Метод реком практ №10-12 ХОЗЛ (2). Тема 1012 Хроническая обструктивная болезнь легких Учебные цели

Название	Тема 1012 Хроническая обструктивная болезнь легких Учебные цели
Дата	02.05.2022
Размер	105 Kb.
Формат файла
Имя файла	Метод реком практ №10-12 ХОЗЛ (2).doc
Тип	Документы #507333

Тема №10-12: «Хроническая обструктивная болезнь легких»
Учебные цели: овладеть навыками диагностики, назначения лечения и проведения профилактики при хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

анатомо-физиологические особенности органов и систем;
методику обследования больного;
возрастные особенности пациентов;
интерпретацию результатов дополнительных методов исследования;
методику обоснования диагноза в соответствии с классификацией ХОЗЛ;
фармакологию в пульмонологии;
принципы профилактики ХОЗЛ.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть навыками:

собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
формулировки предварительного диагноза;
обоснованно назначить план дополнительного обследования;
оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
назначить лечение и оказать неотложную помощь;
провести экспертизу трудоспособности;
назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:

Определение хронической обструктивной болезни легких.
Этиология и патогенез хронической обструктивной болезни легких.
Клиника хронической обструктивной болезни легких.
Методы диагностики хронической обструктивной болезни легких.
Клиническая классификация хронической обструктивной болезни легких.
Лечение хронической обструктивной болезни легких.
Оказание неотложной помощи.
Профилактика.

Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия: 6 академических часов

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал: тестовые задания, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, ситуационные задачи, деловые игры;

6.2. ТСО наборы рентгенограмм, негатоскоп, наборы анализов мокроты, результатов спирометрии, компьютеры.
7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля:

1. К факторам риска ХОБЛ относят:

A. Аномалии строения грудной клетки.

B. Снижение выработки IgM.

C. Злоупотребление алкоголем.

D. Активное и пассивное курение.

E. Первичную легочную гипертензию.
2. Микроорганизмы, наиболее часто вызывающие обострения ХОЗЛ:

A. Enterococcus spp.

B. Hemophilus influenzae.

C. Legionella pneumoniae.

D. Staphylococcus aureus.

E. Klebsiellapneumoniae.
3. Укажите клинические признаки ХОЗЛ:

A. Усиление голосового дрожания.

B. Усиление бронхофонии.

C. При сравнительной перкуссии выявляется тимпанит.

D. Появление крепитации в период обострения заболевания.

E. Появление сухих хрипов в период обострения заболевания.
4. Укажите клинические признаки обострения ХОЗЛ:

A. Появление сухого приступообразного кашля с мучительной одышкой.

B. Появление одышки в покое.

C. Появление болей в грудной клетке, усиливающихся при кашле.

D. Усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты.

E. Развитие приступа удушья.
5. Укажите клинические признаки эмфиземы легких:

A. Уменьшение экскурсии нижнего края легких при дыхании.

B. Притупление перкуторного звука.

C. Амфорическое дыхание.

D. Усиление бронхофонии.

E. Усиление голосового дрожания.
6. Клиническим признаком хронической дыхательной недостаточности является:

A. Холодный акроцианоз.

B. Соотношение ЧД к пульсу 1:4.

C. Диффузный «теплый» цианоз.

D. Снижение аппетита.

E. Повышенная потливость.
7. Какие изменения показателей ФВД характерны для ХОБЛ:

A. Уменьшение остаточного объема.

B. Уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁).

C. Увеличение индекса Тиффно.

D. Увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

E. Увеличение отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ.
8. Результат бронходилатационного теста, характерный для больных ХОБЛ:

A. Увеличение ЖЕЛ после приема бронхолитика на 15 %.

B. Увеличение ОФВ₁ после приема бронхолитика более 15 %.

C. Увеличение ОФВ₁ после приема бронхолитика менее 15 %.

D. Увеличение пиковой скорости выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика на 20 %.

E. Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ 90 %.
9. В клиническом анализе крови больных с хроническими бронхитами в период обострения часто наблюдаются:

A. Эозинофилия.

B. Моноцитоз.

C. Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

D. Лимфопения.

E. Тробоцитопения.
10. При исследовании мокроты больных хроническим бронхитом в период обострения часто выявляют:

A. Большое количество клеток с признаками атипии.

B. Большое количество нейтрофильных лейкоцитов.

C. Большое количество эозинофилов.

D. Большое количество эластических волокон.

E. Большое количество эритроцитов.
11. Изменения крови, характерные для больных ХОБЛ тяжелого течения при развитии хронической гипоксии:

A. Высокий уровень гемоглобина.

B. Низкая СОЭ.

C. Повышение гематокрита.

D. Увеличение количества эритроцитов.

E. Все вышеперечисленное.
12. Механизм действия ипратропия бромида:

A. Бронходилатация за счет блокады М-холинорецепторов.

B. Бронходилатация за счет активации β₂-адренорецепторов.

C. Муколитическое действие.

D. Антигистаминный эффект.

E. Бронходилатация за счет подавления активности фосфодиэстеразы.
13. Препаратом выбора для длительной терапии ХОБЛ является:

