Запрос на получение разрешения. Сведения о транспортном средстве
 Скачать 15.34 Kb.
|
|
Лицевая сторона ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ В Госавтоинспекцию ___________________________________________________________________________ наименование подразделения Госавтоинспекции Сведения о транспортном средстве: ___________________________________________________________________________ марка, модель, тип транспортного средства ___________________________________________________________________________ идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер Сведения о собственнике транспортного средства: ___________________________________________________________________________ наименование организации ___________________________________________________________________________ или фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис ___________________________________________________________________________ Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике): ___________________________________________________________________________ наименование организации ___________________________________________________________________________ или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________________ адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, ___________________________________________________________________________ дом, корпус, строение, квартира, офис Сведения о заявителе: ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира ___________________________________________________________________________ вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя, ___________________________________________________________________________ кем выдан, дата выдачи, срок действия Прошу рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов на указанное транспортное средство, удовлетворяющее техническим требованиям ДОПОГ как EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU (зачеркнуть ненужное) с правом перевозки грузов: ________________________________________________ (указываются классы опасных грузов ___________________________________________________________________________ в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ и номера ООН веществ или изделий в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ) "__" _____________ 20__ г. ________________________________________________ подпись фамилия, инициалы заявителя оборотная сторона Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты. "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ дата и время принятия документов подпись фамилия, инициалы должностного лица В приеме запроса и документов отказано в связи с __________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ дата и время возврата документов подпись фамилия, инициалы должностного заявителю лица Запрос и документы получены. _______________________________________ подпись фамилия, инициалы заявителя Проверки по автоматизированным учетам "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ дата и время проверки подпись фамилия, инициалы должностного лица Результат осмотра транспортного средства: - идентификационные данные: соответствует/не соответствует (зачеркнуть ненужное) - изменения маркировки: выявлено/не выявлено (зачеркнуть ненужное) - конструкция транспортного средства ДОПОГ и законодательству в области безопасности дорожного движения: соответствует/не соответствует (зачеркнуть ненужное) "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ дата и время осмотра транспортного подпись фамилия, инициалы должностного средства лица Решение по запросу: (отметить знаком "V" принятое решение)
"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ дата и время принятия решения подпись фамилия, инициалы должностного лица Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов получил(а). Серия, номер свидетельства (при выдаче): ____ N ___________ "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ подпись фамилия, инициалы заявителя  ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допускетранспортных средств к перевозке опасных грузов в связи с _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________ дата и время принятия решения подпись, фамилия, инициалы должностного об отказе печать лица Об отказе в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а). "__" ______ 20__ г. _______________________________________ подпись фамилия, инициалы заявителя |