|
Утинова С,СРС Ревматоидный артрит. Срс история болезни " Ревматоидный артрит " Утинова С. А
СРС История болезни: " Ревматоидный артрит " Выполнила: Утинова С.А. Преподаватель: Ботабекова А.Қ.
АО «Южно-Казахстанская медицинская академия»
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, РФ(+), суставная форма. Активность III. Рентгенологическая стадия III. НФС II.
Информация о пациенте: - ФИО пациента: Ахметова М.У
- Дата рождения: 01.08.1945ж (63л)
- Дом. адрес: Сейфуллин 9, кв51.
- Номер участка:
- Место работы: пенсионер
- Рост: 167
- Вес: 64
- t⁰ тела: 36,7
Жалобы при обращении в учреждение ПМСП: - Боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых), периодически в плечевых.
- утренняя скованность в суставах до 2часа
- выраженную общую слабость, вялость, быстрая утомляемость, общее недомогание, потеря в весе, повышение температуры;
Проведите детализацию жалоб (сформулируйте вопросы) и напишите на них ответы данного пациента
№ п/п
|
Вопрос
|
Ответ
|
1
|
Боли в суставах когда вас беспокоит? (утром, вечером после работы, или не связаны с физ.нагрузком )
|
Болит в покое, особенно утром. Боли не связаны с физ.нагрузком. сильные постоянные боли.
|
2
|
У вас ограничение движении бывает? Когда? На сколько продлиться?
|
По утрам до 2 часов не могу встать с постели.
|
3
|
Есть у вас сопутствующие заболевании?
|
нет
|
4
|
Вредные привычки (курите? Алкоголь употребляете?)
|
нет
|
5
|
Как часто болеете ангиной?
|
В год 3-4 раза
|
6
| | |
7
| | | - Общее состояние: На момент курации состояние больной по заболеванию средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах, выражение лица спокойное
- Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы бледные, влажные, на стопах и голенях трофические нарушения. Ногти искривлены, слоятся, немного утолщены, жёлтого цвета; видимые слизистые бледные. Подкожная клетчатка умеренно развита, неравномерна больше в области верхнего плечевого пояса, отёки на ногах и руках.
- Периферические лимфоузлы: Лимфатические узлы не увеличены.
- Состояние мышц: Отмечается выраженная атрофия мышц рук и ног, больше вблизи поражённых суставов; сила мышц снижена.
- Состояние костной системы: пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговых. Суставы кисти немного гиперимированы, отёчны; при пальпации суставы болезненны, температура повышена, отёчность периартикулярной ткани, положительный симптом бокового сжатия. Движение в кисти болезненно и ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой руке полностью сохранена, а в левой руке пронация 60 , супинация 60, с трудом производит неполное сжатие в кулак левой и правой кисти. Мышечная сила – 3 балла. Суставы стопы: Деформация суставов, подвывихи в плюснофаланговых суставах, 1 палец отклонён на правой и левой ноге латерально, а 2 и 3 в медиальную сторону. На 1 пальце правой ноги ревматоидный узел – размер 1 см; кожа над суставами трофически изменена, вены извитые, расширенные, пальпация суставов болезненна, выраженная отёчность периартикулярной ткани, температура кожи повышена. Сгибание и разгибание в суставах отсутствуют.
- Органы дыхания: Дыхание свободное, тип дыхания смешанный, ЧД 18 , грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков снижена, резистентность снижена, при пальпации выявлена болезненность рёбер и грудины. Голосовое дрожание равномерно снижено с обеих сторон в верхней части грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение звука над всей поверхностью лёгких и притупление звука слева по задней поверхности. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
- Сердечно-сосудистая система: При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=2,5см – 3см, разлитой. ЧСС = 78`, ритм правильный, пульс полный, малый. При перкуссии границы сосудистого пучка соответствуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см. Границы относительной тупости: правая – 4 межреберье по краю грудины справа. Левая – соответствует верхушечному толчку, верхняя граница – 3 межреберье по парастернальной линии. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. АД на правой руке – 120/90 мм.рт.ст АД на левой руке – 110/85 мм.рт.ст
- Система пищеварения: Слизистая рта бледно-розового цвета, сосочки сглажены на языке, лаковый язык, зубные протезы. Живот правильной формы, симметричен, мягкий при пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка расположена сверху вниз слева направо снаружи кнутри, толщиной 1 см, гладкая, безболезненная, толщиной 2 см, урчит. Остальные отделы толстого кишечника – подвздошную кишку, желудок пропальпировать не удалось из-за болезненности в эпигастральной области и выраженного подкожно-жирового слоя. Печень не увеличена, край печени гладкий, ровный, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.
- Система мочеотделения: Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточковых точек безболезненна. Мочеиспускание безболезненно.
Подведите итоги опроса и осмотра пациента (резюмируйте данные): На основе жалоб и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы: - Суставной синдром ( Боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых), периодически в плечевых. утренняя скованность в суставах до 2часа)
- Конституциональный синдром (выраженную общую слабость, вялость, ревматоидные узелки в локтевых суставах)
- Анемический синдром (Кожные покровы бледные, ногти искривлены, слоятся, видимые слизистые бледные)
Можно предположить диагноз: Ревматоидный полиартрит. Суставная форма с внесуставными признаками. Стадия обострение. НФС3 С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику по основному синдрому, перечислите (минимум 3 заболевания): 1. Болезнь Бехтерева. Суставной синдром в отличие от ревматоидного артрита поражаются суставы позвоночника. Характерны боли в пояснично-крестцовой области, поражение крупных суставов вблизи позвоночника, окостенение боковых связок позвоночника – бамбуковая палка, на ранних этапах слаженность всех отделов позвоночника. 2. Подагрический артрит. Суставной синдром в отличие от РА появление сильных болей в суставах, покраснение кожи, отёк сустава. Поражается первый плюсневый сустав стопы, но могут поражаться и другие суставы. Первый приступ заканчивается через 5-8 дней, может развиться стойкая деформация, на рентгенограмме сужение суставной щели, краевые остеофиты и округлые дефекты костной ткани в эпифизах, повышение мочевой кислоты; при осмотре – узелки тофусы в ушных раковинах и околосуставных тканях. 3. Системная красная волчанка. Суставной синдром в отличие от РА в процесс вовлекаются мелкие суставы, лучезапястный, голеностопный, характерны мигрирующие боли, образование сгибательных контрактур, поражение кожи – волчаночная бабочка, много волчаночных клеток в крови, поливисцелиты которые предшествуют поражению суставов, на рентгенограмме воспалительные процессы только в периартикулярной ткани. Какие лабораторные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация
№ п/п
|
Анализ
|
Результат
|
Интерпретация
|
1
|
ОАК:
эритроциты 3,6;
Hb = 95 г/л;
Ретикулоциты- 2%
ЦП-0,88
Тромбоциты- 180/10*9/л
лейкоциты 9,3;
сегменты 54;
лимфоциты 23;
моноциты 7;
СОЭ – 49 мм/ч,
|
незначительное снижение количества эритроцитов. снижения количества гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз
|
Эти данные свидетельствуют об анемии. Анемия нормоцитарная, гипорегенераторная, нормохромная, в результате нарушения эритропоэза из-за снижения синтеза гемоглобина.
|
2
|
ОАМ:
плотность – 1016, среда кислая,
белок 0,33 г/л, сахара нет, лейкоциты 0-1 п/з, клетки эпителия единичные в п/з.
|
Без изменении
| |
3
|
БХ:
глюкоза в крови 5 ммоль/л. Дерматоловая проба «+»,
СРБ «++»,
АСТ – 0,35,
АЛТ – 0,31,
биллирубин 11,0,
холестерин 276 м/г,
мочевина 9,1.
|
Дерматоловая проба положительная, повышение СРБ
|
Признаки активного воспалительного процесса
|
4
|
Иммунологические исследования крови:
Положительная реакция РФ 104 МЕ/ мл (норма < 8МЕ/мл) АЦЦП+
ЦИК 116МЕ/мл
|
положительный
Повышено
|
Признаки серопозитивного РА, хронический аутоиммунный воспалительный процесс.