A. Фенотерол.

B. Тербуталин.

C. Тиотропия бромид.

D. Аминофиллин (эуфиллин).

E. Сальбутамол.
14. Показанием к назначению глюкокортикоидов при ХОБЛ является:

A. Наличие интоксикационного синдрома.

B. Появление признаков гиперкапнии.

C. Наличие признаков легочной гипертензии.

D. Тяжелое течение заболевания с частыми обострениями.

E. Появление кровохарканья.

15. Пролонгированными формами β₂-адреномиметиков являются:

A. Фенотерол.

B. Ипратропия бромид.

C. Аминофиллин (эуфиллин).

D. Салметерол.

E. Тиотропия бромид.

Эталоны ответов:

Разбор с преподавателем основных вопросов, необходимых для освоения темы занятия:

Определение хронической обструктивной болезни легких.
Этиология и патогенез хронической обструктивной болезни легких.
Клиника хронической обструктивной болезни легких.
Методы диагностики хронической обструктивной болезни легких.
Клиническая классификация хронической обструктивной болезни легких.
Лечение хронической обструктивной болезни легких.
Оказание неотложной помощи.
Профилактика.

Демонстрация преподавателем методики обследования пациента.

Алгоритм курации больного: расспрос (паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания и жизни) → объективное обследование: общий осмотр → физикальное обследование систем организма методами осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации → обоснование предварительного диагноза → составление плана дополнительных исследований → анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и др. → дифференциальная диагностика → обоснование клинического диагноза → составление плана лечения и профилактики.

Курация больного ХОЗЛ студентами под контролем преподавателя

(курация больных, анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, оформление медицинской документации).

Контроль конечного уровня усвоения темы.

Контроль и коррекция уровня профессиональных навыков.
Оценка результатов клинической работы.
Оформление краткой учебной истории болезни.
Решение типовых ситуационных задач.

Клиническая задача № 1.

Больной С., 56 лет, обратился к врачу с жалобами на затрудненное дыхание, больше на выдохе, кашель с трудноотделяемой, вязкой желто-зеленой мокротой, одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке, повышение температуры до 37,8 °С.

Больной курит 40 лет по 1 пачке сигарет в день. Последние 15 лет его беспокоит кашель, больше по утрам, преимущественно в холодное время года. Около двух лет назад появилась одышка при физической нагрузке, усилился кашель. К врачу ранее не обращался, не обследовался. При ухудшении состояния и повышении температуры принимал аспирин, анальгин, травяные сборы. Настоящее ухудшение в течение последних 5 дней, связывает с переохлаждением. В связи с появлением затрудненного дыхания и с усилением одышки, повышением температуры обратился к врачу.

Профессиональный анамнез: работает шофером.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез: мать, 76 лет, страдает гипертонической болезнью, отец, 78 лет - ИБС.

При осмотре - состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы чистые, влажные. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки расширены. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 22 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии определяется коробочный звук, нижняя граница легких опущена на I ребро, подвижность нижнего легочного края снижена. При аускультации легких - дыхание с удлиненным выдохом, в фазу выдоха выслушиваются жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 88 уд/мин, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Пульс - 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/85 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края реберной дуги. Со стороны органов пищеварения и мочевыделения патологии не выявлено.

Общий анализ крови: Нb - 155 г/л, эритроциты - 4,9х10¹²/л, лейкоциты - 10,7х10⁹/л, эозинофилы -4%, палочкоядерные -7%, сегментоядерные - 57 %, лимфоциты - 30 %, моноциты - 2 %. СОЭ - 17 мм/ч.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, эозинофилы до 4 в поле зрения, лейкоциты 50-60 в поле зрения, эритроцитов нет.

Рентгенография органов грудной полости: грудная клетка расширена, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет.

ФВД: проведена проба с 400 мкг сальбутамола (вентолина)

Показатели	До ингаляции, %	После ингаляции, %
ФЖЕЛ	79	87
ОФВ 1	56	65
ОФВ 1/ФЖЕЛ	69	70
МОС75	68	70
МОС50	59	65
МОС25	51	60

1. Перечислите клинические и лабораторные синдромы, выявленные у больного.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче №1

1. Признаки бронхообструктивного синдрома: дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы. Признаки эмфиземы: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание, увеличение остаточного объема воздуха, снижение ЖЕЛ, низкое стояние диафрагмы, обеднение легочного рисунка на рентгенограмме. Признаки дыхательной недостаточности: одышка, диффузный «теплый» цианоз, эритроцитоз, повышение гематокрита. Воспалительно-интоксикационный синдром.

2. ХОЗЛ клиническая группа «В», стадия обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Осложнения: дыхательная недостаточность ІІ степени.

3. Бронхоскопия позволяет на основании внешнего вида слизистой оболочки трахеобронхиального дерева выявить наличие, степень и распространенность воспалительного процесса по длине бронхиального дерева в пределах разрешающей способности бронхоскопа; обоснованно решить вопрос об этиологии воспаления, получить материал для бактериологического исследования непосредственно из очага поражения.

4. Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХОЗЛ считается устранение воздействия вредных факторов (запрещение курения, рациональное трудоустройство). Назначение полноценного питания с достаточным содержанием белка и витаминов. Проведение противовоспалительной терапии, предусматриваюшей воздействие на инфекционный фактор и собственно на воспалительный процесс. Антибактериальная терапия направлена на подавление наиболее частых бактериальных агентов Str. pneumoniae1 Н. lnfluenzae1Moraxella catarrhalis [защищенные аминопенициллины (амоксициллина клавулонат), цефтриаксон, цефуроксим, спирамицин], длительность антибактериальной терапии не более 7- 10 дней. Применение средств, улучшающих воздухопроводимость дыхательных путей (бронхолитиков): ипратропиум бромид, β₂- адреномиметики, пролонгированные формы теофиллинов. Применение средств, улучшающих бронхиальный дренаж: отхаркивающие и муколитические препараты (щелочное питье, отвары трав, бромгексин, ацетилцистеин), а также проведение постурального дренажа и санационной бронхаскопии. Использование физических методов лечения: ультрафиолетовое облучение грудной клетки, терапия ультравысокими частотами (УВЧ), электрофорез с йодидом калия, массаж мышц грудной клетки. Лечебная физкультура (дыхательная гимнастика). Санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, сухая степная полоса). Стимуляция противоинфекционной защиты пациента: вакцинация против гриппа (ваксигрип снижает частоту обострений ХОЗЛ), применение бронховаксона и рибомунила.
Клиническая задача № 2.

Больной Н., 40 лет, обратился к врачу с жалобами на ухудшение состояния в течение 6 дней после переохлаждения, когда появился сильный приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты желтоватого цвета, одышка при умеренной физической нагрузке, появилось затрудненное дыхание на холоде, повышение температуры тела до 37,2 °С, разбитость.

Больной курит в течение 12 лет по 1 пачке сигарет в день. Кашель беспокоит около 3 лет, ухудшение состояния ежегодно в течение последних 4-5 лет, обычно в холодное время года.

Профессиональный анамнез: работает в литейном цехе

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез не отягощен: родители и брат здоровы.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 °С. Кожные покровы нормальной окраски, сухие, чистые. Телосложение нормостеническое. Частота дыханий 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии - звук с коробочным оттенком, нижняя граница легких опущена на I ребро, подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ±2 см, по среднеключичной и лопаточной линиям ± 1 см. При аускультации легких: дыхание везикулярное ослабленное, с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие хрипы, на форсированном выдохе. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС - 96 уд/мин. Пульс - 96 уд/мин. АД 135/75 мм рт.ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги, при пальпации печень безболезненная. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb - 160 г/л, эритроциты - 4,8х10¹²/л, лейкоциты - 9,8х10⁹/л, эозинофилы - 5 %, палочкоядерные - 5 %, сег-ментоядерные - 73 %, лимфоциты - 11 %, моноциты - 5%. СОЭ - 22 мм/ч.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, консистенция вязкая, лейкоциты до 60 в поле зрения. Эритроцитов, эозинофилов, атипичных клеток нет.

Посев мокроты: рост Str. Viridans 5х10⁷КОЕ/мл, чувствительного к левофлоксацину, гентамицину, цефазолину, ципрофлоксацину; устойчивых к эритромицину, оксациллину.

Рентгенография органов грудной полости: грудная клетка расширена в передне-заднем размере, инфильтративных и очаговых теней нет, повышение прозрачности легочной ткани.

ЭКГ: синусовая тахикардия - 105 уд/мин, высокий зубец P в отведениях II, III, aVF; выраженное отклонение оси QRS вправо, S-тип.

ФВД: проведена проба с 400 мкг сальбутамола (вентолина).

Показания	До ингаляции, %	После ингаляции, %
ФЖЕЛ	75	80
ОФВ 1	65	72
ОФВ 1/ФЖЕЛ	67	69
МОС75	76	84
МОС50	65	71
МОС25	54	62

Анализ истории болезни.
Интерпретация результатов дополнительных методов исследования.
Дифференциальная диагностика.
Работа с литературой

9. Литература:

Основная:

Внутренние болезни /под ред. В.И. Маколкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учеб. пособие под ред. Г. Е. Ройтберга, А. В. Струтынского. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ., 2013. - 800 с.
Внутренние болезни: в 2-х т.: учебник. / Н. А. Мухин, А. И. Мартынов; под ред. В. С. Моисеева. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 896 с.

Дополнительная:

Пульмонология: клинические рекомендации под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 336 с.
Пульмонология: национальное руководство под ред. А. Г. Чучалина. - кр. изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 800 с.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) /пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2015. — 148 с., ил.
Баур К., Прейссер А. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких / К. Баур, А. Прейссер; пер. с нем. под ред. И. В. Лещенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с.
Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика: моногр.: под ред. Г. Б. Федосеева. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 344 с.

10. Автор методической разработки: ассистент Чуменко О.Г.