованы к приему при:

• ишемии миокарда любого генеза (для профилактики приступа стенокардии – перед планируемой нагрузкой, для лечения – первая помощь);
• левожелудочковой недостаточности;
• гипертоническом кризе;
• острой сердечной недостаточности (профилактика или купирование отека легких);
• ХСН;
• аритмиях на фоне ухудшения трофики сердечной мышцы;
• комплексном лечении или профилактике тромбозов, тромбофлебитов.

Применение нитратов при других заболеваниях

• при лечении почечных и печеночных колик, кардиоспазма.
• у больных с циррозами печени (↓ давление в системе портальной вены).

Особенности применения нитратов

Для снятия приступа стенокардии самое популярное средство – таблетки нитроглицерина, которые принимают под язык (сублингвально) 0.5 – 1 мг. При стенокардии они помогают в течение 1-3 минут. Если после приема нитроглицерина боль длится полчаса и больше, то это, скорее всего, кардиалгия или торакалгия (за исключением случаев инфаркта миокарда).

Если после приема 1-й таблетки боль за грудиной не прошла, через 5 минут нужно принять еще одну таблетку, а при отсутствии эффекта еще через 5 минут принять третью. Если это не помогло, нужно срочно вызвать «Скорую помощь».

Для удобства можно использовать:

• Аэрозоли Нитроспрей, Нитроминт. в баллончиках нитроглицерин не выдыхается и не теряет эффективность и мельчайшие капли аэрозоля быстрее всасываются в кровь, чем частички таблетки.
• Пластинки Тринитролонг могут не только прекратить приступ, но и предотвратить его появление на срок до 5 часов. Поэтому их можно наклеивать на десну за 15 минут перед предполагаемой нагрузкой, например, походом в магазин.
• Пластыри с нитроглицерином обеспечивают равномерное поступление препарата в кровь в течение всего дня, на ночь пластырь можно убрать, что обеспечивает «безнитратное окно», в течение которого чувствительность клеток к нитроглицерину восстанавливается.

Формы изосорбида динитрата:

• таблетки внутрь по 10, 20 и 40 мг (изокет, кардикет, изосорбид, нитросорбид);
• таблетки пролонгированного действия изокет-ретард (40-60 мг), кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), которые принимают 1-2 раза в сутки;
• буккальная форма (таблетки, применяемые в полости рта – за щеку) - динитросорбилонг (по 20 мг нужно помещать на десну трижды в день, а по 40 мг – два раза в сутки). Их действие более мягкое и постепенное, чем у таблеток.
• аэрозоль сублингвально (фармакологический термин, означающий приём определённого лекарства путём размещения его под языком) - изокет спрей, изомак спрей; внутривенно (капельно) - изокет по 10 мл (10 мг в ампуле).

Изосорбида динитрат по своему строению схож с нитроглицерином. При сублингвальном введении он начинает воздействовать через 2-5 минут, а при введении внутрь – через 15-40 минут.

Изосорбид-5-мононитрат действует дольше, чем динитрат, но его эффект слабее. Поэтому необходима большая дозировка. Используются ретардные формы 1 раз в день в дозировке как минимум 50 мг.

Это вещество обладает большей биодоступностью и воздействует дольше – до 12 и более часов.

Активным компонентом этих средств является изосорбида мононитрат. Они бывают:

• короткого действия – Моночинкве, Моно мак, Оликард, Изомонат и др.;
• длительного действия – Моно мак депо, Моночинкве ретард, Оликард ретард, Эфокс лонг и др.

Побочные действия средств на основе изосорбита мононитрата и динитрата выражены слабее, чем у Нитроглицерина. При их длительном применении также может развиваться привыкание, а резкая отмена способна спровоцировать синдром отмены.

Нитроподобные препараты

Их механизм действия схож с нитратсодержащими средствами, и они так же способны расширять сосуды при стенокардии и других патологиях сердца. Кроме этого, к таким препаратам привыкание развивается в гораздо меньшей степени, чем к органическим нитратам.

К нитратоподобным средствам относят:

Нитропруссид натрия;

Корватон (Сиднофарм, Молсидомин);

Никорандил (Кординик).