|
5
| | | | | | | | | Какие инструментальные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация
№ п/п
|
Исследование
|
Результат
|
Интерпретация
|
1
|
ЭКГ
|
Синусовый ритм, ЧСС 85 уд в/мин. Отклонение ЭОС влево. Высокий зубец R в отведениях V2- V3
|
признаки гипертрофии левого желудочка.
| | | | | |
3
|
Рентгенография ОГК
|
Без изменении.
| |
4
|
Рентгенография кистей
|
определяется остеопороз, сужение суставной щели ДМФС. Кисты основания и головок пястных костей, дистальных, средниз, проксимальных фаланг I-V пальцев с обеих сторон. Узура головки III пястной кости справа. Сужение межзапястных суставов с признаками анкилозирования. Резкое сужение СЗС. Субкапсулярный склероз суставных поверхностей МФС, ПФС.
|
Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей. Преобладают в типичных для РА суставах. умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах. Rtg картина РА III ст
|
5
|
УЗИ внутренних органов
|
без изменений
| | Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы бы назначили дополнительно для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза и почему?
№ п/п
|
Исследование
|
Обоснование
|
1
|
Исследование синовиальной жидкости
|
Данная процедура проводится для диагностики различных воспалительных заболеваний суставов и дистрофических процессов. Она отражает процессы, происходящие в хрящевой ткани и синовиальной оболочке, быстро реагирует при наличии воспаления в суставе. Синовиальная жидкость является важным компонентом сустава и, в значительной степени, определяет его морфофункциональное состояние. Важное диагностическое значение имеет подсчет числа клеток в препарате (в норме до 200 клеток/мкл). Увеличение количества клеток (цитоз) позволяет дифференцировать воспалительные и дистрофические заболевания и оценивать динамику воспалительного процесса.
|
2
|
Исследование антинуклеарных антител
|
Определение антител к нуклеарным антигенам в сыворотке — тест на системные заболевания соединительной ткани. Основная цель исследования — исключить СКВ, поскольку при этом заболевании АНА выявляются у 95% больных в течение 3 месяцев после его начала.
|
3
|
МРТ кистей
|
выявить артрит или асептический невроз на ранней стадии. если есть подозрение на контузии костей и мышц, а также на растяжения сухожилий. Полученные снимки позволяют увидеть структуру хрящей и расположенных под ними костей, а также связок, дисков, суставных капсул и сумок, менисков и внутрисуставных сосудов.
| | | | | | | | | Проведите дифференциальный диагноз, последовательно исключая все заболевания, кроме одного: - Учитывая, что у пациента нет поражение суставы позвоночника, характерные боли в пояснично-крестцовой области, поражение крупных суставов вблизи позвоночника, симптом сакроилеита, симптом спелого арбуза, поражение грудино-ключичных и акромиально-ключичных сочленений, ирит. Нет специфические антигены HLB B27, то диагноз болезнь Бехтерева исключается.
- Учитывая, что у пациента нет поражение кожи – волчаночная бабочка, нет много волчаночных клеток в крови, поливисцелиты которые предшествуют поражению суставов. РФ незначительно повышено,то диагноз СКВ исключается.
- Учитывая, что пациент женского пола, течение заболевания хроническая, ревматоидные узелки в локтевых суставах, утренняя скованность (2ч) в крови ЦИК повышенный, АЦЦП+, РФ+ диагноз Подагрический артрит исключается
- Наиболее вероятным остается диагноз Ревматоидный артрит.
- Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, РФ(+), суставная форма. Активность III. Рентгенологическая стадия III. НФС II.
- Основное заболевание: Ревматоидный артрит, НФС II
- Осложнение: Вторичный остеопороз, нормаохромная анемия, гормонозависимость.
