1.Общие понятия об анатомии бронхо-легочной системы. Строение органов
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Анатомия бронхолегочной системы Строение органов дыхания В понятие системы органов дыхания включаются : 1. верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, ротоглотка, гортань); 2. нижние дыхательные пути (трахея и бронхи); 3. легочная паренхима, плевра и ее полость; 4. аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра с прилегающими костными образованиями, дыхательные мышцы). Анатомия • Легкие занимают большую часть грудной клетки и постоянно изменяют свою форму и объем в зависимости от фазы дыхания. Поверхность легкого покрыта серозной оболочкой — висцеральной плеврой. • Легкое состоит из системы воздухоносных путей — бронхов (это т.н. бронхиальное дерево) и системы легочных пузырьков, или альвеол , выполняющих роль собственно респираторного отдела дыхательной системы. Бронхиальное дерево • Бронхиальное дерево включает: 1.главные бронхи – правый и левый; 2.долевые бронхи (крупные бронхи 1-го порядка); 3.зональные бронхи (крупные бронхи 2-го порядка); 4.сегментарные и субсегментарные бронхи (средние бронхи 3, 4 и 5-го порядка); 5.мелкие бронхи (6…15-го порядка); 6.терминальные (конечные) бронхиолы (bronchioli terminales). Строение бронхов • Внутренняя оболочка бронхов — слизистая — выстлана многорядным реснитчатым эпителием. Среди эпителиальных клеток, помимо реснитчатых, бокаловидных, эндокринных и базальных, в дистальных отделах бронхиального дерева встречаются секреторные клетки Клара, а также каемчатые, или щеточные, клетки. • Собственная пластинка слизистой оболочки бронхов богата продольными эластическими волокнами, которые обеспечивают растяжение бронхов при вдохе и возвращение их в исходное положение при выдохе. Слизистая оболочка бронхов имеет продольные складки, обусловленные сокращением косоциркулярных пучков гладких мышечных клеток (в составе мышечной пластинки слизистой оболочки), отделяющих слизистую оболочку от подслизистой соединительнотканной основы. На всем протяжении воздухоносных путей в слизистой оболочке встречаются лимфоидные узелки и скопления лимфоцитов. Это бронхоассоциированная лимфоидная ткань (т.н. БАЛТ-система), принимающая участие в образовании иммуноглобулинов и созревании иммунокомпетентных клеток. В подслизистой соединительнотканной основе залегают концевые отделы смешанных слизисто-белковых желѐз, выводные протоки которых проникают в слизистую оболочку и открываются на поверхности эпителия. Их секрет увлажняет слизистую оболочку и способствует прилипанию, обволакиванию пылевых и других частиц, которые впоследствии выделяются наружу (точнее – заглатываются вместе со слюной). Белковый компонент слизи обладает бактериостатическими и бактерицидными свойствами. В бронхах малого калибра (диаметром 1 — 2 мм) железы отсутствуют. Фиброзно-хрящевая оболочка характеризуется постепенной сменой замкнутых хрящевых колец на хрящевые пластинки и островки хрящевой ткани. Наружная адвентициальная оболочка построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междолевую и междольковую соединительную ткань паренхимы легкого. Среди соединительнотканных клеток обнаруживаются тучные клетки, принимающие участие в регуляции местного гомеостаза и свертываемости крови Респираторный отдел Структурно-функциональной единицей респираторного отдела легкого является ацинус (acinus pulmonaris). Он представляет собой систему альвеол, расположенных в стенках респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков, которые осуществляют газообмен между кровью и воздухом альвеол. Общее количество ацинусов в легких человека достигает 150 000. Ацинус начинается респираторной бронхиолой (bronchiolus respiratorius) 1-го порядка, которая дихотомически делится на респираторные бронхиолы 2-го, а затем 3-го порядка. В просвет названных бронхиол открываются альвеолы. Каждая респираторная бронхиола 3-го порядка в свою очередь подразделяется на альвеолярные ходы (ductuli alveolares), а каждый альвеолярный ход заканчивается несколькими альвеолярными мешочками (sacculi alveolares). В устье альвеол альвеолярных ходов имеются небольшие пучки гладких мышечных клеток, которые на срезах видны как утолщения. Ацинусы отделены друг от друга тонкими соединительнотканными прослойками. 