В секретариат Территориальной аттестационной комиссии Уральского управления Ростехнадзора
Справка-представление на аттестуемого специалиста
1. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
2. Дата рождения
|
|
3. Данные документа, удостоверяющего личность(паспорт: серия, номер, когда, кем выдан)
|
Паспорт, 3404 № 525456, выдан УФМС г. Кургана 25.01.2015
|
4. Занимаемая должность
|
|
5. Название организации
|
|
6. Штатная численность организация
|
|
7. Адрес организации
|
|
8. ИНН организации
|
|
9. Телефон, факс, E-mail
|
|
10. Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)
|
|
11. Образование, когда и какие учебные заведения окончил, специальность и квалификация по диплому, № диплома
|
Высшее, КГУ, 24 июня 2014г. Квалификация: инженер, специальность: электроснабжение, номер диплома: 104524 000000
|
12. Сведения о предыдущих аттестациях
|
|
13. Области аттестации
|
А.1. Б.9.31
|
Аттестовать в качестве
|
Члена аттестационной комиссии.
|
Контактный телефон:
|
Руководитель организации _____________________________________ //
(Подпись) Ф.И.О.
М.П.
О дате и месте проведения аттестации оповещён _________________________________
(подпись аттестуемого) |
Скачать 15.04 Kb.