- Сопутствующие заболевания:
Пункт диагноза для обоснования
|
Анамнез
|
Клиника
|
Лабор. данные
|
Инструм. данные
|
Ревматоидный артрит
|
Хронический аутоиммунный воспалительный процесс
|
Суставной синдром
Конститутцинальный синдром
|
ОАК: Лейкоцитоз, повышение СОЭ,
БХ: дерматоловая проба+, СРБ +++
Иммунологические исследование: РФ+, АЦЦП +, ЦИК97
|
признаки предыдущей стадии, множественные эрозии, подвывихи в суставах; Rtg картина РА III ст
|
РФ(+), Серопозитивный
| | |
Иммунологические исследования крови:
Положительная реакция РФ
| |
Суставная форма
| |
Поражение суставов
| | |
Активность III
| |
сильные боли в покое, выражены экссудативные явления, кожа над суставами гиперемирована, местная температура повышена; скованность продолжается до второй половины дня, глубокое ограничение подвижности
|
Признаки активного воспалительного процесса
| |
Рентгенологическая стадия III
| | | |
признаки предыдущей стадии, множественные эрозии, подвывихи в суставах
|
Пункт диагноза для обоснования
|
Анамнез
|
Клиника
|
Лабор. данные
|
Инструм. данные
|
НФС II
| |
сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью
| | |
Вторичный остеопороз
| | | |
В рентгенограмме определяется остеопороз
|
нормахромная анемия
| |
Кожные покровы бледные, ногти искривлены, слоятся, видимые слизистые бледные
|
ОАК: Анемия, незначительнаяэритроцитопния, нормохромия.
| |
гормонозависимость
|
У пациента после прекращение приема ГКС появились обострение заболевания и суставной синдром
| | | | | | | | | | Опишите принципы лечения данного пациента:
№ п/п
|
Принцип лечения
|
Описание
|
1
|
Воздействие на факторы риска
|
Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.); Поддержание идеальной массы тела, Сбалансированная диета (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи.
|
2
|
Этиотропное лечение
|
следовательно необходимо выявить все хронические очаги и их устранение. (лечить кариозные зубы и т.д)
|
3
|
Патогенетическое лечение
|
Препараты необходимо назначать на длительный срок до нескольких месяцев. Базисными препаратами являются цитостатики и ГКС. Основной механизм (цитостатик) выраженное иммуносупрессивное действие. ГКС оказывает противовоспалительное, иммунодепрессивное действие.
Метотрексат 17,5мг 1 р в неделью
Метилпред 4 мг 2 таб в/д
|
4
|
Симптоматическое лечение
|
Применяют НПВС для снижения воспалительного процесса. Механизм: 1) Влияние на медиаторные процессы воспаления. 2) Взаимодействие с клеточными мембранами. 3) Влияют на обмен коллагеновых белков и обмен НК. 4) Стимуляция секреции эндогенных глюкокортикоидов.
Диклофенак 75мг 1р/д в/м
Фолиевая кислота 0,1 1 таб 3 р/д
Прием фолиевой кислоты может уменьшить или устранить побочные эффекты метотрексата
Кальций Д3 1таб 2р/д. Для уменьшие вероятность рецидивов и увеличить продолжительность ремиссии в 1,5-1,8 раза
| План диспансеризации данного больного (приказ №885):
№ п/п
|
Мероприятие
|
Выполнение
|
1
|
Наименование и частота лабораторных и диагностических исследований
|
Общий анализ крови + число тромбоцитов, общий анализ мочи 2-4 раза в год (при применении цитостатиков - ежемесячно). Определение РФ. Рентгенография костей таза, позвоночника и грудной клетки 1 раз в год. ЭКГ 1 раз в год
|
2
|
Медицинские осмотры СМР (среднего медицинского работника)
|
Назначение и контроль за соблюдением частоты лабораторных и других диагностических исследовании. Действие по маршруту пациента, при появлении признаков прогрессирования и изменения лабораторных показателей направление к ВОП
|
3
|
Частота осмотра СМР
|
2-4 раза в год
|
4
|
Медицинские осмотры ВОП
|
Контроль за состоянием пациента. Действие по маршруту пациента, при появлении факторов риска коррекция терапии. При появлении признаков прогрессирования решение вопроса госпитализации. При отсутствии эффективности и лечения в течение 1 мес. направление к ревматологу
|
5
|
Частота осмотра ВОП
|
4-6 раз в год
|
6
|
Консультация профильных специалистов
|
Ревматолог - 4-6 раз в год. стоматолог, ЛОР, офтальмолог 1-9 раза в год (по возможности)
|
7
|
Частота наблюдения профильными специалистами
|
При отсутствии эффективности лечения и/или прогрессирования заболевания.
|
8
|
Планирование семьи (для женщин фертильного возраста)
|
-
| |
|
|
Скачать 91.06 Kb.