12—18 ацинусов образуют легочную дольку. В состав аэрогематического барьера входят четыре компонента: 1 .сурфактантный альвеолярный комплекс; 2 .безъядерные участки альвелоцитов I типа; 3 .общая базальная мембрана эпителия альвеол и эндотелия капилляров; 4 .безъядерные участки эндотелиоцитов капилляров Васкуляризация Кровоснабжение в легком осуществляется по двум системам сосудов – легочной и бронхиальной Легкие получают венозную кровь из легочных артерий, т.е. из малого круга кровообращения. Ветви легочной артерии, сопровождая бронхиальное дерево, доходят до основания альвеол, где они образуют капиллярную сеть альвеол. В альвеолярных капиллярах эритроциты располагаются в один ряд, что создает оптимальное условие для осуществления газообмена между гемоглобином эритроцитов и альвеолярным воздухом. Альвеолярные капилляры собираются в посткапилярные венулы, формирующие систему легочной вены, по которой обогащенная кислородом кровь вращается в сердце Бронхиальные артерии, составляющие вторую, истинно артериальную систему, отходят непосредственно от аорты, питают бронхи и легочную паренхиму артериальной кровью. Проникая в стенку бронхов, они разветвляются и образуют артериальные сплетения в их подслизистой основе и слизистой оболочке. Посткапиллярные венулы, отходящие главным образом от бронхов, объединяются в мелкие вены, которые дают начало передним и задним бронхиальным венам. На уровне мелких бронхов располагаются артериоловенулярные анастомозы между бронхиальными и легочными артериальными системами. Плевра • Легкие снаружи покрыты плеврой, называемой легочной, или висцеральной. Висцеральная плевра плотно срастается с легкими, эластические и коллагеновые волокна ее переходят в интерстициальную соединительную ткань, поэтому изолировать плевру, не травмируя легкие, трудно. В висцеральной плевре встречаются гладкие мышечные клетки. В париетальной плевре, выстилающей наружную стенку плевральной полости, эластических элементов меньше, гладкие мышечные клетки встречаются редко Методы обследования и симптоматика заболеваний органов дыхания. Расспрос, особенности анамнеза. Осмотр и пальпация грудной клетки. Перкуссия легких. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения. Кто не знает, что самые губительные и распространенные болезни, против которых пока бессильна терапия, предотвращаются гигиеной» МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 • Расспрос • Общий осмотр • Осмотр грудной клетки • Пальпация грудной клетки • Перкуссия грудной клетки • Аускультация • Исследование крови, мокроты Физические методы обследования ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2 • Исследование кислотно-щелочного и газового составов крови • Иммунологические тесты • Функциональные легочные тесты • Оптиковолоконная бронхоскопия • Торакоскопия • Плевральная аспирация и биопсия • Биопсия легочной ткани ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3 • Визуализация органов грудной клетки и бронхиального древа – Рентгеноскопия – Компьютерная томография – Радиоизотопное сканнирование – Ядерный магнитный резонанс – Ультразвуковое исследование – -фибробронхоскопия ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 4 (биопсия) - Неинвазивная браш-биопсия - Чрезбронхиальная биопсия легочной паренхимы - Транстокакальная биопсия под КТ или УЗИ- навигацией - Виодеоасссистированная торакоскопия - Видеомедиастиноскопия - Трансэзофагеальная и трансбронхиальная тонкоигольная биопсия л/у средостения под УЗИ-контролем (EBUS, EUS) Главный вопрос: Нужны ли сегодня и будут ли нужны завтра в эпоху модернизации физические методы исследования? Обычные вопросы • Насколько надежны данные расспроса, осмотра и физического исследования? • Как выбрать оптимальный набор методов для исследования пациента? • Что делать при получении взаимоисключающих данных? • Всегда ли новый дорогой метод лучше старого, дешевого? • Что такое «хороший» и что такое «плохой» метод? ХОРОШИЙ (ИНФОРМАТИВНЫЙ) ТЕСТ ВЫСОКАЯ ПРОПОРЦИЯ: A и D НИЗКАЯ ПРОПОРЦИЯ: B и C ПЛОХОЙ (НЕИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ) ВЫСОКАЯ ПРОПОРЦИЯ: B и C НИЗКАЯ ПРОПОРЦИЯ: A и D Индикаторы информативности метода • Чувствительность: пропорция людей с патологией у которых тест оказался положительным • Специфичность: пропорция людей с без патологии у которых тест оказался отрицательным Оценка информативности метода Патология Есть Нет Всего Результаты метода Позитивны е 5 (A) 10 (B) 15 (A+B) Негативные 10 (C) 5 (D) 15 (C+D) Всего 15 (A+C) B+D 30 (A+B+C+D) Выявляемые группы А. Истинный положительный результат: метод выявляет патологию при ее наличии В. Ложный положительный результат:метод выявляет патологию в ее отсутствие С. Ложный негативный результат: метод не выявляет патологию при ее наличии D. Истинный негативный результат: метод не выявляет патологию в ее отсутствие Оценка информативности метода Патология Есть Нет Всего Результаты метода Позитивные 5 (A) 10 (B) 15 (A+B) Негативные 10 (C) 5 (D) 15 (C+D) Всего 15 (A+C) B+D 30 (A+B+C+D) Чувствительность А/A+C Специфичность D/B+D СИМПТОМ БОЛЕЗНЬ СИНДРОМ Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания • Кашель • Выделение мокроты • Кровохарканье • Одышка • Боль в грудной клетке • Дистанционные хрипы Восемь элементов для детализации основных жалоб • Локализация (где?) • Качество (характер) (как?) • Количество (сколько?) • Хронология (когда? как долго? Как часто?) • Обстоятельства возникновения (где? когда?) • Провоцирующие факторы • Облегчающие факторы • Ассоциированные проявления (иррадиация) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: анамнез курения • Практически все случаи развития рака легкого и обструктивных болезней легких развиваются у курильщиков • Полный анамнез – возраст начала курения и количество выкуриваемых сигарет в день у курильщиков – продолжительность курения и отказа от него у некурящих • Отказ от курения: самая дешевая и самая эффективная мера первичной и вторичной профилактики • Проблема пассивного курения ИСТОРИЯ ЖИЗНИ • Наследственность • Рецидивирующий синусит, ринит, крапивница, экзема • Лекарственный анамнез,особенно НПВС и аспирин • Профессиональные вредности • Домашние животные М.Я.Мудров «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног, а именно: первее всего надо уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, аависящие от мозга, состояние ума, тоску, сон; вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни. Надобно смотреть и осязать язык, как вывеску желудка… внимать звуку голоса… видеть и слышать дыхание груди и вычислить соразмерность биения сердца и жил с дыханием… Надо уметь осязать живот, все его внутренности. Обратить внимание а кожу, сухость ее и влажность, цвет и сыпи; видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроту, желчь». История болезни « Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти… В 1812 г все книги, составлявшие мое богатство и ученую роскошь остались на расхищение неприятелю, но сей архив был всегда со мной» М.Я.Мудров Общий осмотр • Сознание • Положение больного - лежание на больной стороне (плерит, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, каверны - лежание на животе (диафрагмальный плеврит) - сидячее положение-ортопноэ • Осмотр кожных покровов Осмотр грудной клетки • Производится при спокойном и углубленном дыхании пациента • Тип грудной клетки – Соотношение передне-заднего и поперечного диаметров – Величина надчревного угла – Направление ребер и ширина межреберных промежутков; положение ключиц и лопаток • Локальные изменения грудной клетки • Частота, ритм,симметричность дыхательных движений • Определение экскурсии грудной клетки Общий осмотр • Вынужденное положение - на больном боку - ортопное - положение «дренажа» Положение тела - ортопное На больном боку ( абсцесс легкого) • Горб при туберкулезе позвоночника. • Грудные позвонки частично разрушены, позвоночник в грудном отделе резко искривлен, вертикальный размер грудной клетки уменьшен. Осмотр грудной клетки • Обе половины симметричны – норма • Обе половины симметричны, межреберные промежутки расширены «бочкообразная» - эмфизема легких • Одна половина увеличена, межреберные промежутки сглажены ( с- м Литтена) – гидроторакс, пневмоторакс и др. • Одна половина уменьшена, межреберные промежутки уменьшены – обтурационный ателектаз, пневмосклероз и др. Осмотр грудной клетки Эмфизематозна я гр. Кл. . Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника). Осмотр грудной клетки Паралитическая Правосторонний гидроторакс Пальпация грудной клетки • Оценка формы и типа грудной клетки • Выявление болевых участков • Оценка ригидности (сопротивляемости) и эластичности грудной клетки • Оценка голосового дрожания • Выявление шума трения плевры Пальпация грудной клетки- определение ригидности Варианты формы грудной клетки в норме • Нормостеническая - передне-задний размер < поперечного - ребра косо вниз, межреберные промежутки невыражены - надчревный угол 90 • Астеническая - передне-задний размер << поперечного - ребра резко вниз, межреберные промежутки выражены - надчревный угол < 90 • Гиперстеническая - передне-задний размер = поперечному - ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки узкие - надчревный угол > 90 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Изменения общего типа Локальные изменения А. Эмфизематозная •Паралитическая Б. Кифотическая • Сколиотическая • Кифосколиатическая • Рахитическая (куриная) • Грудь сапожников (профессиональная) •Воронкообразная грудь (дефект развития) •Ладьевидная •Выбухание (в-т: сердечный горб) •Втяжение •Увеличение/уменьшение с одной стороны Определение голосового дрожания ПРИТУПЛЕНИЕ В ОБЛАСТИ ЛЕГКИХ А.Физиологические условия Б.Патологические условия 1.само легкое становится менее воздушным - инфильтрация легкого - наличие полостей с жидкостью - рубцовые процессы - ателектаз легкого 2. Наличие между легким и грудной клеткой жидкости;опухоли; плевральные перепонки ПЕРКУССИЯ непосредственная посредственная Постукивание концами согнутых пальцев по телу 1.пальцем по пальцу 2. пальцем по плессиметру 3.молоточком по плессиметру Задача: уменьшение распространения перкуторного звука по поверхности и увеличение распространения в глубину ПЕРКУССИЯ ГЛУБОКАЯ (СИЛЬНАЯ) ПОВЕРХНОСТНАЯ (СЛАБАЯ, ТИХАЯ) ВОВЛЕКАЕМАЯ ЗОНА ГЛУБИНА: 6-7 СМ ШИРИНА: 4-6 СМ ГЛУБИНА: ДО 4 СМ ШИРИНА: ДО 3 СМ ПЕРКУССИЯ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ (ОТГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ) Голосовое дрожание • Ослабление - повышение воздушности легочной ткани (эмфизема легких) - наличие жидкости / газа в плевральной полости - утолщение листков плевры (спайки) - обтурационный ателектаз ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. ВИДЫ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ (ОТГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ) ПЕРКУССИЯ 1. Цель: определение границ органов или разграничение их друг от друга 2. Проводится - по опознавательным линиям - направление от ясного перкуторного звука к тупому - палец плессиметр параллельно границе ожидаемой тупости - без перкуторного промежутка 3.Перкуссионный удар слабой или средней силы короткий, вертикальный 4.Отметка границы органа по краю пальца- плессиметра, обращенного к органу, дающему громкий звук Сравнительная перкуссия 1. Цель: выявление патолических процессов 2.Проводится строго на симметричных участках 3.Перкуторные удароы одинаковой силы (слабые, сильные), по межреберьям Топографические линии грудной клетки. Проекция долей легких • ПЕРКУССИЯ (pегсussio, греч. • Plеssio – ударяю • metron - мера • Выстукивание • звуки различаются по силе, высоте и времени. • СИЛА (ГРОМКОСТЬ) ЗВУКА зависит от амплитуды колебания эластической структуры • ВЫСОТА ЗВУКА определяется частотой колебания • ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗВУКА определяется временем звучания • ЗВУКОПОДОБНОСТЬ степень приближения звука к музыкальному Графическое изображение перкуторного звука. • 1 — громкий звук • 2 — тихий • 3 — продолжительный • 4 — короткий ВИДЫ ПЕРКУССИИ • способы перкуссии • Непосредственная • Опосредованная • цели перкуссии – Глубокая (громкая) – Поверхностная (тихая) методы перкуссии – Сравнительная – Топографическая • При громкой перкуссии звук распространяется на глубину до 6 - 8см, шириной 4 –6 см, • При тихой перкуссии звук распространяется на глубину до 4см шириной до 2-3 см. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ ЦЕЛИ • ОПРЕДЕЛИТЬ ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ И В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ • ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СИНДРОМОВ –Топографическая перкуссия определяет анатомические границы органов и их подвижность ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ положение врача должно быть удобным для обследования • положение больного должно быть удобным для обследования и соответствовать тяжести состояния • Руки врача должны быть теплыми сухими с коротким маникюром • Пальцем плессиметром служит 3 палец левой руки (для правши) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ • Палец молоточек – концевая фаланга 3 пальца правой руки (для правши) • Палец – плессиметр плотно прижимается к перкутируемому участку (коже) • Палец –молоточек перпендикулярен по отношению к пальцу – плессиметру • Палец –молоточек при перкуссии согнут и наносит удар по плессиметру под углом 90 гр. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ • палец плессиметр не соприкасается с соседними пальцами • палец плессиметр располагают параллельно границе ожидаемой тупости • границу органа отмечают по наружному краю плессиметра, обращенному к более ясному звуку ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ • При перкуссии руки располагаются параллельно друг другу • Движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе • Перкуторный удар - двойной короткий отрывистый • Сила перкуторного удара зависит от целей перкуссии ТЕХНИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ • ПЕРКУССИЮ ПРОВОДЯТ НАД СИММЕТРИЧНЫМИ УЧАСТКАМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, в определенной последовательности • ПЕРКУССИЯ ГРОМКАЯ, УДАР СРЕДНЕЙ СИЛЫ • СИЛА НАНЕСЕНИЯ УДАРА ЗАВИСИТ ОТ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТА (ТОЛЩИНА ПОДКОЖНО ЖИРОВОГО СЛОЯ, СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ МУСКУЛАТУРЫ) • Сила удара должна быть одинаковой Виды звука - Ясный легочный звук - Тупой бедренный - Тимпанический - Притуплено – тимпанический (укороченный) - Коробочный - громкий - низкий - продолжительный - нетимпанический. Характеристика легочного перкуторного звука Ясный легочный звук • НАД ЗДОРОВЫМИ ЛЕГКИМИ • ПРИ СУЖЕНИИ ПРОСВЕТА БРОНХОВ (БРОНХИТ) Характеристика тупого перкуторного звука: • Тихий. • Короткий. • Высокий. ( в норме над паренхиматозными, безвоздушными, мягкими органами (печень, сердце) и мышцами) Тупой перкуторный звук при патологии: • Потеря воздушности легочной ткани (УПЛОТНЕНИЕ легочной ткани) - Деструктивный процесс в легком - Абсцесс легкого - туберкулез • Инфильтрация легочной ткани - 2 кл.стадия (стадия опеченения) пневмонии - инфаркт легкого • Разрастание опухоли в легком – Альвеолярный рак – Метастазы Тупой перкуторный звук при патологии: Разрастание соединительной (фиброзной) ткани пневмосклероз • выраженный ателектаз (отсутствие расширения) (обтурационный) • Коллапс легкого (спадение) • Скопление жидкости в плевральной полости ( ГИДРОТОРАКС) Тимпанический (греч. Tympanon – барабан) • громкий • низкий • продолжительный с музыкальным оттенком • при перкуссии гладкостенных полостей и полых органов, содержащих воздух (желудок, кишечник) Тимпанический перкуторный звук при патологии: •полость, содержащая воздух, СООБЩАЮЩАЯСЯ С БРОНХОМ - Туберкулезная каверна - Эмфизематозные буллы - Опрожнившийся абсцесс - Крупные бронхоэктазы • ГАЗ в плевральной полости - Пневмоторакс ГАЗ в мягких тканях - Газовая гангрена Притупленно-тимпанический или укороченный перкуторный звук • является промежуточным, образуется вследствие уменьшения воздуха в перкутируемом органе или на границе воздухосодержащих и паренхиматозных органов (левое легкое и сердце, правое легкое и печень). Притупленно – тимпанический звук • Уменьшение воздушности легочной ткани – Компрессионный ателектаз – Начальная и конечная стадия пневмонии (1 и 3 клинические, 1 и 4 пат. анатомические) – Очаговое уплотнение легочной ткани – Плевральные шварты – Опухоль плевры (мезателиома) Коробочный перкуторный звук –эмфизема легких Физическая характеристика звука показатель Ясный легочный Тупой бедренный Тимпанический Высота низкий высокий низкий Сила громкий тихий громкий Продолжи тельность