При купировании приступов стенокардии: 20 мг сублингвально.

Профилактика приступов: 10-20 мг 3 раза в сутки.

Противопоказания

Прием нитратов ограничен во многих случаях. Прежде всего, это распространенные патологические состояния, требующие экстренного вмешательства, сопряженные с риском для жизни.

• сосудистый коллапс с падением артериального давления ниже 90 мм рт. ст.;
• кардиогенный шок;
• резкое падение артериального давления; ОНМК;
• глаукома в закрытоугольной форме, повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
• малокровие;
• отек легких;
• неконтролируемая аритмия:
• гиперчувствительность к препаратам.

Применение органических нитратов во время беременности и лактации допустимо только при наличии строгих показаний, а их прием может осуществляться исключительно под врачебным наблюдением.

При беременности препараты этой группы могут вызвать внутриутробную гибель плода. Грудное вскармливание предполагает отказ от нитратов или перевод младенца на искусственные смеси, поскольку, проникая в грудное молоко, лекарства вызывают расстройства гемодинамики у малыша, метгемоглобинемию.

Побочные эффекты

• сосудистые пульсации, мигрень;
• гипотония, ВСД;
• ортостатический коллапс;
• учащенное сердцебиение;
• пунцовость лица;
• быстрое привыкание к препаратам;
• синдром отмены;
• симптомы интоксикации;
• загрудинный дискомфорт;
• гипоксия с синюшностью носогубного треугольника (угроза жизни).
• высокое внутриглазное давление;
• кожные сыпи;
• диспепсия;
• метгемоглобинемия.

Толерантность

При постоянном уровне нитратов в организме коронарные артерии постепенно перестают на них реагировать, и эффект лекарств исчезает. Развитие привыкания вариабельно у разных больных. Например, прием изосорбида динитрата на протяжении месяца сопровождается полной утратой антиангинального эффекта примерно у 10-15 % пациентов, у 60-70 % этот эффект значительно снижается, а у 10-15 % остается прежним. По наблюдениям специалистов чаще снижение толерантности к нитратсодержащим средствам происходит при использовании трансдермальных форм, и значительно реже при применении буккальных таблеток и пластинок.

Основной способ преодоления толерантности к нитратам – создание «безнитратного окна», то есть промежутка, когда в крови нет этого препарата. Например, обычные таблетки для этого назначают не 4 раза в день, а 2-3 раза. Важным способом профилактики толерантности является использование пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата.

Кроме этого, при возможности следует делать перерывы в приеме нитратсодержащих средств. Такой интервал может составлять 1-2 недели. При невозможности полной отмены нитратов во время этого периода привычный препарат может заменяться Коринфаром или Сиднофармом (Корватоном).

Синдром «отмены»

Основной опасностью, связанной с прерывистым режимом приема, является синдром отмены. Он возникает при резком прекращении поступления нитратов. Например, после завершения внутривенного введения или отклеивания кожного пластыря возможно учащение и усиление приступов боли за грудиной.

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Прием органических нитратов с некоторыми лекарственными средствами может приводить к развитию более выраженной артериальной гипотонии. К таким препаратам относят:

• препараты, стимулирующие потенцию (Силденафил, Виагра, БестДжек);
• производные барбитуровой кислоты (Фенобарбитал, Барбитал, Гексобарбитал), в свободном доступе лекарств нет;
• опиоиды (Налорфин, Пентазоцин, Бупренорфин);
• трициклические антидепрессанты (ТАЦ) – Азафен, Амитриптилин, Фторацизин;
• гипотензивные средства (Ренитек, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл).
• алкоголь

Нитраты при ИБС

• При стабильной стенокардии каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в дозе 40-60 мг 1-2 раза в день.

• При стенокардии напряжения III нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты значительно пролонгированного действия, оказывающие эффект длительностью 10-12 ч. Если такой препарат принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.
• При стенокардии напряжения IV ФК нитраты приходится назначать постоянно, стремясь обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 раза в день - утром и вечером.

При инфаркте миокарда или нестабильном течении назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

Спасибо за внимание