продолжительн ый короткий продолжительный Оттенок нетимпаническ ий - Тимпанический Топографическая перкуссия легких • Верхние границы легких спереди и сзади • Поля Кренига • Нижние границы легких • Экскурсия (подвижность) нижнего края легких Топографическая перкуссия легких Правила • Перкуссия проводится точно по топографическим линиям • Перкуссия тихая (на 3-4 см) • Направление перкуссии – от легочного звука к тупому Причины изменения границ легких эмфизема легких астматический статус Увеличение верхних и нижних Причины изменения границ легких • Уменьшение верхней границы легкого • - обтурационный ателектаз • - пневмосклероз верхушки легкого Причины изменения границ легких • увеличение верхней границы– - компрессионный ателектаз Причины изменения границ легких Уменьшение нижних границ легкого (границы приподняты) - наличие жидкости или воздуха в плевральной полости - Высокое стояние диафрагмы Причины изменения границ легких • нижние границы легкого опущены • Высокое стояние диафрагмы • Эмфизема легких Выслушивание голоса • Голосовое дрожание (fremitus vocalis) • Бронхофония – физиологическая – патологическая – лучшая проводимость звуковых волн – явления резонанса или созвучия – Варианты: пекторилоквия (pectoriloqvia) и эгофония (aegophonia) Голосовое дрожание • Усиление - уплотнение легочной ткани * пневмония * туберкулез легких * инфаркт легкого * компрессионный ателектаз * пневмосклероз * полость в легком, сообщающаяся с бронхом (абсцесс, каверна) Аускультация • Метод выслушивания звуковых явлений, возникающих в организме самопроизвольно* • Исторически метод связан с Ренэ Лаэннеком (Rene Laennec), 1819 • Бронхофония Аускультация • Аускультация легких — это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию. Основные правила аускультации легких • 1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. • 2. По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного), обнажен до пояса. • 3. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке. • 4. В каждой точке аускультации выслушивают 2 - 3 дыхательных цикла. Точки аускультации Точки аускультации Точки аускультации Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания. • Мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслушивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно. Ослабленное везикулярное дыхание • В норме может выслушиваться у гиперстеников • При патологии: 1. гидроторакс , 2. пневмоторакс, 3. фиброторакс, 4. обтурационный ателектаз. Ослабленное везикулярное дыхание А- Гидроторакс Б- Пневмоторакс Ослабленное везикулярное дыхание В- Фиброторакс Г- Обтурационный ателектаз Механизм возникновения жесткого дыхания. • Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения бронхов (отек слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Вдох равен выдоху. Причины саккадированного (прерывистого) дыхания • является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой участок и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2 - 3 этапа. Запомните: • Наиболее частой причиной неравномерного (очагового) сужения бронхиол и саккадированного дыхания является поражение дыхательных путей туберкулезной этиологии. • Иногда саккадированное дыхание может выслушиваться также при патологии дыхательных мышц вследствие их неравномерного сокращения. Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания • Грубый и громкий дыхательный шум ларинготрахеального дыхания, похожий на звук «Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плотных тканей. • Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи выслушивается 1/3 вдоха , и на протяжении всего выдоха Места выслушивания бронхиального (красным) и везикулярного дыхания ( синим цветом) в норме. Графическое изображение дыхания 1 - везикулярное; 2 - жѐсткое; 3 - бронхиальное; Разновидности бронхиального дыхания • Амфорическое • Металическое • Стенотическое. Патологическое бронхиальное дыхание. • выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки при наличии: 1. полости в легком, соединенной с бронхом. 2. при долевом воспалительном уплотнении легкого. 3. при компрессионном ателектазе. Бронхиальное дыхание при абсцессе легкого Побочные дыхательные шумы • Хрипы • Крепитация • Шум трения плевры Хрипы • выслушиваются на вдохе и выдохе. • образуются в трахее, бронхах, легочных полостях. • сухие (басовые, жужжащие или дискантовые, свистящие) • влажные 1. (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). 2. звучные и незвучные влажные хрипы. Механизм возникновения сухих басовых хрипов. • Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты Механизм возникновения сухих дискантовых хрипов • Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой и/или бронхоспазма. Запомните: • Появление или усиление сухих дискантовых хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей. Механизм возникновения влажных хрипов • Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). • В зависимости от калибра бронха выделяют мелко, средне, крупнопузырчатые хрипы • При наличии уплотнения легочной ткани- хрипы звучные. Механизм возникновения крепитации • Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол, сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. • Такие условия возникают у больных с начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого. Запомните: • Главными особенностями крепитации (в отличие от влажных хрипов) являются: • возникновение крепитации только на высоте глубокого вдоха; • значительное постоянство звуков: крепитация не изменяется после откашливания. Механизм возникновения шума трения плевры. • Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Шум трения плевры • Усиливается при надавливании стетоскопом. • Выслушивается при имитации дыхательных движений. • Не изменяется при покашливании. Бронхофония • Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». • При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Бронхофония • В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. • В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз ), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивы. • В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки. Бронхофония • Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. • Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких. Дыхательные шумы в норме 1. По характеру А.Бронхиальное дыхание Б.Везикулярное дыхание В.Неопределенное 2. По силе А.Нормальное Б.Усиленное (пуэрильное) В.Ослабленное Патологические дыхательные шумы 1. Патологическое бронхиальное дыхание Варианты: амфорическое дыхание дыхание с металлическим оттенком 2. Ослабление везикулярного дыхания (! На ограниченных участках) 3. Усиленное везикулярное дыхание (разлитое; на ограниченных участках) 4. Удлинение выдоха 5 Саккадированное (толчкообразное ) дыхание 6. Неопределенное дыхание - Графическое изображение различных типов дыхания Везикулярное (В) Ослабленное В Усиленное В Бронхиальное (Б) Ослабленное Б Усиленное Б Саккадированное (прерывыстое) Побочные дыхательные шумы: хрипы (ronchi ) • Возникают при передвижение в воздухоносных путях жидких и полужидких масс • Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании • Делятся на сухие и влажные • Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов или ее припухании • Сухие хрипы: свистящие(дискантовые) (sibilantes) и жужжащие(басовые) (sonori) • Сухие хрипы слышатся одинаково хорошо при вдохе и выдохе Влажные хрипы • Влажные хрипы: крупные, средние и мелкопузырчатые хрипы; звонкие (консонирующие) и незвонкие (неконсонирующие) • Слышатся при вдохе и выдохе, однако при вдохе лучше • Влажные хрипы, особенно мелкопузырчатые и звонкие, имеют более серьезное значение Побочные дыхательные шумы: крепитация и шум трения плевры • Крепитация слышна при вдыхании • Отличительные признаки шума трения плевры: – слышен во время вдоха и выдоха – не изменяется при откашливании – усиливается при надавливании стетоскопом Внешние источники ошибок при аускультации легких • Трение волос, покрывающих кожу (намочить волосы) • Мышечные шумы (задержка дыхания) Матвей Яковлевич Мудров «Слово о способе учить и учиться медицине практической, Москва, 1820 «Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть не все из вас постигнут. Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного» «Каждый больной, по различию сложения своего, требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же» |